蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕65號
各市、縣（市、區(qū)）人民政府，省各委辦廳局、省各直屬單位：
??? 為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)的決策部署，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號）精神，結(jié)合省情實際，深入推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，提高醫(yī)保服務(wù)水平，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)提出如下實施意見。
一、工作目標(biāo)
以人民健康為中心，堅持需求導(dǎo)向，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，全面深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革和醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革，堅持便捷高效，推動服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合，加快建成以人性化為導(dǎo)向、法治化為保障、標(biāo)準(zhǔn)化為基礎(chǔ)、信息化為支撐的醫(yī)保便民服務(wù)體系，提供更加貼心暖心的服務(wù)，持續(xù)增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
——服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加健全。醫(yī)保公共服務(wù)“一張網(wǎng)”實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級全覆蓋，并與江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)和江蘇政務(wù)服務(wù)移動端全面融合對接。2021年底前，建成首批32個省級“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點；2022年底前，將省、市級“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點擴增到200個左右；2023年底前，所有城區(qū)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”框架搭建到位，50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”基本建成；力爭到“十四五”末，基本實現(xiàn)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”全面覆蓋。
——服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)更加規(guī)范。推行醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項“一張清單”管理，落實服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，2021年底前，全面實現(xiàn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”；全面推行15項信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)“一碼通辦”。
——服務(wù)內(nèi)容更加優(yōu)化。不斷拓展醫(yī)保服務(wù)“線上線下一站式、同城異地都能辦”事項和內(nèi)容，2021年底前，全面落實醫(yī)保窗口“綜合柜員制”，實現(xiàn)服務(wù)前臺統(tǒng)一受理、后臺流轉(zhuǎn)辦理，推進基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算覆蓋所有縣（市、區(qū)）；2022年底前，實現(xiàn)縣（市 、區(qū)）以上醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋，異地就醫(yī)結(jié)算質(zhì)效進一步提升，全面開展省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店購藥直接結(jié)算。
——服務(wù)方式更加便捷。提供全流程、全渠道、扁平化、智能化的醫(yī)保公共服務(wù)模式，2021年底前，全面建成全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)與江蘇一體化政務(wù)服務(wù)平臺無縫銜接，讓“百姓少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路”；2022年底前，實現(xiàn)參保信息變更登記等高頻服務(wù)事項“掌上辦”“網(wǎng)上辦”和“視頻辦”。2021年底前，基本建成全省統(tǒng)一的12393熱線，實現(xiàn)與12345雙號并行，做到醫(yī)保熱線服務(wù)一號響應(yīng)；2022年底前，通過不斷完善熱線功能，推進與12345熱線深度融合，全面建成統(tǒng)一、精準(zhǔn)、高效、便捷的醫(yī)保熱線服務(wù)體系，實現(xiàn)醫(yī)保熱線服務(wù)“接得快、分得準(zhǔn)、答得好、辦得實”。
二、主要任務(wù)
（一）提升醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)水平。根據(jù)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項清單內(nèi)容，及時優(yōu)化業(yè)務(wù)管理流程和內(nèi)控制度。規(guī)范服務(wù)事項辦事指南，全面優(yōu)化服務(wù)要素，統(tǒng)一服務(wù)流程和辦事環(huán)節(jié)。建立健全動態(tài)優(yōu)化調(diào)整和發(fā)布機制，及時清理取消非清單事項。推行醫(yī)保報銷集成套餐服務(wù)，以保障群眾辦好醫(yī)保報銷為主線，落實容缺受理、證明事項告知承諾等制度，實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成。
