各省直長期護理保險參保單位、定點機構(gòu)：
??? 為規(guī)范省直長期護理保險待遇，確保待遇落實到位，根據(jù)省醫(yī)保局等5部門《關(guān)于建立省直職工長期護理保險制度的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕47號）等文件精神，現(xiàn)就省直長期護理保險待遇有關(guān)規(guī)定通知如下：
??? 一、享受待遇的形式
??? 根據(jù)失能參保人員護理需求,分別確定不同的護理服務(wù)形式:
??? 醫(yī)療專護，指定點機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療專護區(qū)，為入住本機構(gòu)的參保人員提供醫(yī)療護理服務(wù)。醫(yī)療專護的服務(wù)內(nèi)容，參照執(zhí)行職工醫(yī)保的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
??? 醫(yī)養(yǎng)院護，指定點機構(gòu)開設(shè)醫(yī)養(yǎng)院護區(qū)，為入住本機構(gòu)的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)。
??? 居家護理，指定點機構(gòu)定期指派醫(yī)療或照護人員，為符合家護準(zhǔn)入條件的參保人員定期提供上門照護或社區(qū)日間集中照護等基本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護理服務(wù)。
??? 二、享受待遇的條件
??? （一）申請醫(yī)療專護待遇的,《日常生活能力評定量表》（附件1，以下簡稱《評定量表》）評定分?jǐn)?shù)≤50分，需要長期住院治療，且應(yīng)符合以下條件之一:
??? 1.患終末期惡性腫瘤的（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；
??? 2.因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對創(chuàng)面進(jìn)行處理的；
??? 3.因神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外傷等原因?qū)е禄杳浴⑷戆c瘓或截癱，且雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0級，生活完全不能自理需要住院醫(yī)療護理的；
??? 4、經(jīng)評估審核，確需納入的。
?? （二）申請醫(yī)養(yǎng)院護及居家護理的，《評定量表》評定分?jǐn)?shù)≤55分，且應(yīng)符合以下條件之一:
??? 1.達(dá)到專護申請標(biāo)準(zhǔn)的；
??? 2.需長期保留鼻飼管、尿管的；
??? 3.患骨折長期不愈合，合并其他慢性疾病的；
??? 4.患有嚴(yán)重不可逆性疾病導(dǎo)致失能或半失能，需要長期護理的；
??? 5.經(jīng)評估審核，確需納入的。
??? 三、待遇申辦流程
??? （一）參保人員需辦理醫(yī)療專護、醫(yī)養(yǎng)院護、居家護理的，攜帶住院病歷復(fù)印件或者有效診斷證明、社會保障卡或身份證，向定點機構(gòu)提出申請，并填寫《省直職工長期護理保險申請表》（附件2）。
??? （二）定點機構(gòu)接到申請后，在5個工作日內(nèi)按規(guī)定安排醫(yī)師和護士對申請人的病情和自理情況進(jìn)行現(xiàn)場審核，并按照《日常生活能力評定量表》評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評估。符合條件的，通過長期護理保險信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報。
??? （三）經(jīng)辦機構(gòu)自收到定點機構(gòu)網(wǎng)上申請后,于15個工作日內(nèi)組織醫(yī)療專家安排現(xiàn)場審核，提出審核意見。審核通過日期即為核準(zhǔn)建床的起始日期，有效期為1年。
??? （四）定點機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照申辦條件和申辦流程，規(guī)范管理。對于評分高于55分或者病情不穩(wěn)定急需診治的，定點機構(gòu)不得申報。定點機構(gòu)應(yīng)及時評定結(jié)論及時反饋失能參保人員或家屬。對不符合護理保險辦理條件的，定點機構(gòu)應(yīng)向失能參保人員或家屬做好解釋工作。
??? （五）定點機構(gòu)或失能參保人員對審核意見有異議的,可在出具審核意見之日起10個工作日內(nèi)書面提出申請,由省醫(yī)保中心予以解釋或復(fù)核,逾期不再受理。
??? （六）對失能參保人員評估，由省醫(yī)保中心或委托的相關(guān)機構(gòu)和人員組織實施。評估費用按每人次不超過300元標(biāo)準(zhǔn)安排，從長期護理保險資金中列支。
??? 四、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
??? （一）參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和相關(guān)的醫(yī)療護理費用，由長期護理保險資金支付90%，個人負(fù)擔(dān)10%。個人負(fù)擔(dān)部分可使用職工醫(yī)保個人賬戶余額支付。不符合長期護理保險規(guī)定的服務(wù)費用由參保人員承擔(dān)。
??? （二）醫(yī)療專護、醫(yī)養(yǎng)院護實行“定額包干”的結(jié)算辦法。醫(yī)療專護每床日總費用包干標(biāo)準(zhǔn)為：一級綜合醫(yī)療機構(gòu)、護理院、?？漆t(yī)院220元，二級及以上綜合醫(yī)療機構(gòu)260元。醫(yī)養(yǎng)院護每床日總費用包干標(biāo)準(zhǔn)為70元。
??? （三）居家護理實行按項目付費和按小時付費相結(jié)合的結(jié)算辦法，日均支付限額為60元。按小時付費的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為60元/小時，一天最高支付時長為4小時。
??? （四）定額包干及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由省醫(yī)保中心根據(jù)基金運行等情況統(tǒng)籌確定，并簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
??? 五、其他規(guī)定
??? （一）醫(yī)療專護的支付范圍為省直基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及《省直職工長期護理保險服務(wù)項目表》（附件3）；醫(yī)養(yǎng)院護、居家護理的支付范圍為《省直職工長期護理保險服務(wù)項目表》。
??? （二）居家護理按項目付費的項目內(nèi)容及支付標(biāo)準(zhǔn)，由省醫(yī)保中心與定點機構(gòu)協(xié)商談判確定；超出支付范圍、服務(wù)時間、每小時結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)或支付限額的費用護理保險資金不予支付。
??? （三）醫(yī)療專護、醫(yī)養(yǎng)院護的定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，由定點機構(gòu)統(tǒng)籌使用，不得分解到個人。
??? （四）參保人員在享受醫(yī)療專護待遇期間，不得同時享受應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院、門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌待遇;享受醫(yī)養(yǎng)院護、居家護理人員待遇期間,可以繼續(xù)按規(guī)定在本人定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌待遇。
??? （五）按照現(xiàn)行國家法律法規(guī)已享受相關(guān)護理待遇，以及應(yīng)由第三方支付的護理費用，長期護理保險資金不再支付。
山東省醫(yī)療保障局
2021年12月10日