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各師市醫(yī)療保障局，兵直機(jī)關(guān)各有關(guān)部門：

??? 現(xiàn)將《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)“十四五”全民醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真抓好組織實(shí)施。

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兵團(tuán)醫(yī)療保障局

2021年8月31日

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新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)“十四五”全民

醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃?

??? 為深入貫徹黨中央關(guān)于全面建立中國特色醫(yī)療保障制度的精神，落實(shí)黨中央、國務(wù)院和兵團(tuán)黨委關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，推動兵團(tuán)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。依據(jù)國家“十四五”全民醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相關(guān)要求和《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，制定本規(guī)劃。本規(guī)劃是兵團(tuán)醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個五年規(guī)劃，是“十四五”時期指導(dǎo)兵團(tuán)醫(yī)療保障改革發(fā)展的行動指南。

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第一章 ?發(fā)展基礎(chǔ)和環(huán)境

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第一節(jié)??兵團(tuán)醫(yī)療保障制度變革歷程

兵團(tuán)成立初期，實(shí)行供給制，干部職工因病、因傷就診的全部費(fèi)用均按規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向有關(guān)部門報銷。1955年，兵團(tuán)企、事業(yè)單位實(shí)行工資制后，兵團(tuán)根據(jù)1953年發(fā)布的《中華人民共和國勞動保險條例》規(guī)定，企業(yè)職工享受“勞保醫(yī)療”，行政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位享受“公費(fèi)醫(yī)療”待遇。享受勞保、公費(fèi)醫(yī)療的家屬由本單位核發(fā)就醫(yī)優(yōu)待證，享受相應(yīng)減免待遇。1960年兵團(tuán)推行“集體保健醫(yī)療”辦法，職工的家屬每人每月交納醫(yī)療金0.4元，由勞保部門集中使用。1988年5月，兵團(tuán)公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)行單位定額管理、各自包干，出疆人員就醫(yī)持自治區(qū)八大醫(yī)院轉(zhuǎn)院證明。2001年1月，兵團(tuán)建立兵團(tuán)職工基本醫(yī)療保險制度，實(shí)現(xiàn)了由勞保、公費(fèi)醫(yī)療向社會保險制度的轉(zhuǎn)型。2008年，兵團(tuán)正式開啟居民基本醫(yī)療保險制度，實(shí)行“準(zhǔn)兵團(tuán)級統(tǒng)籌”。目前，兵團(tuán)已建立起以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障制度體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)全覆蓋。

第二節(jié)???“十三五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展回顧

黨的十八大以來，在兵團(tuán)黨委的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，“十三五”期間兵團(tuán)醫(yī)療保障各項(xiàng)工作取得積極進(jìn)展，醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，參保率不斷提高，待遇水平穩(wěn)步提升，經(jīng)辦服務(wù)流程進(jìn)一步優(yōu)化，參保群眾的獲得感、幸福感不斷增強(qiáng)。

一是完善制度、強(qiáng)化統(tǒng)籌，醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)更加堅(jiān)實(shí)。兵團(tuán)全面建立了統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，實(shí)現(xiàn)了生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施，在八師石河子市開展了長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作，建立了居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制。醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提高，“十三五”期間，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例由2015年的70%上升至2020年的78.38%，提高了8.38個百分點(diǎn)；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例由2015年的62.5%上升至2020年的68.66%，提高了6.16個百分點(diǎn)，參保群眾獲得感明顯增強(qiáng)。完善了醫(yī)保扶貧政策，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，全面實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助，確保貧困人口“基本醫(yī)療有保障”，基本醫(yī)療保險、大病保險參保率達(dá)到99%以上，建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到100%，貧困參保居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)到79%，比其他參保居民高10個百分點(diǎn)，年度限額內(nèi)貧困人員政策范圍內(nèi)個人自付住院費(fèi)用醫(yī)療救助比例達(dá)到70%以上，高質(zhì)量打贏了醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。

二是深化改革、不斷創(chuàng)新，參保群眾獲得感明顯提高。深化醫(yī)保支付方式改革，開展了按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)。為積極促進(jìn)兵團(tuán)醫(yī)聯(lián)（共）體和“三醫(yī)聯(lián)動”改革，完善了醫(yī)療保障政策和醫(yī)聯(lián)（共）體醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理辦法。初步形成了常態(tài)化藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購機(jī)制，截至2021年3月底，通過落實(shí)國家組織的三次帶量采購藥品，三個批次的藥品價格與原價格相比分別下降68%、78%、53%，實(shí)際采購6714萬元，節(jié)省參?；颊吆歪t(yī)保基金醫(yī)療費(fèi)用支出1.2億元。冠脈支架平均降幅93%，人工晶體平均降幅44%。切實(shí)減輕了參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。全面執(zhí)行了新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。

