各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門，市屬、駐市各單位：
??? 《贛州市統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)抓好貫徹落實(shí)。
2021年11月27日
（此件主動(dòng)公開）
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贛州市統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
和大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施細(xì)則
??? 為貫徹落實(shí)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施意見》(贛府廳發(fā)〔2020〕35號(hào))和《江西省醫(yī)療保障局貫徹落實(shí)〈江西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施意見〉的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定如下實(shí)施細(xì)則。
??? 一、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
??? （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含生育保險(xiǎn)費(fèi)，下同）
??? 1.繳費(fèi)基數(shù):在職職工（以下簡(jiǎn)稱職工）個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)按本人上年度月平均工資確定，由單位代扣代繳，用人單位月繳費(fèi)基數(shù)按本單位參保職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)之和確定；無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）按贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定。
??? 職工本人上年度月平均工資高于贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%確定；低于贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%確定。
??? 職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和工傷職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。工傷職工傷殘津貼低于贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，以贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%為基數(shù)。
???? 2.繳費(fèi)費(fèi)率：用人單位6.8%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.8%）、職工個(gè)人2%；靈活就業(yè)人員8.8%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.8%）。
???? 3.繳費(fèi)方式：用人單位、職工按月繳納，靈活就業(yè)人員按年繳納。
?? ? 4.其他：
??? （1）單位退休人員：辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的退休人員（以下簡(jiǎn)稱退休人員）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行3年過渡期，即2021年1月1日至2023年12月31日。過渡期內(nèi)繼續(xù)按照《贛州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（贛市府辦發(fā)〔2012〕9號(hào)）規(guī)定由用人單位以上年度退休金總額為基數(shù)、按6%的費(fèi)率、按月為退休人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。2024年1月1日起，退休人員累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到本實(shí)施細(xì)則規(guī)定年限的，用人單位和退休人員個(gè)人均不繳費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
??? （2）對(duì)國有已關(guān)閉破產(chǎn)、改制及困難企業(yè)的退休人員（除省屬國有已關(guān)閉破產(chǎn)、改制企業(yè)已按規(guī)定籌集資金一次性繳費(fèi)參保的外），財(cái)政按參保地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上年度企業(yè)退休人員醫(yī)療費(fèi)用人均實(shí)際支出水平補(bǔ)助；對(duì)國有困難企業(yè)在職職工，財(cái)政按繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)水平補(bǔ)助。
??? （3）失業(yè)人員：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%為基數(shù)、按8.8%的費(fèi)率、按月為失業(yè)人員代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所需費(fèi)用由失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付，失業(yè)人員個(gè)人不繳費(fèi)。
??? （二）大病保險(xiǎn)費(fèi)
??? 1.繳費(fèi)基數(shù)：用人單位按本單位職工人數(shù)乘以贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資之積確定；職工、退休人員、靈活就業(yè)人員按贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資確定。
??? 2.繳費(fèi)費(fèi)率：用人單位0.3%；職工、退休人員0.2%；靈活就業(yè)人員0.5%。
??? 3.繳費(fèi)方式：用人單位、職工、退休人員按月繳納，靈活就業(yè)人員按年繳納。職工繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳，退休人員、靈活就業(yè)人員從其本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中直接扣除。
??? 4.其他：國有和大集體困難企業(yè)職工參加大病保險(xiǎn)費(fèi)用，單位部分由同級(jí)財(cái)政代繳，職工繳費(fèi)部分由所在單位或主管部門代扣代繳，退休人員從其本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中直接扣除。
??? 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，以贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)、按0.5%的費(fèi)率、按月繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)，所需費(fèi)用從其本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中直接扣除。
??? 二、統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限
??? （一）2021年1月1日以后（含2021年1月1日），參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限）達(dá)到男滿30年、女滿25年，且在江西省內(nèi)實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年的，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2021年1月1日以前（不含2021年1月1日），參保人員達(dá)到法定退休年齡的，其累計(jì)繳費(fèi)年限按照《贛州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（贛市府辦發(fā)〔2012〕9號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
