各縣(區(qū))醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財政局：
???? 現(xiàn)將《商洛市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）支付方式改革工作方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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商洛市醫(yī)療保障局???? 商洛市衛(wèi)生健康委員會?
商洛市財政局
2022年5月20日
（此件公開發(fā)布）
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商洛市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）支付方式改革工作方案
??? 為深入貫徹落實中共陜西省委、陜西省人民政府印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》的通知(陜發(fā)〔2021〕16號)，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，根據(jù)陜西省醫(yī)療保障局關于印發(fā)《陜西省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的通知（陜醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）（下稱“三年行動計劃”）和《商洛市深化醫(yī)療保障制度改革責任清單》（商發(fā)〔2022〕4號）等文件要求，結合我市實際，決定在全市范圍內(nèi)推進區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）支付方式改革，并制定如下方案。
一、總體要求
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略性購買作用，更好地依托定點醫(yī)療機構為參保人員提供合理、質優(yōu)的醫(yī)療服務，提高醫(yī)?；鹗褂每冃В嵘t(yī)保精細化管理服務水平，增強人民群眾對健康服務的獲得感、幸福感、安全感。
（二）工作目標
按照省醫(yī)保局“三年行動計劃”要求，我市2022年度先將全市能提供住院服務的28家二級以上醫(yī)院納入首批DIP住院支付方式改革實施范圍，2023年再擴大到市內(nèi)其它定點醫(yī)療機構。
（三）基本原則
堅持以人民為中心，把點數(shù)法和區(qū)域總額預算相結合，切入正式付費模式后，不再對單個醫(yī)療機構實行總額預算，促進醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。
堅持透明高效，大力推進大數(shù)據(jù)應用。以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務產(chǎn)出，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。
堅持溝通協(xié)商，尊重醫(yī)療規(guī)律。完善病種組合目錄、病種分值等動態(tài)維護機制，實行多元復合式支付方式。
堅持獎罰分明，建立合理適度的激勵約束機制。采用全病組付費管理的結算方式，促進醫(yī)療機構間有序競爭。
二、組織管理
（一）成立領導小組
市醫(yī)保局會同市衛(wèi)健委、市財政局，在政府指導下成立DIP支付方式改革工作領導小組。領導小組下設辦公室，設在醫(yī)保局(名單附后)。
領導小組職責：負責醫(yī)保DIP支付方式改革工作的組織實施、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督導檢查，負責對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理和考核，及時研究解決工作過程中出現(xiàn)的困難和問題。
領導小組辦公室設在市醫(yī)保局，劉鋼同志任辦公室主任，劉沛希同志任辦公室常務副主任、杜金洲同志任辦公室專職副主任(脫離原崗位工作)。根據(jù)工作需要，領導小組辦公室內(nèi)設4個專項工作組，分別為：政策制定及付費測算組、編碼規(guī)范與病案質控組、信息技術支撐組、項目專家指導組。
（二）成員單位及職責
1.市醫(yī)保局負責制定DIP支付方式改革實施方案和相關配套政策；組織醫(yī)保系統(tǒng)和各定點醫(yī)療機構相關人員進行培訓；對接各相關部門共同開展DIP支付方式改革實施工作。