三是強(qiáng)化管理、規(guī)范運(yùn)行，維護(hù)基金安全的體制機(jī)制更加健全。建立完善醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，一批救急救命的好藥納入了目錄。堅(jiān)持重拳出擊，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，深入開展專項(xiàng)治理，發(fā)揮飛行檢查利器作用。出臺了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理的實(shí)施意見》《兵團(tuán)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理工作方案》。按照國家醫(yī)療保障局部署要求，連續(xù)兩年組織開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動，廣泛開展維護(hù)醫(yī)保基金安全宣傳活動，確保宣傳工作長流水不斷線。結(jié)合欺詐騙保行為的新特點(diǎn)、新變化，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和做法，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則，細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)，新增196條監(jiān)控規(guī)則，并將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理，提升監(jiān)管效能。全面啟動預(yù)算績效管理。

四是主動擔(dān)當(dāng)、積極作為，有效應(yīng)對新冠肺炎疫情。從快從嚴(yán)落實(shí)國家“兩個確?！笨傄?，第一時間出臺疫情防控醫(yī)療保障政策，先后制定印發(fā)了《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》等一系列保障政策，確保參保人員不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。累計(jì)向定點(diǎn)收治醫(yī)院預(yù)付醫(yī)保基金5187萬元，結(jié)算醫(yī)保費(fèi)194萬元，醫(yī)?；鹬Ц侗壤_(dá)74%。全力支持企業(yè)復(fù)產(chǎn)復(fù)工，累計(jì)為4124家企業(yè)減征職工醫(yī)療保險單位繳費(fèi)1.01億元，為157家企業(yè)緩繳醫(yī)保費(fèi)4530萬元。將新冠肺炎診療方案中的藥品和診療項(xiàng)目納入報銷范圍，4次下調(diào)核酸檢測價格。出臺門診、部分藥店慢性病長處方政策。拓寬異地就醫(yī)備案渠道，實(shí)行全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

五是夯實(shí)基礎(chǔ)、提升服務(wù)，制度可持續(xù)發(fā)展根基更加牢固。在醫(yī)?；A(chǔ)方面，積極推進(jìn)兵團(tuán)醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，大力推行醫(yī)保電子憑證。持續(xù)加強(qiáng)了兵地醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，推出兵團(tuán)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，全面推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，法治基礎(chǔ)持續(xù)夯實(shí)，監(jiān)管立法邁出重要步伐，經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更加健全，服務(wù)水平不斷提升。

“十三五”期間，是兵團(tuán)醫(yī)療保障事業(yè)取得成績最豐富、老百姓獲得感最多、效率提升最快的五年。這些成績的取得，根本在于兵團(tuán)黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)?！笆濉钡膶?shí)踐充分證明，兵團(tuán)黨委、兵團(tuán)推動醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的總體思路和重大舉措是正確的，成效是顯著的，為“十四五”時期兵團(tuán)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

第三節(jié)???“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展形勢

?“十四五”時期是我國全面建成小康社會、實(shí)現(xiàn)我們黨第一個百年奮斗之后，乘勢而上全面開啟社會主義現(xiàn)代化國家建設(shè)新征程、向第二個百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個五年，也是兵團(tuán)全面落實(shí)深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施意見的第一個五年。做好醫(yī)療保障工作對于促進(jìn)社會公平正義、增強(qiáng)人民獲得感、幸福感、安全感具有重要意義。醫(yī)療保障工作必須立足于實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的戰(zhàn)略全局，牢牢扭住新疆工作總目標(biāo)，聚焦履行兵團(tuán)職責(zé)使命，堅(jiān)持以人民健康為中心，加強(qiáng)戰(zhàn)略謀劃，把握戰(zhàn)略機(jī)遇，妥善應(yīng)對各種風(fēng)險挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量發(fā)展。

從機(jī)遇看，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，出臺了一系列行政規(guī)章，特別是《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》出臺以及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的頒布，為做好醫(yī)保工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。習(xí)近平總書記多次對醫(yī)療保障工作作出重要指示批示，為推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展指明了前進(jìn)方向。隨著兵團(tuán)治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)的深入推進(jìn)，兵團(tuán)醫(yī)療保障制度體系正朝著成熟定型邁進(jìn)。落實(shí)國家組織藥品集中帶量采購、藥品目錄動態(tài)調(diào)整、深入開展高值醫(yī)用耗材治理改革工作以及打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動等改革也為系統(tǒng)性深化兵團(tuán)醫(yī)療保障改革提供了有益探索。