??? （二）視同繳費(fèi)年限指2001年10月1日（不含2001年10月1日）贛州市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以前，按照國家規(guī)定可計(jì)算為連續(xù)工齡的年限。
??? （三）實(shí)際繳費(fèi)年限指2001年10月1日（含2001年10月1日）贛州市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后，參保人員在各統(tǒng)籌區(qū)（含江西省內(nèi)、省外）實(shí)際參保并繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。
??? 三、統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)繳政策
??? （一）因用人單位原因沒有按規(guī)定參保繳費(fèi)的，經(jīng)勞動(dòng)仲裁或法院裁定后，可以辦理費(fèi)用補(bǔ)繳。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)以辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)，由用人單位和本人分別按6.8%和2%的費(fèi)率補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按補(bǔ)繳時(shí)個(gè)人賬戶劃入比例補(bǔ)劃個(gè)人賬戶。未按規(guī)定參保繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
??? （二）2021年1月1日以后，參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的，可按辦理退休手續(xù)時(shí)贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)、按照8.8%的費(fèi)率，一次性躉繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，并按躉繳時(shí)個(gè)人賬戶劃入比例補(bǔ)劃個(gè)人賬戶。未按規(guī)定一次性躉繳的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性退還個(gè)人賬戶余額后，辦理終止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系手續(xù)。2021年1月1日以前，參保人員達(dá)到法定退休年齡的，繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的，按照《贛州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（贛市府辦發(fā)〔2012〕9號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
??? （三）達(dá)到法定退休年齡時(shí)，未參加贛州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（含靈活就業(yè)人員），不予辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)和費(fèi)用補(bǔ)繳。
??? 四、統(tǒng)一個(gè)人賬戶
??? （一）劃入基數(shù)：職工及靈活就業(yè)人員按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定；享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員按本人上年度月均基本養(yǎng)老金確定，其他退休人員按上年度全省企業(yè)退休人員月人均基本養(yǎng)老金確定。
??? （二）劃入比例：實(shí)行3年過渡期，即2021年1月1日至2023年12月31日）。在過渡期內(nèi)，繼續(xù)按照《贛州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（贛市府辦發(fā)〔2012〕9號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，即職工和靈活就業(yè)人員每月按3.2％的比例劃入，退休人員每月按3.8％的比例劃入。2024年1月1日起，職工和靈活就業(yè)人員每月按2.9％的比例劃入，退休人員每月按3.5％的比例劃入。
???? （三）參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的國有和大集體困難企業(yè)在職職工，不建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。
??? 五、統(tǒng)一住院醫(yī)療待遇
??? （一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用起付線統(tǒng)一為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)一為10萬元。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例實(shí)行3年過渡期，在過渡期內(nèi)繼續(xù)按照《贛州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（贛市府辦發(fā)〔2012〕9號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。2024年1月1日起，起付線以上、最高支付限額以下、政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，年度內(nèi)第四次及以上不設(shè)起付線。
??? （二）治療精神病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線；惡性腫瘤放化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷在一個(gè)自然年度內(nèi)自第二次及以上住院起不設(shè)起付線。
??? 六、統(tǒng)一大病保險(xiǎn)待遇
??? （一）參保職工發(fā)生的超過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬元），且符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（含門診特殊慢性病、門診特殊診療）的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付。
??? （二）大病保險(xiǎn)基金年度內(nèi)最高支付限額為40萬元。
??? 七、統(tǒng)一個(gè)人先行自付比例
??? （一）參保人員住院和門診特殊慢性病、門診特殊診療就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為10%。
??? （二）按規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)的人員執(zhí)行贛州市同等級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)；按規(guī)定辦理了跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為10%，再由統(tǒng)籌基金按贛州市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
??? （三）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地安置手續(xù)、在省內(nèi)其它統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為15%，再由統(tǒng)籌基金按贛州市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地安置手續(xù)、在省外就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先行自付比例統(tǒng)一為20%，再由統(tǒng)籌基金按贛州市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
??? 八、本實(shí)施細(xì)則自2021年1月1日起執(zhí)行。贛州市原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大病相關(guān)文件有關(guān)政策規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。