各區(qū)縣醫(yī)療保障局，局屬各單位：
??? 現(xiàn)將《黃山市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們。請認(rèn)真貫徹落實。
黃山市醫(yī)療保障局
2021年12月8日
黃山市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理
實施細(xì)則（試行）
第一章? 總則
??? 第一條? 為推動建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險待遇保障機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險門診常見慢性病、特殊慢性病（以下簡稱門診慢特?。┕芾?，切實減輕參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理實施辦法（試行）》等政策規(guī)定，制定本實施細(xì)則。
??? 第二條? 本實施細(xì)則適用于黃山市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診慢特病管理。
??? 第三條? 堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應(yīng)基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行實際，結(jié)合臨床醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，建立健全門診慢特病病種納入、認(rèn)定管理、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)等制度體系，實現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)化管理。
??? 第四條? 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立健全門診慢特病管理制度，加強(qiáng)全市門診慢特病管理和監(jiān)督。各區(qū)縣醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門診慢特病管理工作，落實全市門診慢特病管理政策。
??? 第五條? 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作。市直及各區(qū)縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病種認(rèn)定、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算和協(xié)議管理等工作。
第二章? 病種范圍管理
??? 第六條? 按照《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》）和國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化要求，統(tǒng)一病種名稱及內(nèi)涵，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的《病種目錄》，共計63種門診慢特病病種，結(jié)合我市實際，將病種分為常見慢性病和特殊慢性病，具體為：
??? 常見慢性病：高血壓、心功能不全、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性腎臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、癲癇、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性硬化癥、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病、白塞氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、肌萎縮側(cè)索硬化癥、支氣管哮喘、腎病綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、腦癱、精神障礙、特發(fā)性肺纖維化、肺動脈高壓、自身免疫性肝病、肢端肥大癥、阿爾茲海默?。ɡ夏臧V呆）、多發(fā)性硬化、青光眼、黃斑性眼病、重度特應(yīng)性皮炎、ANCA相關(guān)血管炎、先天性免疫蛋白缺乏癥、生長激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病。
??? 特殊慢性?。焊味?fàn)詈俗冃浴⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后、骨髓增生異常綜合征、白血病、惡性腫瘤、肝硬化。
??? 第七條? 慢性肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、慢性腎盂腎炎、女性雙側(cè)卵巢切除術(shù)后4個病種不再納入我市基本醫(yī)療保險慢特病門診管理范圍，之前已辦證參保人員按原政策享受待遇；原已辦理精神障礙（重型）、心臟起搏器植入術(shù)后（抗排異治療）特殊慢性病證的參保人員按原政策享受待遇。以上6個病種不再增加認(rèn)定新的人員。
??? 第八條? 根據(jù)省醫(yī)療保障行政部門對《病種目錄》的動態(tài)調(diào)整，確定全市納入或調(diào)出的病種，各縣區(qū)不得自行調(diào)整。
第三章 病種認(rèn)定管理
??? ?第九條? 門診慢特病認(rèn)定執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》）。
???? 第十條? 參保人員按規(guī)定向市域內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交門診慢特病認(rèn)定申請。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與要求，對參保人員的申請組織審核認(rèn)定，并將審核結(jié)果及時告知申請人。為提高經(jīng)辦效率，慢特病申請開通線上申請模式。
???? 第十一條? 惡性腫瘤、白血病、器官移植術(shù)后、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、精神障礙、艾滋病等11個病種由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員提供的病情資料直接認(rèn)定。其余病種的認(rèn)定由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽取醫(yī)學(xué)專家（原則上應(yīng)具有高級職稱）認(rèn)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對專家認(rèn)定意見進(jìn)行審核確認(rèn)。
第四章? 支付范圍
??? 第十二條? 慢特病門診用藥執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥目錄》（以下簡稱《用藥目錄》），《用藥目錄》內(nèi)的藥品費(fèi)用由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
????第十三條? 《用藥目錄》內(nèi)藥品的限定支付范圍按《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。
??? 第十四條? 門診慢特病病種的診療項目和醫(yī)用耗材應(yīng)對癥施治。門診慢特病病種的診療項目由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。特殊慢性病病種的醫(yī)用耗材由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
第五章? 保障待遇
??? 第十五條? 經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員，原則上自認(rèn)定通過之日起享受門診慢特病保障待遇。
??? 第十六條? 門診慢特病按不同病種實行不同的起付線、報銷比例和限額管理，職工和居民進(jìn)行分類保障。其中職工醫(yī)保門診常見慢性病起付線為500元，報銷比例為70%，特殊慢性病起付線為700元，報銷比例參照住院政策執(zhí)行；居民醫(yī)保門診常見慢性病起付線為200元，報銷比例為60%，特殊慢性病起付線為700元，報銷比例參照住院政策執(zhí)行。根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支情況，建立支付限額動態(tài)調(diào)整機(jī)制。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。
??? 第十七條? 慢特病按常見慢性病和特殊慢性病分別計算一次起付線?；加卸喾N常見慢性病的，以支付限額最高的為基礎(chǔ)，每增加一個病種，增加500元，最高增加1000元。
??? 第十八條? 慢特病門診醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險和醫(yī)療救助保障范圍。
??? 第十九條? 根據(jù)疾病治療情況，門診慢特病設(shè)置待遇復(fù)審期。確需繼續(xù)門診治療的，參保人員應(yīng)在待遇復(fù)審期到前1個月，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并提供近1年來連續(xù)治療病歷和相關(guān)檢查報告等材料。經(jīng)專家鑒定，無需繼續(xù)門診治療或門診治療無效的，停止享受慢特病門診待遇。
??? 第二十條? 對按統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定并享受慢特病門診待遇的參保人員，在市域范圍內(nèi)因參保類別發(fā)生變化，門診慢特病可直接變更到新參保類別，起付線和報銷比例按新參保類別重新計算，已使用的限額相應(yīng)扣減。
??? 第二十一條? 參保人員門診慢特病醫(yī)藥費(fèi)用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。異地就醫(yī)參保人員的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算按照異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 第二十二條? 對高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長期服用固定藥物的慢特病，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至3個月，醫(yī)保支付可實行按長期處方結(jié)算。
第六章 就醫(yī)與服務(wù)管理
??? 第二十三條? 門診慢特病實行定點管理。根據(jù)治療的特殊要求并兼顧方便就醫(yī)配藥需要，各級醫(yī)保部門將符合條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入慢特病門診定點管理范圍。
??? 第二十四條? 各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)對享受門診慢特病待遇參保人員的管理，提高基金使用效率。參保人員有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格：
??? （一）參保人員采用欺詐騙保等手段騙取醫(yī)保基金的；
??? （二）偽造申報材料，經(jīng)醫(yī)保部門查實不符合門診慢特病病種鑒定條件的；
??? （三）其他應(yīng)取消門診慢特病待遇享受資格的情況。
??? 第二十五條? 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門診慢特病管理納入“兩定”機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理和日常監(jiān)督管理范圍，對“兩定”機(jī)構(gòu)及其工作人員違反協(xié)議管理規(guī)定的依法依規(guī)進(jìn)行處理。
??? 第二十六條? 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對慢特病認(rèn)定管理，對認(rèn)定中弄虛作假的醫(yī)療專家、以權(quán)謀私的工作人員，按有關(guān)法律法規(guī)處理。
第七章 附則
??? 第二十七條? 本細(xì)則自 2022 年1月1日起施行。