從挑戰(zhàn)看，各師市間醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、保障不充分、管理不精細(xì)、改革不協(xié)同等問題和各種周期性、結(jié)構(gòu)性、體制性矛盾交織疊加在一起，同時，隨著經(jīng)濟(jì)增長速度的放緩，醫(yī)?；鹪鍪諌毫粩嗉哟?；醫(yī)療費(fèi)用的快速增長也顯著增加了基金支出壓力。人口老齡化程度持續(xù)加重，失能和部分失能老年人口數(shù)量顯著增加，對醫(yī)療保障和長期護(hù)理保障的需求持續(xù)上升，個別統(tǒng)籌地區(qū)基金結(jié)余低于國家6個月的警戒線，抗風(fēng)險能力較弱。慢性疾病成為威脅健康主要因素的同時，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復(fù)雜性、不確定性。新技術(shù)、新藥品在改善群眾健康、助力醫(yī)保治理的同時，客觀上也推動了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。醫(yī)保改革難度大，利益錯綜復(fù)雜。醫(yī)療保障改革涉及利益主體多、管理鏈條長、平衡難度大。特別是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，利益主體的多元化訴求日益明顯，改革的阻力不斷加大。能力建設(shè)難以滿足群眾需求，基金監(jiān)管手段和管理能力明顯不足，醫(yī)保管理服務(wù)還不夠優(yōu)化，對于人工智能、大數(shù)據(jù)等信息化技術(shù)手段還不適應(yīng)，參保群眾的醫(yī)保體驗(yàn)還需改進(jìn)。

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第二章 ?總體思路

第一節(jié)??指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，貫徹落實(shí)第三次中央新疆工作座談會精神特別是習(xí)近平總書記重要講話精神，著力提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，切實(shí)增強(qiáng)“四個意識”、堅(jiān)定“四個自信”、做到“兩個維護(hù)”。完整準(zhǔn)確貫徹新時代黨的治疆方略，牢牢扭住新疆工作總目標(biāo)，聚焦履行兵團(tuán)職責(zé)使命，緊扣推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的主題，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《兵團(tuán)黨委、兵團(tuán)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，堅(jiān)持增強(qiáng)組織優(yōu)勢和動員能力，以改革創(chuàng)新為動力，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，深入實(shí)施健康兵團(tuán)戰(zhàn)略，積極推動兵地醫(yī)保融合發(fā)展，深化改革、強(qiáng)化管理、提升服務(wù)、協(xié)同治理，建立完善科學(xué)合理的動態(tài)調(diào)整長效機(jī)制，推動制度體系成熟定型，促進(jìn)各類醫(yī)療保障銜接有序，發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略購買作用，深入推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)資源優(yōu)化配置，努力為參保群眾提供全方位全生命周期更有價值、更管用高效的醫(yī)療保障，不斷提升參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。

第二節(jié)??主要原則

——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。胸懷“兩個大局”，把握“國之大者”，主動適應(yīng)新發(fā)展階段，深入貫徹新發(fā)展理念，積極融入新發(fā)展格局，為兵團(tuán)醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。

——堅(jiān)持以人民健康為中心。把維護(hù)人民生命安全和身體健康擺在首位，深入實(shí)施健康兵團(tuán)行動，實(shí)施更加系統(tǒng)全面、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的健康權(quán)益。

——堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本?；踞t(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確保基金可持續(xù)。

——堅(jiān)持促進(jìn)公平、筑牢底線。強(qiáng)化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強(qiáng)對貧困群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。堅(jiān)持治理創(chuàng)新、提質(zhì)增效，發(fā)揮市場決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。政府、市場、社會協(xié)同發(fā)力，增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，加強(qiáng)社會監(jiān)督，提高治理水平，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。著力固根基、揚(yáng)優(yōu)勢、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)發(fā)展質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、規(guī)模、效益、安全相統(tǒng)一。

第三節(jié)??發(fā)展目標(biāo)

“十四五”時期是兵團(tuán)醫(yī)療保障工作的起跑期、開局期，我們要以“起跑就是沖刺、開局就是決戰(zhàn)”的精神狀態(tài)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，積極構(gòu)建公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，切實(shí)做到“?；?、重支付、強(qiáng)監(jiān)管、優(yōu)服務(wù)”，確保到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，兵團(tuán)醫(yī)療保障制度更加成熟定型；到2035年，多層次醫(yī)療保障體系更加健全完善，基本醫(yī)療保障籌資待遇更加公平合理，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，醫(yī)藥價格形成機(jī)制更加科學(xué)合理，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同高效治理格局更加完善，醫(yī)藥服務(wù)資源配置更加優(yōu)化，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成，全人群全方位全生命周期醫(yī)療保障能力顯著提升，醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化基本實(shí)現(xiàn)。

主要指標(biāo)與預(yù)期目標(biāo)

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第三章? ?“十四五”時期的主要任務(wù)

