?? 為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5 號(hào)），加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP） 技術(shù)規(guī)范和DIP 病種目錄庫(kù)（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）和《省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)方案的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕71號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，我局研究起草了《荊門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值（DIP）付費(fèi)辦法（試行）征求意見(jiàn)稿》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可在2022年11月8日前提出意見(jiàn)。
??? 通訊地址：荊門市東寶區(qū)金蝦路16號(hào)荊門市醫(yī)療保障局
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荊門市醫(yī)療保障局
2022年10月28日
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荊門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值（DIP）付費(fèi)辦法（試行）
（征求意見(jiàn)稿）
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第一章????總則
第一條??為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5 號(hào)），加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP） 技術(shù)規(guī)范和DIP 病種目錄庫(kù)（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）和《省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)方案的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕71號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱按病種分值付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱DIP 付費(fèi)），是指利用大數(shù)據(jù)方法發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分組，并按相同規(guī)則賦予不同分值，形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的資源消耗標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值，并基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例予以付費(fèi)。
第三條??本辦法適用于全市基本醫(yī)保參保人員在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用、日間手術(shù)費(fèi)用等結(jié)算。生育醫(yī)療費(fèi)用暫不納入DIP付費(fèi)范圍。
應(yīng)由參保人員個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用、日間手術(shù)費(fèi)用等，執(zhí)行原結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和方式不變，不受本辦法影響。
第四條??DIP付費(fèi)改革，堅(jiān)持統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病組分組、醫(yī)保基金“四個(gè)全面覆蓋”，實(shí)行病種分值、經(jīng)辦規(guī)程、結(jié)算方式、監(jiān)督考核“四個(gè)全市統(tǒng)一”，建立總額預(yù)算、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算“四項(xiàng)工作機(jī)制”。
第五條??醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定DIP付費(fèi)改革方案及配套辦法，并具體組織實(shí)施。?
財(cái)政部門負(fù)責(zé)審核并匯總編制基本醫(yī)?；痤A(yù)決算草案，做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管，保障DIP付費(fèi)改革所需工作經(jīng)費(fèi)。
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案數(shù)據(jù)質(zhì)控、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案信息系統(tǒng)改造維護(hù)等工作。
行政審批部門負(fù)責(zé)DIP付費(fèi)信息系統(tǒng)建設(shè)的立項(xiàng)和經(jīng)費(fèi)預(yù)算，落實(shí)荊門政務(wù)云服務(wù)器資源配置，協(xié)助開(kāi)展數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)和運(yùn)用，做好網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持等工作。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)改造醫(yī)院端信息系統(tǒng)，做好病種編碼對(duì)應(yīng)，規(guī)范病案首頁(yè)書寫，按要求及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)等工作。
第二章???DIP付費(fèi)可支出總額
第六條??每年初，執(zhí)行《荊門市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》相關(guān)規(guī)定，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，制定市、縣（市、區(qū)）基本醫(yī)?；鹉甓戎С鲇?jì)劃，其中，本市范圍內(nèi)住院統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)和意外傷害就醫(yī)等類別及項(xiàng)目支出計(jì)劃之和，即為市、縣（市、區(qū)）基本醫(yī)?；鹩糜贒IP付費(fèi)預(yù)算可支出總額，按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別建賬、分賬核算。
第七條??每年底，以市、縣（市、區(qū)）當(dāng)年度基本醫(yī)?；饘?shí)際收入為基數(shù)，減去個(gè)人賬戶、普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、“兩病”門診用藥保障、國(guó)家醫(yī)保談判藥品保障、異地就醫(yī)、生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助及生育津貼、補(bǔ)助長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金等據(jù)實(shí)支付類別和項(xiàng)目資金后，剩余部分作為市、縣（市、區(qū)）當(dāng)年度基本醫(yī)保DIP付費(fèi)實(shí)際可支出總額。
第三章???DIP病種目錄及病種分值