2.市衛(wèi)健委負責安排部署各縣(區(qū))衛(wèi)健局、市縣各相關定點醫(yī)療機構，積極參與做好DIP支付方式改革相關工作，全量提供前三年住院病案數(shù)據(jù)；按照國家DIP付費規(guī)范標準，對醫(yī)療機構住院病案首頁數(shù)據(jù)項目填寫進行規(guī)范管理，加強病案質量管理與控制工作；協(xié)調(diào)醫(yī)療機構對病案首頁系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息管理系統(tǒng)、DIP付費系統(tǒng)進行適應性接口改造。
3.市財政局負責醫(yī)保DIP支付方式改革工作經(jīng)費的保障，對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理進行監(jiān)督，并對醫(yī)保支付方式改革進行指導。
4.市醫(yī)療保險經(jīng)辦處負責推進落實各項工作任務。按照職責分工，統(tǒng)籌指導定點醫(yī)療機構進行數(shù)據(jù)上報、協(xié)調(diào)相關機構進行項目的討論與評審、保障信息技術實施的整體質量、完成項目的監(jiān)管要求、落實DIP付費結算、稽核及協(xié)議管理等相關工作。
5.各相關定點醫(yī)療機構：負責成立本醫(yī)院工作領導小組，組織醫(yī)保、病案、信息等科室做好相關工作；按照要求上傳歷史病案首頁和醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)，按時完成HIS系統(tǒng)改造與病案數(shù)據(jù)庫維護；積極組織DIP付費業(yè)務培訓，結合自身實際，加快啟動、推進院內(nèi)DIP付費相關工作；對病種分值及支付標準測算等結果及時反饋意見，全力配合改革工作實施。
6.第三方機構：負責DIP付費改革的各項技術保障，全面負責改革的推進落實，包括數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)質控、疾病和手術編碼比對、病種分組、綜合管理平臺醫(yī)保端和醫(yī)院端的本地化改造、分值測算、支付標準制定、基金分配預算測算、協(xié)商談判等工作；協(xié)助起草相關政策、開展本地專家隊伍建設和相關培訓；負責結算、監(jiān)管以及績效考核評估機制的建設；根據(jù)省醫(yī)保局進度安排，完成與醫(yī)保新平臺信息系統(tǒng)DIP功能模塊的對接;負責模擬付費、實際付費階段及經(jīng)辦過程中的運維服務。
三、實施步驟
（一）前期準備
1.摸底調(diào)查與方案擬定（2022年5月底前）：完成定點醫(yī)療機構臨床路徑應用、病案首頁數(shù)據(jù)質量、編碼技術人員配備、信息支撐能力等的調(diào)查摸底，科學評估實施DIP付費基礎條件；同時制定印發(fā)實施方案，成立領導小組及4個專項工作小組等組織機構。
2.聘請第三方服務機構及專項經(jīng)費保障（2022年5月底前）：DIP醫(yī)保支付方式改革是依靠大數(shù)據(jù)應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，專業(yè)性強，需要聘請第三方服務機構提供技術保障。從2022年至2024年，聘請第三方萬達信息股份有限公司為我市DIP支付改革提供技術服務，所需相關費用由中國人壽保險股份有限公司商洛市分公司承擔。在這期間仍需保障包括人員培訓、信息系統(tǒng)的本地化改造等相關經(jīng)費，按程序報請市財政局予以保障。
3.召開全市啟動大會（2022年6月上旬）：組織市、縣(區(qū))醫(yī)保、衛(wèi)健、財政部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構、二級以上定點醫(yī)療機構及其財務、病案、信息、醫(yī)務、醫(yī)?？剖邑撠熑藚⒓拥膭訂T會議，安排部署全市DIP醫(yī)保支付方式改革工作。
4.業(yè)務培訓（2022年6月底前）：分期分批對全市醫(yī)療保障部門和相關定點醫(yī)療機構工作人員開展DIP基礎知識普及培訓以及DIP編碼、病案管理、病案首頁和醫(yī)保基金結算清單等業(yè)務培訓。
（二）實施階段
1.歷史數(shù)據(jù)采集及清洗（2022年7月上旬）：調(diào)取區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構2019-2021年三年歷史數(shù)據(jù)，并對歷史數(shù)據(jù)開展數(shù)據(jù)清洗、標準化、編碼映射、病案結算數(shù)據(jù)關聯(lián)等工作，建立《商洛市2019-2021三年病種歷史數(shù)據(jù)庫》。
2.結算清單數(shù)據(jù)上傳及質控（2022年8月底前）：根據(jù)國家《按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》要求，定點醫(yī)療機構應當嚴格按照醫(yī)療保障基金結算清單及填寫規(guī)范填報住院服務的診療信息、費用信息，并按規(guī)定及時、準確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保經(jīng)辦機構負責對定點醫(yī)療機構上報的數(shù)據(jù)信息進行質量審核和評估修正。