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第一節(jié)??健全多層次醫(yī)療保障體系

適應(yīng)新時代參保群眾不斷提升的健康需求，堅(jiān)持共建共治共享，統(tǒng)籌調(diào)動政府、社會、市場各種力量，大力提升基本醫(yī)保參保質(zhì)量，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助等高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化保障需求。

一是完善基本醫(yī)療保障各項(xiàng)制度?；踞t(yī)療保障堅(jiān)持普惠公平、保障基本、全面覆蓋，根據(jù)基金承受能力和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，合理有序鞏固提高待遇保障水平。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇保障與繳費(fèi)水平掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障，注重制度銜接，發(fā)揮保障合力。完善和規(guī)范大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。

二是大力提升基本醫(yī)保參保質(zhì)量。鞏固全民參保計(jì)劃成果，持續(xù)推動應(yīng)保盡保。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，建立健全與公安、民政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育、鄉(xiāng)村振興等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)比對，及時掌握新生兒、新就業(yè)人員和新常住人口等人員信息。提升基礎(chǔ)信息質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時動態(tài)查詢，推動各類人群依法依規(guī)參保，避免重復(fù)參保。提升參保繳費(fèi)服務(wù)便捷性，豐富參保繳費(fèi)便民渠道，引導(dǎo)就業(yè)人群在常住地參保。深化醫(yī)療保險費(fèi)征繳體制改革，積極推動單位自主申報繳費(fèi)。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，落實(shí)困難群眾參保資助政策，壓實(shí)團(tuán)場（鎮(zhèn)街）、連隊(duì)（社區(qū)）參保征繳責(zé)任。鼓勵統(tǒng)籌地區(qū)社會保險單位參保登記互認(rèn)與信息推送共享。做好流動就業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

三是鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險。規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，積極發(fā)揮商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的作用，引導(dǎo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)有針對性地設(shè)計(jì)商業(yè)健康保險產(chǎn)品，主要解決參保群眾在三重制度保障范圍之外的自費(fèi)費(fèi)用，提升綜合保障效能。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康保險費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍。

四是規(guī)范發(fā)展慈善機(jī)構(gòu)救助、醫(yī)療互助。統(tǒng)籌調(diào)動慈善組織參與醫(yī)療救助，鼓勵慈善組織設(shè)立大病救助項(xiàng)目。加強(qiáng)慈善救助、網(wǎng)絡(luò)救助平臺各類社會力量醫(yī)療保障救助行為監(jiān)測。依托國家醫(yī)療保障信息平臺，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕23號），在確保參保人員數(shù)據(jù)信息安全的前提下，搭建救助患者醫(yī)療費(fèi)用信息共享機(jī)制。探索罕見病用藥保障機(jī)制。

第二節(jié)??鞏固優(yōu)化基本醫(yī)療保障待遇機(jī)制

堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本、盡力而為、量力而行、實(shí)事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)基礎(chǔ)性、兜底性保障。

一是鞏固提升基本醫(yī)療保險待遇。堅(jiān)持基本醫(yī)保公平普惠定位，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。健全與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、籌資能力相銜接的待遇保障動態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善生育保險政策，切實(shí)保障包括婦女兒童在內(nèi)的參保群眾醫(yī)保合法權(quán)益。健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個人賬戶。鞏固完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，提升整合質(zhì)量，完善居民醫(yī)保門診保障政策，深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制。

二是健全醫(yī)療救助制度。完善統(tǒng)一規(guī)范的救助體系，建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制，實(shí)施分類分層救助。規(guī)范救助范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)，夯實(shí)救助托底保障功能。支持慈善救助等社會力量積極參與，筑牢醫(yī)療救助托底保障。

三是建立防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制。做好鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果與實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。穩(wěn)妥銜接現(xiàn)行醫(yī)保扶貧政策，全面對標(biāo)對表國家政策和標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)守?；镜牡拙€，合理確定保障標(biāo)準(zhǔn)，做好政策優(yōu)化調(diào)整，妥善整合脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)自行開展的其他保障措施，確保醫(yī)保扶貧措施在三重制度保障框架內(nèi)合理有效執(zhí)行。指導(dǎo)各師市醫(yī)保部門及時建立健全高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)對高額醫(yī)療費(fèi)用支出的預(yù)警監(jiān)測，以有效防范化解因病致貧返貧風(fēng)險。

四是完善重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付、異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。落實(shí)國家特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)有效銜接。

第三節(jié)??完善基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制

著眼醫(yī)保基金中長期平衡、可持續(xù)發(fā)展，建立健全與社會主義初級階段基本國情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險預(yù)警。

一是完善基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，探索建立居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入相掛鉤的機(jī)制，加大財(cái)政投入，優(yōu)化個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。建立基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，動態(tài)調(diào)整完善。研究完善適應(yīng)人口老齡化的多渠道籌資機(jī)制。