第八條??病種目錄庫(kù)。依托DIP付費(fèi)第三方技術(shù)支持公司，以“疾病診斷+治療方式”為組合依據(jù)，對(duì)全市病案數(shù)據(jù)進(jìn)行窮舉與聚類，形成DIP病種目錄，同時(shí)充分考慮病例個(gè)性特征，建立以主目錄為基礎(chǔ)、以輔助目錄為修正的DIP病種目錄庫(kù)。
納入我市DIP目錄庫(kù)的病種名稱及編碼，應(yīng)當(dāng)與國(guó)家醫(yī)保局頒布的DIP 病種目錄庫(kù)（1.0版）保持一致。我市特有但未納入國(guó)家DIP 目錄庫(kù)的病種，報(bào)國(guó)家、省醫(yī)保局備案后，納入我市DIP目錄庫(kù)管理。主目錄與輔助目錄的具體管理辦法，由市醫(yī)保部門根據(jù)國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定另行制定。
第九條??病種分類。根據(jù)全市實(shí)際發(fā)生的病例數(shù)量，將病種劃分為核心病種、綜合病種。具體為，按照國(guó)家醫(yī)保局頒布的DIP技術(shù)規(guī)范，以前三年全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，用醫(yī)保版疾病診斷編碼前4位(ICD-10)和手術(shù)操作編碼(ICD-9-CM-3)進(jìn)行聚類，病例數(shù)量大于等于15例的為核心病種，病例數(shù)量小于15例的為綜合病種。
第十條??病種分值。以各病種近三年次均住院醫(yī)療費(fèi)用（按連續(xù)三年次均費(fèi)用1：2 ：7加權(quán)計(jì)算，以下簡(jiǎn)稱平均費(fèi)用），與全市所有出院病例平均費(fèi)用的比例關(guān)系，確定病種分值，即：病種分值=病種平均費(fèi)用÷全市所有出院病例平均費(fèi)用×1000。在此基礎(chǔ)上，建立同病種同分值、費(fèi)用偏差病例分值校準(zhǔn)、特殊病例分值評(píng)議、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)等機(jī)制，多維度保證病種分值客觀準(zhǔn)確反映各病種的醫(yī)療資源消耗水平。
（一）同病種同分值。因相同疾病在我市范圍內(nèi)同等級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的參?；颊?，不區(qū)分職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，執(zhí)行同一病種分值。
（二）費(fèi)用偏差病例分值校準(zhǔn)。病例醫(yī)療費(fèi)用與上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均費(fèi)用相比，低于50%或高于200%時(shí)，納入費(fèi)用偏差病例管理，重新計(jì)算分值。其計(jì)算公式為：
費(fèi)用低于50%的病例病種分值=該病例醫(yī)療費(fèi)用÷上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均費(fèi)用×該病種分值。
費(fèi)用高于200%的病例病種分值=〔（該病例醫(yī)療費(fèi)用÷上一年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均費(fèi)用一2） +1〕×該病種分值。
為有效管控偏差病例發(fā)生率，一個(gè)自然年度內(nèi)，偏差病例發(fā)生率控制在三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)4‰以內(nèi)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3‰以內(nèi)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)2‰以內(nèi)，超過(guò)偏差病例發(fā)生率控制標(biāo)準(zhǔn)的，按超過(guò)病例數(shù)量占比，同比例扣減該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定內(nèi)容。
（三）特殊病例分值評(píng)議。對(duì)于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費(fèi)用離散程度較高、ICU住院天數(shù)較長(zhǎng)或運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)專家評(píng)議校準(zhǔn)后，重新核定特殊病例分值。特殊病例分值評(píng)議具體辦法和操作流程，由市醫(yī)保部門另行制定。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同種疾病醫(yī)療資源消耗存在差異，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、病種結(jié)構(gòu)、功能定位等因素，將全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三級(jí)甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)共6個(gè)等級(jí)，按相同規(guī)則計(jì)算各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，并將等級(jí)系數(shù)與病種分值掛鉤。其計(jì)算公式如下：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)=（該等級(jí)的病種病例住院總費(fèi)用/該等級(jí)的病種病例總分值）/（全市病種病例住院總費(fèi)用/全市病種病例總分值）（保留四位小數(shù)）+加成系數(shù)。其中，加成系數(shù)依據(jù)CMI、RW值、重點(diǎn)?？茢?shù)量、不合理醫(yī)療費(fèi)用等因素綜合確定。加成系數(shù)確定辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。
在核心病種中選擇適合二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病種作為基層病種?；鶎硬》N的病種分值在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致，不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)掛鉤。基層病種的范圍及名稱，由市醫(yī)保部門會(huì)同市衛(wèi)健部門確定。
各病種分值、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)和基層病種名稱，由市醫(yī)保部門按年匯編成冊(cè)，分發(fā)至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。
第十一條???DIP病種目錄、病種分值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)和基層病種等，根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況、新技術(shù)應(yīng)用和政策調(diào)整，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。重點(diǎn)對(duì)國(guó)家、省重點(diǎn)專科以及采用新技術(shù)的相關(guān)病種給予傾斜，激勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治急危重癥患者、疑難雜癥患者，促進(jìn)我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的發(fā)展。
第四章???費(fèi)用結(jié)算
第十二條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照協(xié)議約定，采用DIP付費(fèi)方式，按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別與其結(jié)算。具體結(jié)算流程為：周轉(zhuǎn)金預(yù)撥、月度預(yù)結(jié)算、年度清算，不再細(xì)化明確各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用年度總額控制指標(biāo)。
