各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障（分）局、公安（分）局、衛(wèi)生健康局：
??? 根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省公安廳 浙江省衛(wèi)生健康委員會關于進一步加強打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆庸ぷ鞯耐ㄖ罚ㄕ汜t(yī)保聯(lián)發(fā)〔2021〕27號）文件精神，制定了《進一步加強打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆庸ぷ鞣桨浮罚F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
整治行動過程中發(fā)現(xiàn)的重大問題，請及時向市專班報告。
杭州市醫(yī)療保障局? ? 杭州市公安局? ? 杭州市衛(wèi)生健康委員會
2022年4月13日
進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作方案
為貫徹落實《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省公安廳 浙江省衛(wèi)生健康委員會關于進一步加強打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆庸ぷ鞯耐ㄖ罚ㄕ汜t(yī)保聯(lián)發(fā)〔2021〕27號）文件精神，持續(xù)推進打擊詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪高壓態(tài)勢，結合我市欺詐騙保專項整治工作實際，特制定本方案。
一、工作目標
專項整治行動時間延長至2022年12月31日，重點聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）等詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為。
二、工作內容
以打擊“三假”等詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為為重點，一是聚焦縣級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點醫(yī)療機構，嚴厲查處虛假住院、偽造醫(yī)療文書、虛構醫(yī)療服務等行為；二是聚焦醫(yī)養(yǎng)結合定點醫(yī)療機構，嚴厲打擊各類虛假就醫(yī)、虛構病情、虛構醫(yī)藥服務等行為；三是聚焦提供血液透析的定點醫(yī)療機構，嚴厲懲處虛記透析次數(shù)、串換診療項目、過度檢查、過度診療等“假透析”行為；四是聚焦基因檢測，嚴肅查處篡改腫瘤患者基因檢測結果，使用醫(yī)保腫瘤靶向藥危害群眾健康的惡劣行為；五是聚焦歲末年初，重拳整治醫(yī)保卡突擊消費、兌付現(xiàn)金亂象；六是聚焦我省“五個一批”重點任務，持續(xù)發(fā)力，克盡全攻。
三、工作任務
（一）針對縣級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室
根據(jù)自查自糾、舉報投訴線索、日常監(jiān)管，結合數(shù)據(jù)分析結果，各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、衛(wèi)健部門對縣級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點醫(yī)療機構按20%比例進行聯(lián)合檢查（檢查家數(shù)不少于10家，含住院功能的醫(yī)療機構不少于檢查家數(shù)的一半，不足一半的全額檢查）。其中，衛(wèi)健部門重點查處偽造醫(yī)療文書等違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門重點查處虛假住院、虛構醫(yī)療服務等違法違規(guī)行為。
（二）針對醫(yī)養(yǎng)結合定點醫(yī)療機構
各級醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結合定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)分析情況，對本行政區(qū)域內的醫(yī)養(yǎng)結合機構按照20%的比例進行抽查（不少于10家，不足10家的全額檢查）。檢查重點為費用總量較大或費用增長較快的機構，檢查時通過調取醫(yī)用耗材購買原始票據(jù)、領用使用記錄，結合醫(yī)療機構購銷存系統(tǒng)等方式，重點核查理療費用、吸氧費用等醫(yī)療服務行為的真實性。對于檢查中發(fā)現(xiàn)涉嫌虛構醫(yī)療服務行為的及時移送公安部門，精準打擊醫(yī)養(yǎng)結合定點醫(yī)療機構虛假就醫(yī)、虛構病情、虛構醫(yī)藥服務等違法違規(guī)行為。
（三）針對提供血液透析的定點醫(yī)療機構
市醫(yī)療保障局梳理全市2020年1月1日至今血液透析相關費用，重點分析是否存在過度治療、過度檢查、超量開藥、重復收費等違規(guī)行為。各級醫(yī)保部門對本行政區(qū)域內發(fā)生血透費用的所有定點醫(yī)療機構開展全覆蓋檢查。檢查過程中，通過透析器材與透析費用一致性的邏輯驗證等方式方法，排查血透異常費用，堅決查處定點醫(yī)療機構通過虛構血透次數(shù)、虛記耗材、虛記診療項目等方式騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。
（四）針對基因檢測問題
市醫(yī)療保障局篩選需提供基因檢測報告的限定支付藥品，并選取費用排名前十的藥品。各級醫(yī)保部門調取使用限定支付藥品參保人員的基金檢測結果（不少于100份，不足100份的全額檢查），與定點醫(yī)療機構歸檔報告進行比對。同時，聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門開展現(xiàn)場檢查工作，核查基因檢測機構資質（不少于5家，不足5家的全額檢查），嚴肅查處篡改基因檢測結果騙取醫(yī)保金的違法違規(guī)行為。
（五）針對醫(yī)?？ㄍ粨粝M、兌付現(xiàn)金問題
重點關注中醫(yī)診所、零售藥店等定點醫(yī)藥機構，各級醫(yī)保部門在歲末年初、冬病夏治、冬季膏方節(jié)等關鍵時點加強對定點醫(yī)藥機構的巡查力度（全市巡查的定點醫(yī)藥機構數(shù)量不少于500家，其中各區(qū)縣不少于50家），緊盯“返現(xiàn)”、“返禮品”、“減免自付”等誘導性醫(yī)保消費亂象，堅決遏制醫(yī)保卡突擊消費情形。
（六）針對“五個一批”重點任務
對貧困人口中完全或部分喪失勞動能力的人，由社會保障來兜底，加大其他形式的社會救助力度，加強醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作。
四、進度安排
（一）前期準備階段（2022年3月至4月）
各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門應按照本工作方案，制定本地工作計劃，明確工作職責，建立工作臺賬，確保責任到人。各區(qū)、縣（市）專項整治行動工作專班及時召開專題會議，部署落實各項工作任務。
（二）調查處理階段（2022年4月至12月）
各區(qū)、縣（市）醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門應根據(jù)本工作方案明確的工作任務，結合本地工作計劃，認真開展監(jiān)督檢查，有序推進專項巡查，定期向市專班報告專項整治工作進度。
（三）分析上報階段（2022年全年）
各區(qū)、縣（市）要及時梳理專項整治行動進展情況，每月上報數(shù)據(jù)信息，2022年6月匯報階段性成效和不足，2022年12月全面總結專項整治行動工作情況。
五、工作要求
（一）提高政治站位。各級各部門要將專項整治作為本部門年度重點工作，切實提高政治站位，統(tǒng)一思想認識，以堅決的態(tài)度、扎實的部署、有力的行動，持續(xù)完善常態(tài)化監(jiān)管工作機制，筑牢醫(yī)保基金安全紅線，促進醫(yī)療保障制度健康和持續(xù)發(fā)展。
（二）強化線索分析。各級各部門要充分運用大數(shù)據(jù)分析手段，深挖涉嫌詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪行為線索，精準打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為。
（三）深化部門聯(lián)動。完善跨部門聯(lián)動工作機制，建立健全欺詐騙保案件信息共享、聯(lián)合查處、共同會商、成果共用機制，實現(xiàn)“一案共查”“一案多處”。各級各部門在檢查中發(fā)現(xiàn)重大欺詐騙保問題線索的，要及時向市專班報告。