二是提高基金統(tǒng)籌層次。在鞏固完善全面做實(shí)基本醫(yī)療保險師市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，加快實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險兵團(tuán)級統(tǒng)籌，促進(jìn)基本醫(yī)療保險公平、可持續(xù)運(yùn)行，優(yōu)化與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的管理體系，同步推進(jìn)服務(wù)下沉，強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任。

三是加強(qiáng)醫(yī)療救助基金預(yù)算管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療救助基金收支預(yù)算，加強(qiáng)財(cái)政對醫(yī)療救助的投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。統(tǒng)籌用好財(cái)政資金、社會捐贈資金。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高資金使用效率。

四是全面提升基金管理水平。健全基金運(yùn)行風(fēng)險評估、預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療保障形勢分析工作，建立醫(yī)療保障形勢分析制度和監(jiān)測體系?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金預(yù)算，強(qiáng)化基金運(yùn)行管理，開展系統(tǒng)全面的基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行評價和精細(xì)化管理試點(diǎn)示范工作。強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任，建立兵團(tuán)、師市分級負(fù)責(zé)、風(fēng)險共擔(dān)的收支管理和缺口分擔(dān)機(jī)制。實(shí)施基金運(yùn)行全過程績效管理，建立健全嚴(yán)格的基金績效管理考核指標(biāo)體系和激勵約束機(jī)制。

第四節(jié)??持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制

聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，更好保障參保人員權(quán)益，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。

一是完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，落實(shí)國家醫(yī)保藥品支付范圍管理相關(guān)規(guī)定。按照國家要求規(guī)范診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材使用管理，推進(jìn)醫(yī)保目錄調(diào)整的信息化、規(guī)范化，實(shí)行高值醫(yī)用耗材目錄管理，并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。執(zhí)行國家醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。建立醫(yī)保醫(yī)用耗材信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制。統(tǒng)籌提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

二是創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理。持續(xù)推進(jìn)協(xié)議管理規(guī)范化，落實(shí)國家基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。統(tǒng)一規(guī)范并動態(tài)調(diào)整醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。按照統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、競爭有序、方便就醫(yī)、兵地融合的原則，將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新業(yè)態(tài)服務(wù)模式發(fā)展。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制，完善醫(yī)保醫(yī)師（藥師）管理。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，建立基于協(xié)議管理的考核評價及退出機(jī)制，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核結(jié)果與應(yīng)用掛鉤。

三是深化醫(yī)保支付方式改革。推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診慢性病按人頭付費(fèi)，探索建立日間手術(shù)付費(fèi)機(jī)制。適時開展區(qū)域點(diǎn)數(shù)法預(yù)算管理和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作，推動按項(xiàng)目付費(fèi)比例持續(xù)下降，明確規(guī)程，加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)測和評估。完善兵團(tuán)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體醫(yī)保支付政策，總結(jié)推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與按人頭付費(fèi)有效做法，積極探索適合中醫(yī)特點(diǎn)的病種付費(fèi)支付方式。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。增強(qiáng)支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)協(xié)同性，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，嚴(yán)控目錄外不合理費(fèi)用增長，開展各種支付方式績效和價值評估。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，加強(qiáng)精細(xì)化管理，建立健全醫(yī)保支付協(xié)商談判機(jī)制，包括總額預(yù)算編制機(jī)制、科學(xué)配額機(jī)制、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制、醫(yī)?；痤A(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制等。深化住院與門診、藥品耗材與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制，建立針對不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤機(jī)制。

第五節(jié)??加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制

加快推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法制為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。

一是建立健全監(jiān)督檢查制度。深入推行“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，建立和完善日常全覆蓋巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程。建立健全部門聯(lián)動機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善購買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績效付費(fèi)機(jī)制，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化內(nèi)部權(quán)力制約制衡機(jī)制，定期聘請第三方機(jī)構(gòu)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險進(jìn)行評估，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。

二是全面建立智能監(jiān)控制度。推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)在兵團(tuán)上線運(yùn)行，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。加強(qiáng)臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)，開展藥品、醫(yī)用耗材視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。加快部署醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用實(shí)施，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管。

三是建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報告制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度、積分管理制度。將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單制度，實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。建立兩定機(jī)構(gòu)、藥品耗材生產(chǎn)流通企業(yè)信用承諾制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

四是健全綜合監(jiān)管機(jī)制。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點(diǎn)，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，建立并完善聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人依法從嚴(yán)從重處理。建立健全打擊欺詐騙?！靶行蹄暯印惫ぷ鳈C(jī)制。

五是完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)藥費(fèi)用等數(shù)據(jù)信息。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況。建立和完善舉報獎勵制度。規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機(jī)制。完善投訴舉報獎勵政策和舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)。