第十三條??周轉(zhuǎn)金預(yù)撥。每年1月底前，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一個(gè)月醫(yī)保結(jié)算周轉(zhuǎn)金（原則上為上年度DIP付費(fèi)實(shí)際月平均結(jié)算金額）。
第十四條??月度預(yù)結(jié)算。每月10日前，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的上月納入DIP付費(fèi)范圍病例發(fā)生的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額，按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個(gè)類別，扣除日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的低碼高編、分解住院、要求患者門診自費(fèi)購(gòu)買藥品耗材、推諉危重患者等違反協(xié)議約定應(yīng)扣減的費(fèi)用后，分別按90%的比例予以預(yù)結(jié)算，剩余10%作為醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，納入年度考核兌現(xiàn)和清算處理。除當(dāng)年新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)預(yù)結(jié)算累計(jì)金額超過(guò)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院費(fèi)用實(shí)際結(jié)算總額時(shí)，不再進(jìn)行預(yù)結(jié)算。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者出院結(jié)算后及時(shí)審核病案數(shù)據(jù)，于15日內(nèi)按規(guī)定內(nèi)容和格式上傳醫(yī)保結(jié)算清單等相關(guān)數(shù)據(jù)信息。結(jié)算數(shù)據(jù)和清單數(shù)據(jù)全部上傳的住院病例，納入月度預(yù)結(jié)算范圍。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)及費(fèi)用進(jìn)行審核和調(diào)校，并將結(jié)果反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)后，確認(rèn)本月度預(yù)結(jié)算金額。對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)專家評(píng)議方式予以解決。
我市全面做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后，參?；颊甙匆?guī)定在荊門市范圍內(nèi)跨行政區(qū)域發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額的90%與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)結(jié)算，計(jì)入患者參保地醫(yī)保預(yù)結(jié)算支付統(tǒng)計(jì)范圍。
第十五條??年度清算。年度清算工作由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織實(shí)施，縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和第三方技術(shù)支持公司依各自職責(zé)密切配合。原則上，年度清算應(yīng)當(dāng)在次年3月1日前完成。
（一）清算年度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行?DIP付費(fèi)結(jié)算的周期，以參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)，每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度周期。
（二）計(jì)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總分值。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的所有病例，按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個(gè)類別，分別統(tǒng)計(jì)、分別計(jì)算總分值。兩類別的總分值計(jì)算規(guī)則及方法相同。具體計(jì)算公式如下：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總分值=∑（核心病種分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)核心病種例數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）+∑（綜合病種分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)綜合病種例數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）+∑（基層病種分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)基層病種例數(shù)）+∑ （費(fèi)用偏差病例分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）+∑（特殊病例分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)+∑（其他病例分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）—本年度因未履行協(xié)議約定內(nèi)容或違規(guī)扣減總分值。
（三）計(jì)算分值結(jié)算點(diǎn)值。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個(gè)類別，分別計(jì)算結(jié)算點(diǎn)值，全市統(tǒng)一執(zhí)行。具體計(jì)算公式如下：
職工醫(yī)保分值結(jié)算點(diǎn)值=當(dāng)年度全市職工醫(yī)保DIP付費(fèi)實(shí)際可支出總額 ÷（全市年度DIP付費(fèi)住院病例職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額÷全市年度DIP付費(fèi)職工醫(yī)保住院病例醫(yī)療費(fèi)用總額）÷全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保年度病例總分值。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分值結(jié)算點(diǎn)值=當(dāng)年度全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保DIP付費(fèi)實(shí)際可支出總額 ÷（全市年度DIP付費(fèi)住院病例城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額÷全市年度DIP付費(fèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院病例醫(yī)療費(fèi)用總額）÷全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度病例總分值。
