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序號
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藥品名稱
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劑型
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限制范圍
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支付標(biāo)準(zhǔn)
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1
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重組人凝血因子Ⅶa
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注射劑
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限以下情況方可支付：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2.獲得性血友病患者。3.先天性FⅦ缺乏癥患者。4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。
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5780元（1mg（50KIU）/支）
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2
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泊沙康唑
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口服液體劑
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限以下情況方可支付：1.預(yù)防移植后（干細(xì)胞及實體器官移植）及惡性腫瘤患者有重度粒細(xì)胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。
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2800（40mg/ml 105ml/瓶）
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3
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曲妥珠單抗
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注射劑
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限以下情況方可支付：1.HER2陽性的乳腺癌手術(shù)后患者，支付不超過12個月。2.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。3.HER2陽性的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌。
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7270.16元（440mg（20ml）/瓶）
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4
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貝伐珠單抗
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注射劑
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限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌。
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1934.26元（100mg（4ml）/瓶）
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5
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尼妥珠單抗
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注射劑
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限與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達(dá)陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。
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1700元（10ml：50mg/瓶）
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6
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利妥昔單抗
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注射劑
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限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國際工作分類B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤），CD20陽性Ⅲ-Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20陽性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8個療程。
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2294.44元（100mg/10ml/瓶）; 7866.26元（500mg/50ml/瓶）
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7
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厄洛替尼
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口服常釋劑型
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限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌。
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182.25元（150mg/片）
133.62元（100mg/片）
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8
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索拉非尼
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口服常釋劑型
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限以下情況方可支付：1.不能手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。
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190.62元（0.2g/片）
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9
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拉帕替尼
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口服常釋劑型
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限HER2過表達(dá)且既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。
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66.66元（250mg/片）
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10
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阿帕替尼
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。
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131.603元（250mg/片）
185.5元（375mg/片）
197.49元（425mg/片）
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11
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硼替佐米
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注射劑
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限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤患者，并滿足以下條件：1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與來那度胺聯(lián)合使用不予支付。
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5639.5元（3.5mg/瓶）
2344.26元（1mg/瓶）
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12
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重組人血管內(nèi)皮抑制素
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注射劑
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限晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
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630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支）
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13
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西達(dá)本胺
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者。
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385元（5mg/片）
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14
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阿比特龍
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口服常釋劑型
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限轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌
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135.57元（250mg/片）
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15
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氟維司群
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注射劑
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限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體（ER/PR）陽性乳腺癌治療。
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2306元（5ml：0.25g/支）
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16
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重組人干擾素β-1b
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注射劑
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限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。
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590元（0.3mg/支）
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17
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依維莫司
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口服常釋劑型
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限以下情況方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患
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143.56元（5mg/片）
84.44元（2.5mg/片）
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18
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來那度胺
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口服常釋劑型
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限曾接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并滿足以下條件：1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級醫(yī)院血液?？苹蜓簩？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與硼替佐米聯(lián)合使用不予支付。
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811.92元（10mg/片）
1030.68元（25mg/片）
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康柏西普
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眼用注射液
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限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影及OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，每個年度最多支付4支。
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5550元（10mg/ml 0.2ml/支）
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20
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雷珠單抗
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注射劑
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限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，并符合以下條件：1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼基線矯正視力0.05-0.5；3.事前審查后方可用，初次申請需有血管造影及OCT（全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像）證據(jù)；4.每眼累計最多支付9支，每個年度最多支付4支。
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5700元（10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支（預(yù)充式））
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21
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阿扎胞苷
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注射劑
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成年患者中1.國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征（MDS)；2.慢性粒-單核細(xì)胞白血病（CMML)；3.按照世界衛(wèi)生組織（WHO）分類的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始細(xì)胞為20-30%伴多系發(fā)育異常的治療。
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1055元（100mg/支）
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22
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西妥昔單抗
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注射劑
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限RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。
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1295元（100mg（20ml）/瓶）
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23
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阿法替尼
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口服常釋劑型
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1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往未接受過EGFR-TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細(xì)胞肺癌。
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200元（40mg/片）
160.5元（30mg/片）
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24
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阿昔替尼
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口服常釋劑型
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限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌(RCC)的成人患者。
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207元（5mg/片）
60.4元（1mg/片）
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25
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安羅替尼
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。
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487元（12mg/粒）
423.6元（10mg/粒）
357元（8mg/粒）
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26
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奧希替尼
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口服常釋劑型
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限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗確認(rèn)存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。
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510元（80mg/片）
300元（40mg/片）
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27
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克唑替尼
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口服常釋劑型
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限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者或 ROS1陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
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260元（250mg/粒）
219.2元（200mg/粒）
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28
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尼洛替尼
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口服常釋劑型
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限治療新診斷的費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血?。?/span>Ph+ CML）慢性期成人患者，或?qū)韧委煟òㄒ榴R替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。
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94.7元（200mg/粒）
76元（150mg/粒）
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29
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培唑帕尼
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口服常釋劑型
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晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌的治療。
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272元（400mg/片）
160元（200mg/片）
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30
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瑞戈非尼
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口服常釋劑型
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1.肝細(xì)胞癌二線治療；2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療；3.胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。
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196元（40mg/片）
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31
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賽瑞替尼
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口服常釋劑型
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接受過克唑替尼治療后進(jìn)展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者。
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198元（150mg/粒）
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32
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舒尼替尼
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口服常釋劑型
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1.不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST)；3.不可切除的，轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成人患者。
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448元（50mg/粒）
359.4元（37.5mg/粒）
263.5元（25mg/粒）
155元（12.5mg/粒）
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33
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維莫非尼
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口服常釋劑型
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治療經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測方法確定的BRAF V600 突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。
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112元（240mg/片）
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34
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伊布替尼
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口服常釋劑型
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1.既往至少接受過一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者的治療;2.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療。
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189元（140mg/粒）
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35
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伊沙佐米
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口服常釋劑型
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1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2.由三級醫(yī)院血液專科或血液?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3.與來那度胺聯(lián)合使用時，只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。
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4933元（4mg/粒）
3957.9元（3mg/粒）
3229.4元（2.3mg/粒）
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36
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培門冬酶
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注射劑
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兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的一線治療。
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2980元（5ml：3750IU/支）：1477.7元（2ml：1500IU/支）
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37
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奧曲肽
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微球注射劑
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胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說明書用藥。
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7911元（30mg/瓶）
5800元（20mg/瓶）
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