第六節(jié)??改革完善醫(yī)藥價格形成機(jī)制

發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成可持續(xù)的激勵機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

一是深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。鞏固提升集中帶量采購成效，積極擴(kuò)大帶量采購范圍。完善與集中采購相配套的激勵約束機(jī)制，落實(shí)藥品梯度降價和差別化支付政策，實(shí)施藥品集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用，鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店參與集中帶量招標(biāo)采購。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采子系統(tǒng)在兵團(tuán)的落地應(yīng)用，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需藥品和醫(yī)用耗材全部按要求從國家醫(yī)保服務(wù)平臺采購。全面參與國家和省際聯(lián)盟集中帶量采購，推動建立兵地聯(lián)合采購機(jī)制，形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，健全動態(tài)調(diào)整的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制。貫徹落實(shí)國家醫(yī)保耗材管理辦法，深入實(shí)施兵團(tuán)治理高值醫(yī)用耗材改革。

二是完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制。推動建立兵地醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整聯(lián)動機(jī)制，建立健全以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，落實(shí)全國交易價格信息共享機(jī)制。實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入管理，依法依規(guī)推進(jìn)新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目審核，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類管理、動態(tài)調(diào)整、考核激勵、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價格治理的社會化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機(jī)制，推動落實(shí)國家醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，全面實(shí)施醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，精準(zhǔn)施策，有效傳導(dǎo)，遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

第七節(jié)??積極應(yīng)對人口老齡化

積極應(yīng)對人口老齡化加速態(tài)勢，不斷完善籌資、待遇、支付等機(jī)制，完善生育保險政策措施，穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險試點(diǎn)，為老年群體提供便捷高效的服務(wù)。

一是完善生育保險政策措施。積極貫徹應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略要求，做好生育保險生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼待遇保障。繼續(xù)做好居民醫(yī)保參保人生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本。

二是穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險試點(diǎn)。堅(jiān)持以人為本、獨(dú)立運(yùn)行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng)新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的原則。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制。探索完善公平適度的待遇保障機(jī)制，執(zhí)行國家長期護(hù)理保險基本保障項(xiàng)目，合理確定待遇保障范圍和基金支付水平。根據(jù)護(hù)理等級、服務(wù)提供方式等不同實(shí)行差別化的待遇保障政策。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。完善管理服務(wù)機(jī)制，明確服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評價等技術(shù)管理規(guī)范，執(zhí)行全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險失能評估標(biāo)準(zhǔn)、長期護(hù)理保險需求認(rèn)定和等級評定標(biāo)準(zhǔn)體系，完善待遇申請、資格審定及變更等管理辦法。探索適宜的支付方式。積極引入社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)，支持發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險。同步建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。逐步形成適應(yīng)兵團(tuán)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險制度政策框架，推動建立健全滿足參保群眾多元需求的多層次長期護(hù)理保障制度，不斷減輕失能群體經(jīng)濟(jì)和事務(wù)性負(fù)擔(dān)。

三是提升醫(yī)保適老服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口建設(shè)，合理配備服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，開辟綠色通道，提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)。保留傳統(tǒng)服務(wù)方式，暢通為老年人代辦的線下渠道，滿足不會上網(wǎng)、不會使用智能手機(jī)老年人等群體的特殊需要。推進(jìn)網(wǎng)上辦事流程向提高適老性轉(zhuǎn)變，支持老年人更多享受智能化成果、更好融入智能社會。

第八節(jié)??大力推動智慧醫(yī)保發(fā)展

推進(jìn)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺在兵團(tuán)的落地應(yīng)用，提升醫(yī)保精細(xì)治理能力，持續(xù)優(yōu)化完善運(yùn)維服務(wù)管理體系、安全管理體系、制度規(guī)范以及平臺功能，讓廣大參保參保群眾和兩定機(jī)構(gòu)享有更加便捷的醫(yī)保服務(wù)。

一是完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”醫(yī)保服務(wù)管理。發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療保障要素配置中的優(yōu)化和集成作用，促進(jìn)醫(yī)療保障資源得到最優(yōu)配置，提升醫(yī)療保障服務(wù)績效。高起點(diǎn)建設(shè)醫(yī)療保障信息平臺，支持醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)。推動構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)體系，執(zhí)行全國統(tǒng)一的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保定點(diǎn)管理辦法。明確納入醫(yī)保支付的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)范圍、條件、收費(fèi)和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、總額指標(biāo)管理以及醫(yī)療行為監(jiān)管、處方審核標(biāo)準(zhǔn)等，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價體系，提升醫(yī)保大數(shù)據(jù)綜合治理能力。