3.病種分組與調(diào)整（2022年8月底前）：以國家DIP病種分類技術標準為基礎，根據(jù)我市三年病種歷史數(shù)據(jù)，將歷史病例進行分組，在與定點醫(yī)療機構銜接溝通進行校對性分析和調(diào)整完善的基礎上，形成《商洛DIP病種組合目錄庫》；根據(jù)病種特征及費用結算信息確定病種分值。
4.基金分配與支付標準確定（2022年9月底前）：擬定《商洛市DIP付費實施辦法》。根據(jù)前三年醫(yī)?；鹂傤~收支情況、病案和結算信息分析情況，確定《DIP付費標準》；并根據(jù)費用合理增長情況、醫(yī)院各病種醫(yī)療費用和占比情況，確定醫(yī)院的年度DIP付費支付預算指標。
5.綜合管理平臺的本地化改造（2022年9月底前）：按照國家統(tǒng)一編碼規(guī)范標準，對編碼進行統(tǒng)一匹配維護；按照醫(yī)保結算清單以及醫(yī)保費用明細等數(shù)據(jù)，統(tǒng)一采集規(guī)范，同步開展多系統(tǒng)平臺之間聯(lián)調(diào)測試，完成系統(tǒng)聯(lián)調(diào)布置。組織專家團隊對定點醫(yī)療機構上報數(shù)據(jù)進行質量審核評估修正。
6.對接國家DIP功能模塊（2022年9月底前）：根據(jù)省醫(yī)保局相關要求，指導定點醫(yī)療機構上傳病案首頁和結算單等相關數(shù)據(jù)，并對問題數(shù)據(jù)進行處理，組織第三方服務廠商對接醫(yī)保新平臺DIP功能模塊，開展數(shù)據(jù)庫的動態(tài)維護、編碼映射和接口改造等工作。
（三）模擬付費階段
1.模擬付費測試（2022年10月至12月底）：按照《商洛市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）支付方式改革工作方案》，完成全市二級以上定點公立醫(yī)療機構信息化改造，完成DIP綜合管理平臺與醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)對接，全市二級以上定點公立醫(yī)療機構啟動模擬付費。同時與現(xiàn)行醫(yī)保付費結算并行比較，定期組織開展運行評估，逐步調(diào)整完善。
2.政策制定與協(xié)議簽署（2022年12月底前）：綜合前期運行情況，完善特病單議和套高診斷規(guī)則、納入病種分值付費的病例界定規(guī)則、DIP付費實施細則或結算辦法、經(jīng)辦規(guī)程等政策文件，制定一整套結算監(jiān)管考核評價體系。制定《商洛市DIP付費細則》，并進行宣導培訓。與定點醫(yī)療機構簽署《DIP付費服務協(xié)議》。
（四）實際付費階段
自2023年1月1日起，健全完善區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費管理體系，督促醫(yī)療機構建立健全相關制度。對市域內(nèi)其它醫(yī)療機構分批推行DIP實際付費。持續(xù)跟蹤DIP正式結算全過程，并對總額預算、分值和系數(shù)的設置、各醫(yī)療機構結算結果等做動態(tài)監(jiān)控分析。
四、工作機制
（一）聯(lián)席會議制度
由領導小組辦公室牽頭,組織醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、醫(yī)療機構、第三方機構等單位，定期召開月度聯(lián)席會議,研究解決工作中遇到的問題，重大事項、重要問題及時提交領導小組研究解決。
（二）工作例會制度
由領導小組辦公室牽頭，分階段組織各專項工作小組成員召開專項會議，通報各專項工作組計劃任務完成進度，研究安排階段性工作。工作例會原則上每月召開1次，并按階段整理工作簡報，報送領導小組審閱。
（三）調(diào)研評估機制
由政策制定及付費測算組牽頭，負責對接省醫(yī)保局、國家醫(yī)保局開展不同層級的評估工作, 同時組織有關專家對我市工作進行第三方評估，總結問題，完善工作機制；適時組織有關人員前往其他試點城市進行學習交流和工作調(diào)研。
（四）本地專家?guī)旖ㄔO
由政策制定及付費測算組牽頭，組織我市醫(yī)療機構臨床專家、病案管理專家、科研院校專家教授等，組建本地專家?guī)?，對我市DIP付費工作進行專業(yè)指導，與省級專家、國家級專家開展專業(yè)交流，開展各類專項培訓、與醫(yī)療機構的協(xié)商談判等工作。
（五）確定第三方技術支持參與
引入第三方服務機構參與我市DIP付費改革工作,由第三方單位提供專業(yè)人員以及專業(yè)技術、軟件系統(tǒng)等技術服務。
五、工作要求
（一）提高思想認識。醫(yī)療保障DIP支付方式改革，是落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，建立管用高效醫(yī)保支付機制的重要部署，將為“十四五”期間進一步深化醫(yī)療保障領域改革，實現(xiàn)醫(yī)保體系高質量運行提供重要支撐。各相關部門、各定點醫(yī)療機構要加強組織領導，提高政治站位，層層務實責任，確保改革工作有序推進。