（四）計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個(gè)類別，分別計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)清算總額。具體計(jì)算公式如下：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保年度預(yù)清算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保年度病例總分值×職工醫(yī)保分值結(jié)算點(diǎn)值—個(gè)人自負(fù)總費(fèi)用—其他醫(yī)療保障費(fèi)用—年度應(yīng)扣減金額。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度預(yù)清算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度病例總分值×城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分值結(jié)算點(diǎn)值—個(gè)人自負(fù)總費(fèi)用—其他醫(yī)療保障費(fèi)用—年度應(yīng)扣減金額。
年度應(yīng)扣減金額包括日常審核及專項(xiàng)檢查應(yīng)扣款費(fèi)用，利用違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄對(duì)二次入院、低碼高編、超長(zhǎng)住院、死亡風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)異常進(jìn)行調(diào)校的費(fèi)用，以及病案質(zhì)量指數(shù)考核扣減費(fèi)用。年度應(yīng)扣減金額具體項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)及流程等，由市醫(yī)保部門另行制定。
（五）計(jì)算年度清算金額。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個(gè)類別，分別計(jì)算年度清算金額。兩類別年度清算規(guī)則及方法相同。具體計(jì)算公式如下：
年度清算金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)清算總額—醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)算總額。
年度清算具體實(shí)施方案及工作流程，由市醫(yī)保部門結(jié)合工作實(shí)際另行制定。
第五章???監(jiān)督管理
第十六條??各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定做好DIP付費(fèi)管理工作，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和出、入院及轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，控制自費(fèi)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)保障參保人員權(quán)益。不得分解住院、掛床住院或?qū)⒉环铣鲈簵l件的參保人提前出院，不得轉(zhuǎn)嫁參保人住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范、完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息，疾病及手術(shù)編碼應(yīng)當(dāng)符合DIP技術(shù)規(guī)范及國(guó)家醫(yī)保編碼應(yīng)用相關(guān)要求。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照DIP付費(fèi)數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)和要求及時(shí)改造接口、上傳數(shù)據(jù)。
第十七條??設(shè)定重復(fù)住院增長(zhǎng)率（人次人數(shù)比）、住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、住院人次增長(zhǎng)率、住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、參保人員住院綜合報(bào)銷比例等控制指標(biāo)，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核項(xiàng)目，并將考核結(jié)果與質(zhì)量保證金返還、下一年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)確定相掛鉤，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策、費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)管。具體控制指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)及掛鉤辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。
第十八條??對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在將國(guó)家、省和市有關(guān)基本醫(yī)保政策規(guī)定不予支付的情形納入醫(yī)保支付、分解住院、掛床住院、診斷升級(jí)、低碼高編、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為的，經(jīng)查實(shí)后，對(duì)當(dāng)次住院的分值不予計(jì)算，并按該分值的3倍予以扣減，同時(shí)按基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
第十九條??建立全市統(tǒng)一的DIP專家?guī)?，定期組織專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DIP付費(fèi)的病例，按一定比例進(jìn)行集體評(píng)審。DIP專家?guī)旃芾磙k法由市醫(yī)保部門另行制定。
第二十條??醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)?DIP付費(fèi)運(yùn)行情況，按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定，及時(shí)撥付醫(yī)療費(fèi)用。
第二十一條??依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立與DIP付費(fèi)相適應(yīng)的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，開(kāi)展大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并查處醫(yī)保違規(guī)違法行為。
第六章???附則
第二十二條??第三方承辦的大病保險(xiǎn)和意外傷害就醫(yī)資金，納入DIP付費(fèi)可支出金額計(jì)算范圍后，一個(gè)結(jié)算年度周期內(nèi)，第三方已支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)和意外傷害就醫(yī)費(fèi)用，等額沖抵醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP付費(fèi)年度清算金額。
第二十三條??通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)，公開(kāi)招標(biāo)DIP付費(fèi)第三方技術(shù)支持公司，承擔(dān)全市DIP付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、病種分組、病種分值及點(diǎn)值計(jì)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)計(jì)算、省平臺(tái)信息錄入、配合市、縣（市、區(qū)）開(kāi)展DIP付費(fèi)年度清算等工作。
第二十四條??與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法未涉及的內(nèi)容，按國(guó)家、省、市醫(yī)保支付規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家、省另有規(guī)定時(shí)，從其規(guī)定。
第二十五條??本辦法自發(fā)文之日起施行，有效期2年。