二是積極優(yōu)化就醫(yī)流程。推動人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)在醫(yī)保管理中的運(yùn)用。鼓勵發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算。依托醫(yī)保誠信記錄，逐步推廣先診療后付費(fèi)，發(fā)展醫(yī)保電子病歷。鼓勵有條件的師市探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治、第三方藥品配送上門的服務(wù)新模式。做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理，探索與相關(guān)部門信息共享機(jī)制。

三是加快推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。在參保登記、就醫(yī)購藥、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、經(jīng)辦管理等公共服務(wù)方面，實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具備電子憑證應(yīng)用條件，進(jìn)一步提升參保群眾滿意度，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理新模式。

第九節(jié)??促進(jìn)安全發(fā)展

堅(jiān)持統(tǒng)籌發(fā)展和安全，樹立底線思維，加強(qiáng)對基金運(yùn)行安全、醫(yī)保內(nèi)部機(jī)構(gòu)安全和數(shù)據(jù)安全的管理，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)支撐。

一是強(qiáng)化基金管理。防范基金運(yùn)行系統(tǒng)性風(fēng)險，促進(jìn)基金運(yùn)行區(qū)域平衡，保持合理的基金結(jié)余水平，提高基金使用效率。建立健全嚴(yán)格的基金運(yùn)行管理考核指標(biāo)體系和激勵約束機(jī)制，落實(shí)統(tǒng)籌地區(qū)管理責(zé)任，全面開展對統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行評價。

二是確保數(shù)據(jù)安全。落實(shí)國家醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法,規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用。依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全，維護(hù)醫(yī)保信息平臺運(yùn)行安全。

三是加強(qiáng)內(nèi)部控制。建立流程控制、風(fēng)險評估、運(yùn)行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)過程中的安全隱患并有效防范，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、沖擊底線的重大安全問題。梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險點(diǎn)，建立系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，健全內(nèi)控監(jiān)督檢查工作制度，強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。

第十節(jié)??健全標(biāo)準(zhǔn)化體系

“十四五”期間，基本建立醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，形成與醫(yī)療保障改革發(fā)展相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化工作體系，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)逐步健全，標(biāo)準(zhǔn)化水平普遍提高。

一是完善標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動、部門合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制。推進(jìn)部分標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門的互建共治共享機(jī)制。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督，形成執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、貫徹實(shí)施、監(jiān)督評估、完善修訂的良性循環(huán)，為兩定機(jī)構(gòu)提供明確的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。

二是加強(qiáng)重點(diǎn)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作。落實(shí)國家基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評價監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，提升管理服務(wù)水平，更好服務(wù)廣大參保人與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

三是健全標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)日常管理維護(hù)，完善落地應(yīng)用長效機(jī)制。健全醫(yī)保編碼信息維護(hù)、審核、公示、發(fā)布的常態(tài)化工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保治理能力提升。

第十一節(jié)??充實(shí)提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力

完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，提高信息化服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，為參保群眾和企業(yè)提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。

一是加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。提高服務(wù)體系可及性，建立覆蓋兵團(tuán)、師市、團(tuán)場（鎮(zhèn)街）、連隊(duì)（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托團(tuán)場（鎮(zhèn)街）政務(wù)服務(wù)中心、連隊(duì)（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，通過政府購買服務(wù)等方式增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦力量，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與當(dāng)?shù)卣?wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，加強(qiáng)與人力資源社會保障、稅務(wù)、民政等部門對接協(xié)作，提高協(xié)調(diào)性。鼓勵支持商業(yè)保險等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，落實(shí)醫(yī)保政府購買服務(wù)項(xiàng)目清單。

二是加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)。加快公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系，強(qiáng)化公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)。堅(jiān)持傳統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)方式和新型經(jīng)辦服務(wù)方式“兩條腿”走路，統(tǒng)籌優(yōu)化線上線下醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，推進(jìn)落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，建立與12345政務(wù)服務(wù)熱線相銜接的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺。建立健全跨區(qū)域醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，加快推進(jìn)高頻次政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)落地見效。聚焦難點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，優(yōu)化便民服務(wù)措施，持續(xù)提升醫(yī)保公共服務(wù)“好差評”好評率。

三是完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加快落實(shí)和完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，完善住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算，全面開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)備案網(wǎng)上辦理全覆蓋，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率。強(qiáng)化異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管，將異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理納入就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容。

第十二節(jié)??整體推進(jìn)醫(yī)療保障協(xié)同治理

堅(jiān)持協(xié)商共治，完善醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動機(jī)制，增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。

一是促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥有機(jī)結(jié)合。加強(qiáng)健康管理和用藥保障，促進(jìn)醫(yī)防有機(jī)融合，加強(qiáng)慢病防治。支持兒科、康復(fù)、護(hù)理、心理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展、促進(jìn)分級診療，支持藥店連鎖化、電商化發(fā)展，發(fā)揮醫(yī)保藥師的作用。支持社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。支持日間手術(shù)，完善醫(yī)保基金支付政策。