（二）深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革。加強與人社、稅務(wù)等部門銜接，實現(xiàn)群眾參保登記繳費等跨部門事項“一站式”辦理，協(xié)同做好新生兒出生等事項“一件事一次辦”。探索在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)“同城通辦”，推行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)保險一單結(jié)算。推動參保登記繳費、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報銷初審等業(yè)務(wù)，向基層網(wǎng)點下沉辦理，推進門診慢特病種認(rèn)定等事項下放定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。建立全省統(tǒng)一的“雙通道”藥品及單獨支付藥品經(jīng)辦結(jié)算系統(tǒng)，部署處方流轉(zhuǎn)平臺，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
（三）提升醫(yī)保綜合服務(wù)水平。依托江蘇醫(yī)保云平臺和江蘇一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動實現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”等“不見面”辦理，增加“視頻辦”功能模塊，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦和繳費業(yè)務(wù)等事項“一網(wǎng)通辦”，推進政務(wù)服務(wù)事項全程在線辦理。落實“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，推行網(wǎng)上申請備案和簽約，將相關(guān)費用納入醫(yī)保支付范圍，推進在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù)。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)參保人員自主選擇使用醫(yī)保電子憑證、社會保障卡（含電子社?？ǎ┑染歪t(yī)購藥，加快開通掃碼支付、診間支付、自助支付等應(yīng)用。在醫(yī)保窗口、便民中心及定點機構(gòu)設(shè)置醫(yī)保自助服務(wù)區(qū)。推進傳統(tǒng)服務(wù)與智能服務(wù)并行，加強適老化改造，優(yōu)化無障礙設(shè)施，方便各年齡層次群眾查詢及辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。
（四）優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，實現(xiàn)基本醫(yī)保關(guān)系接續(xù)“跨省通辦”，推進“網(wǎng)上辦”“就近辦”，辦理時限不超過20個工作日。規(guī)范職工醫(yī)保關(guān)系省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)待遇享受銜接，實行省內(nèi)繳費年限互認(rèn)。統(tǒng)一規(guī)范異地就醫(yī)備案服務(wù)，推進定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，擴大直接結(jié)算范圍。進一步做好門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算，推進省內(nèi)異地就醫(yī)購藥直接結(jié)算。同步接入江蘇政務(wù)服務(wù)移動端，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，提高直接結(jié)算資金預(yù)付和清算效率。
（五）優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。公開定點醫(yī)藥機構(gòu)申請條件和流程，明確所需材料、不予受理等情形，對所有機構(gòu)一視同仁。優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、評估流程，按時限要求完成定點評估并反饋結(jié)果。經(jīng)協(xié)商達成一致的，按照公平自愿原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。
（六）優(yōu)化醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購服務(wù)。公開藥品、醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)（含備案采購）申請條件、審核標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程。全天候開放平臺通道，供企業(yè)隨時申報。堅持公平、公正審核，公示陽光掛網(wǎng)產(chǎn)品，逐一反饋不通過原因。落實合規(guī)產(chǎn)品審核公示承諾，接受并處置申投訴。公布醫(yī)療服務(wù)項目價格，提供價格查詢服務(wù)，促進患者明白就醫(yī)。
（七）提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算服務(wù)水平。推進醫(yī)保基金總額管理，加大信息公開力度，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，壓減醫(yī)保支付自由裁量權(quán)，主動接受社會監(jiān)督。積極推行按疾病診斷相關(guān)分組付費、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費，實現(xiàn)設(shè)區(qū)市和二級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。保障群眾基本醫(yī)療需求，發(fā)揮績效評價作用，將醫(yī)保支付與總額管理、醫(yī)療質(zhì)量、滿意度掛鉤，規(guī)范醫(yī)療費用審核結(jié)算和考核撥付工作，避免醫(yī)療機構(gòu)年底突擊“控費”。
（八）完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系。加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)納入縣鄉(xiāng)村公共服務(wù)一體化建設(shè)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為民（便民）服務(wù)中心、醫(yī)療機構(gòu)等完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加快發(fā)展與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)補充醫(yī)療保險，加大推廣和支持力度，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、社會服務(wù)機構(gòu)等第三方服務(wù)參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，提高精算水平，建立績效評價和優(yōu)勝劣汰調(diào)整機制。
