各縣（自治縣、市、區(qū)）醫(yī)保局，百里杜鵑管理區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局，金海湖新區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局，各科室、直屬單位，市直各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 畢節(jié)市DIP病種目錄專班在國家預(yù)分組的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照國家技術(shù)規(guī)范，依托第三方專業(yè)公司和市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家團(tuán)隊(duì)，通過采集全市近三年醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案數(shù)據(jù)，按照全國統(tǒng)一的分組規(guī)則進(jìn)行清洗標(biāo)化和分組測算，經(jīng)充分征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，組織專家進(jìn)行多輪評審，編制完成了《畢節(jié)市DIP病種目錄庫（2021版）》，現(xiàn)予印發(fā)執(zhí)行?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
??? 一、各級醫(yī)保部門、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確精干人員負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作，全面落實(shí)試點(diǎn)任務(wù)。要加強(qiáng)對DIP相關(guān)理論、國家技術(shù)規(guī)范、市配套政策和病種目錄庫學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，確保相關(guān)人員、專家充分理解、熟悉掌握，并實(shí)際運(yùn)用到試點(diǎn)工作中。
??? 二、各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理，結(jié)合市配套政策盡快完善以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績效管理體系。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要協(xié)調(diào)病案、信息、財(cái)務(wù)等部門，做好有關(guān)數(shù)據(jù)來源的質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結(jié)算清單各指標(biāo)項(xiàng)真實(shí)、準(zhǔn)確、可追溯，并配合做好相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作。
??? 三、DIP病種目錄庫在執(zhí)行中不斷優(yōu)化完善，實(shí)行一年一調(diào)整。執(zhí)行中遇有關(guān)問題請及時(shí)報(bào)告，由市醫(yī)療保障中心及時(shí)對相關(guān)問題進(jìn)行明確，對有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修訂完善或行文補(bǔ)充。
附件：畢節(jié)市DIP病種目錄庫（2021版）
畢節(jié)市藥品醫(yī)用耗材采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
（畢節(jié)市醫(yī)療保障局代章）
?2021年11月17日
畢節(jié)市DIP病種目錄庫編制組
2021年11月
病種目錄庫編制說明
大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)綜合應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，是建立管用高效的支付機(jī)制的重要路徑。一般均衡理論在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，為醫(yī)療衛(wèi)生非競爭市場環(huán)境下基于病種組合（Case Mix）隨機(jī)均值的資源配置模式提供了理論基礎(chǔ)。我國的制度優(yōu)勢和大數(shù)據(jù)發(fā)展，使得醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)充分集聚，為病種組合的“隨機(jī)”“均值”奠定了基礎(chǔ)條件。
按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），是指利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，并根據(jù)醫(yī)療資源消耗程度賦予權(quán)值，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)與臨床行為規(guī)范，即病種（組）分值。在年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金區(qū)域總額預(yù)算控制的前提下，以病種分組共性特征為基礎(chǔ)，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度與違規(guī)行為監(jiān)管校正，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算結(jié)算點(diǎn)值。醫(yī)保部門基于病種分值和結(jié)算點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化支付，在此基礎(chǔ)上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定對納入付費(fèi)的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行清算和決算，不再按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。該付費(fèi)方式利用真實(shí)、全量數(shù)據(jù)客觀還原病種的疾病特征及醫(yī)療行為，通過對疾病共性特征及個(gè)性變化規(guī)律的發(fā)現(xiàn)，建立醫(yī)療服務(wù)的“度量衡”體系，比較客觀擬合醫(yī)療服務(wù)成本，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，為醫(yī)保支付方式改革提供了重要技術(shù)支撐。