二是深化醫(yī)療服務(wù)體制機(jī)制改革。改革服務(wù)購買機(jī)制，支持遠(yuǎn)程提供醫(yī)療服務(wù)、上門提供醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展。健全激勵相容的醫(yī)保支付方式，適時探索按服務(wù)價值付費(fèi)。完善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃、支持整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

三是強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。廣泛開展醫(yī)療服務(wù)價格、診療目錄協(xié)商，探索形成醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、護(hù)理協(xié)會、藥師協(xié)會、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的談判程序。

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第四章 ?保障措施

第一節(jié)??加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

兵團(tuán)各級醫(yī)療保障部門要增強(qiáng)“四個意識”，堅(jiān)定“四個自信”，做到“兩個維護(hù)”，始終在思想上政治上行動上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。要將落實(shí)規(guī)劃作為重點(diǎn)工作，明確責(zé)任單位、實(shí)施時間表和路線圖，以重大工程、重大項(xiàng)目、重大政策為抓手，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。積極推動將重要指標(biāo)納入各級黨政年度重點(diǎn)工作和目標(biāo)責(zé)任制。各師市醫(yī)保部門依據(jù)本規(guī)劃，科學(xué)制定實(shí)施方案和工作目標(biāo)，并在年度工作計(jì)劃中充分體現(xiàn)和實(shí)施。

第二節(jié)??加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)

堅(jiān)持政治引領(lǐng)、服務(wù)大局，把政治標(biāo)準(zhǔn)和政治要求貫穿融入干部隊(duì)伍建設(shè)全過程。堅(jiān)持事業(yè)為上、以事?lián)袢耍貙拋碓辞?，加?qiáng)考核激勵，錘煉過硬作風(fēng)，優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。積極搭建系統(tǒng)內(nèi)雙向掛職交流機(jī)制，建立健全常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，實(shí)施全員培訓(xùn)，切實(shí)提高醫(yī)保干部政治素養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平、調(diào)研能力和落實(shí)能力，努力造就一支心中有理想、肩上有擔(dān)當(dāng)、身上有本領(lǐng)、腳下有定力的醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。

? ? ? ? ? ? ? ? ??第三節(jié)??強(qiáng)化法治保障

貫徹落實(shí)國家醫(yī)保法律法規(guī)，規(guī)范行政執(zhí)法，執(zhí)行國家統(tǒng)一的行政執(zhí)法程序標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)法文書樣式、行政執(zhí)法指引，規(guī)范行政處罰自由裁量權(quán)。開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動，引導(dǎo)全社會增強(qiáng)醫(yī)保法治意識。強(qiáng)化醫(yī)保執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，打造一支懂法、用法、守法的專業(yè)化隊(duì)伍。

? ? ? 第四節(jié)??加大資金投入

各級財(cái)政部門要充分發(fā)揮財(cái)政保障功能，健全資金保障體系，優(yōu)化預(yù)算編制，提升財(cái)政支出質(zhì)量，確保醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金足額、及時撥付到位。根據(jù)各級財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分，合理安排財(cái)政預(yù)算，有效保障醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，筑牢民生保障底線。

? ? ? ?第五節(jié)??做好宣傳引導(dǎo)

將宣傳工作與規(guī)劃的實(shí)施緊密結(jié)合，同步策劃，同步落實(shí)，抓好規(guī)劃解讀，大力宣傳兵團(tuán)醫(yī)保部門推動規(guī)劃實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)、做法和成效。運(yùn)用多種媒介，采取多種方式，大力宣傳醫(yī)療保障政策及實(shí)施效果。做好政府信息公開和新聞發(fā)布，及時準(zhǔn)確發(fā)布權(quán)威信息，引導(dǎo)社會輿論，增進(jìn)各方共識。通過新聞媒體、互聯(lián)網(wǎng)等渠道，大力營造醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同改革的良好氛圍，為深化兵團(tuán)醫(yī)療保障制度改革提供良好輿論環(huán)境。

第六節(jié)??抓好監(jiān)測評估

將定期檢查、分析規(guī)劃實(shí)施情況，及時向社會發(fā)布，自覺接受兵團(tuán)黨委及相關(guān)單位對規(guī)劃執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。持續(xù)實(shí)施規(guī)劃評估制度，采取自行或委托第三方的方式對規(guī)劃年度執(zhí)行情況、中期執(zhí)行情況、實(shí)施完成情況進(jìn)行考核評估，針對規(guī)劃實(shí)施中出現(xiàn)的新變化、新情況，及時修改調(diào)整。