（九）打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。執(zhí)行國家統(tǒng)一的窗口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，統(tǒng)一經(jīng)辦場所設(shè)置、服務(wù)流程和評價體系，全面落實一次性告知制、首問負責(zé)制、限時辦結(jié)制。健全完善醫(yī)保服務(wù)績效評價體系，落實“好差評”制度，加強結(jié)果運用，健全監(jiān)督問責(zé)機制。開展全省醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)專項評價，每年通過第三方開展不少于4次體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查。
（十）建設(shè)全省統(tǒng)一的12393醫(yī)保服務(wù)熱線。推動省市共建服務(wù)運營模式，根據(jù)醫(yī)保服務(wù)量，統(tǒng)一在各級12345合理配置話務(wù)人員并設(shè)立醫(yī)保服務(wù)專席，實現(xiàn)與12345雙號并行。加強醫(yī)保政策業(yè)務(wù)智能知識庫建設(shè)，開展即時回復(fù)、工單限時辦理、督辦回訪等服務(wù)，及時回應(yīng)和化解群眾醫(yī)保訴求。建立跨地區(qū)、跨部門業(yè)務(wù)協(xié)同機制和運行保障監(jiān)督考評機制，完善數(shù)據(jù)歸集分析功能，增強熱點問題應(yīng)對能力。
（十一）強化醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)支撐。加強大數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用分析，為政策制定提供決策支持，提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。依托政務(wù)大數(shù)據(jù)，推進相關(guān)部門間接口數(shù)據(jù)實時交換，提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，強化新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實無人撫養(yǎng)兒童等重點群體參保數(shù)據(jù)管理。強化與財政、稅務(wù)等部門數(shù)據(jù)共享，推動三級公立醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保電子票據(jù)全覆蓋。規(guī)范數(shù)據(jù)管理應(yīng)用權(quán)限，做好數(shù)據(jù)脫敏和隱私保護，維護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。
（十二）打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為。建成全省統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查。試點推廣運用人臉識別技術(shù)，探索實現(xiàn)參保人“刷臉”就醫(yī)住院和醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認(rèn)證，杜絕“假病人”“假醫(yī)生”。探索長三角醫(yī)保一體化異地監(jiān)管合作聯(lián)動，建立“青嘉吳”示范區(qū)基金監(jiān)管聯(lián)查互審工作機制。暢通投訴舉報渠道，建設(shè)全省統(tǒng)一的投訴舉報平臺，按期辦理各類舉報線索，及時回應(yīng)群眾和社會關(guān)切。全方位、立體式開展基金監(jiān)督政策培訓(xùn)，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員加強行業(yè)自律，優(yōu)化共治共管環(huán)境。廣泛開展基金安全宣傳，定期公布欺詐騙保典型案例，營造全社會關(guān)心基金安全的良好氛圍。
三、組織保障
（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。要充分認(rèn)識推進醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革的必要性緊迫性，將優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)作為保障和改善民生的重要抓手，進一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，強化協(xié)同配合，健全工作機制，細化任務(wù)分工，形成工作合力，層層壓實責(zé)任，確保落實落細。
（二）加強工作調(diào)度。要根據(jù)醫(yī)保改革任務(wù)和需求，適時改進并強化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)資源配置，提供履職所需的技術(shù)、設(shè)備、經(jīng)費等方面的基礎(chǔ)保障。合理配備與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、參保人員數(shù)以及工作職責(zé)相匹配的經(jīng)辦服務(wù)力量，建立可持續(xù)的投入增長保障機制。推進醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化、規(guī)范化，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）承接下放業(yè)務(wù)提供必要的工作條件和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
（三）加強宣傳引導(dǎo)。要及時總結(jié)評估醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)典型案例和先進做法，持續(xù)優(yōu)化流程、簡化手續(xù)、提高效率，便利參保群眾享受醫(yī)保服務(wù)，打造醫(yī)保服務(wù)品牌。加大醫(yī)保政策宣傳解讀力度，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛凝聚社會共識，營造醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍。
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