病種目錄是建立醫(yī)療服務(wù)“度量衡”體系，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為量化、比較、評估和支付的基礎(chǔ)，其編制工作尤為重要。2020年11月全國DIP付費(fèi)改革工作啟動(dòng)，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)）。首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院采集我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017至2019年病案數(shù)據(jù)病案數(shù)據(jù)，按照國家技術(shù)規(guī)范對我市病案數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗標(biāo)化完成了預(yù)分組。在國家預(yù)分組的基礎(chǔ)上，市試點(diǎn)辦DIP病種目錄專班依托第三方專業(yè)公司和市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家團(tuán)隊(duì)，繼續(xù)深入開展基線調(diào)查，采集全市2018至2020年共1473484條病案數(shù)據(jù)，嚴(yán)格按照全國統(tǒng)一的分組規(guī)則進(jìn)行清洗標(biāo)化和分組測算，通過數(shù)據(jù)融合清洗，剔除缺少疾病診斷的病例、手術(shù)操作記錄異常的少量病例，使用醫(yī)保版疾病診斷編碼前4位和手術(shù)操作編碼進(jìn)行聚類，基于疾病與治療方式的共性特征進(jìn)行聚類組合和分值測算。初步目錄形成后，專班就目錄編制專門征求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，并開展了多輪次的內(nèi)部討論、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商等。由于醫(yī)療服務(wù)行為、病案管理水平等原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)質(zhì)量問題，病種分組和分值權(quán)重難免存在偏差。初步目錄問題主要集中表現(xiàn)為：一是診斷與手術(shù)、治療方式不匹配；二是診斷名稱與診斷編碼不匹配；三是手術(shù)、治療方式與手術(shù)、治療編碼不匹配；四是簡單手術(shù)、治療成本高于復(fù)雜手術(shù)、治療成本；五是相同手術(shù)、治療方式的病例成本差異大；六是許多普通門診能夠治療的小病進(jìn)入目錄庫；七是一些本屬于綜合病種的病例進(jìn)入了核心病種目錄；八是許多本地常見的住院病種未進(jìn)入目錄；等等。為確保目錄更加符合醫(yī)療臨床實(shí)際和擬合醫(yī)療服務(wù)成本，在廣泛收集意見建議的基礎(chǔ)上，專班組織全市包括臨床、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、信息、病案等方面的專家集中進(jìn)行了多輪評審。專家組通過查閱病案、認(rèn)真分析、反復(fù)推敲，經(jīng)過充分討論形成一致意見，對分組規(guī)則作了進(jìn)一步完善，對問題病例作了裁剪、剔除和校正處理，并將核心病種臨界值調(diào)整為30例，經(jīng)補(bǔ)充數(shù)據(jù)、重新測算、再次聚類、反復(fù)調(diào)校，完成了目錄糾偏調(diào)整工作。一是確定我市DIP本地目錄病種4622組，其中核心病種2165組，綜合病種2457組，聚類后形成核心病種2106個(gè)，綜合病種395個(gè)；二是將核心病種中入組病例數(shù)大于2000、病種分值小于100，在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比超過70%的病種中，遴選59個(gè)適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療的病種確定為基層病種；三是根據(jù)我市實(shí)際情況，建立新增組病種133個(gè)；四是在主目錄病種分組共性特征的基礎(chǔ)上，建立了反映疾病嚴(yán)重程度個(gè)性特征的32條輔助目錄。
畢節(jié)市DIP病種目錄庫的編制，凝聚了我市廣大醫(yī)保工作者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家的心血和汗水，市試點(diǎn)辦對大家的辛勤付出和無私奉獻(xiàn)表示衷心感謝。DIP付費(fèi)不是盲目武斷控費(fèi)，而是通過改革促進(jìn)醫(yī)藥醫(yī)保協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏。我市作為全國首批DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市之一，各項(xiàng)工作也是在學(xué)習(xí)中不斷摸索前進(jìn)。由于時(shí)間緊任務(wù)重，加之?dāng)?shù)據(jù)質(zhì)量、經(jīng)驗(yàn)不足等原因，目錄病種分組和分值權(quán)重難以盡善盡美。經(jīng)濟(jì)社會(huì)是向前發(fā)展的，醫(yī)療技術(shù)是不斷進(jìn)步的，臨床實(shí)踐是永遠(yuǎn)鮮活的，還望廣大醫(yī)保工作者和醫(yī)療專家在實(shí)際操作中幫助發(fā)現(xiàn)問題、多提寶貴意見，我們會(huì)針對新情況新問題，集中大家的智慧和力量共同協(xié)商、研究解決辦法，并定期對目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化。
畢節(jié)市DIP病種目錄庫編制組
2021年10月
附件：目錄https://www.bijie.gov.cn/bm/bjsylbzj/dt_5127390/tzgg_5127392/202111/t20211122_71762143.html