（二）切實抓好落實。各相關部門要根據(jù)各自職責職能，按照明確的時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織落實工作，共同推進DIP支付方式改革工作。要做好DIP支付方式改革工作開展情況的督查督辦，確保按時間節(jié)點高質量完成改革任務。
（三）加強宣傳引導。各相關部門要加強政策宣傳，客觀全面宣傳DIP支付方式改革的目的、意義，充分調(diào)動各方參與DIP支付方式改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性。堅持正確的輿論導向，為推進醫(yī)保支付方式改革創(chuàng)造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。
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附件：
1.首批實施DIP支付方式改革定點醫(yī)療機構名單
2.DIP支付方式改革工作領導小組名單及職責
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附件1：
商洛市首批實施DIP支付方式改革定點
醫(yī)療機構名單
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一、市直三級醫(yī)院
1.商洛市中心醫(yī)院
2.商洛市中醫(yī)院
3.商洛市婦保院
二、縣（區(qū)）人民醫(yī)院
4.商州區(qū)人民醫(yī)院
5.洛南縣醫(yī)院
6.丹鳳縣醫(yī)院
7.商南縣醫(yī)院
8.山陽縣人民醫(yī)院
9.鎮(zhèn)安縣醫(yī)院
10.柞水縣醫(yī)院
三、縣（區(qū)）中醫(yī)醫(yī)院
11.洛南縣中醫(yī)院
12.丹鳳縣中醫(yī)院
13.商南縣中醫(yī)院
14.山陽縣中醫(yī)院
15.鎮(zhèn)安縣中醫(yī)院
16.柞水縣中醫(yī)院
四、縣（區(qū)）婦幼保健院
17.商州區(qū)婦幼保健院
18.洛南縣婦保院
19.商南縣婦幼保健院
20.鎮(zhèn)安縣婦幼保健院
五、民營醫(yī)院
21.商洛眼科醫(yī)院（二級?？漆t(yī)院）
22.洛南縣華陽眼科（二級?？漆t(yī)院）
23.鎮(zhèn)安愛爾眼科醫(yī)院（二級?？漆t(yī)院）
24.丹鳳縣江南醫(yī)院
25.丹鳳博愛醫(yī)院
26.商南聯(lián)辦醫(yī)院
27.山陽縣廣濟醫(yī)院
28.山陽康仁醫(yī)院
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附件2
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商洛市DIP支付方式改革工作領導小組
名單及職責
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領導小組組成人員：
組??長：李育善?市醫(yī)保局黨組書記、局長
副組長：郝玉鋒?市衛(wèi)健委黨組成員、二級調(diào)研員
魏曉風?市財政局黨組成員、副局長
明庭珺?市醫(yī)保局黨組成員、副局長
劉??鋼?市醫(yī)保局二級調(diào)研員
李丹宏?市醫(yī)保經(jīng)辦處處長
成??員：劉沛希?市醫(yī)保局保障科科長、四級調(diào)研員
余愛芳?市醫(yī)保局辦公室主任
徐勛章?市醫(yī)保局稽查科科長
袁景琳?市衛(wèi)健委醫(yī)政科科長、四級調(diào)研員
郝??文?市衛(wèi)健委辦公室主任
夏會會?市衛(wèi)健委規(guī)劃科科長
王栓紅?市衛(wèi)健委中醫(yī)科科長
薛麗莉?市財政局社保科科長
吳成海?市醫(yī)保經(jīng)辦處辦公室主任
李傳斌?市醫(yī)保經(jīng)辦處職工醫(yī)?？瓶崎L
張文卿?市醫(yī)保經(jīng)辦處居民醫(yī)保科科長
孔??泉?市醫(yī)保經(jīng)辦處財務科科長
陳明娜?市醫(yī)保經(jīng)辦處稽查科科長
王卓冰?市醫(yī)保經(jīng)辦處居民醫(yī)?？聘笨崎L
領導小組辦公室職責：負責組建專項工作組，確定分工職責，并定期組織召開工作例會，協(xié)調(diào)推進各項工作穩(wěn)步實施；制定專家管理辦法，開展專家成員評定、推薦等；負責內(nèi)外統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、重大問題決策等組織管理工作；完成DIP支付方式改革領導小組交辦的其它工作。
領導小組辦公室內(nèi)設4個專項工作組，分別為：政策制定及付費測算組、編碼規(guī)范與病案質控組、信息技術支撐組、項目專家指導組。
1.政策制定及付費測算組
組??長：劉??鋼
副組長：劉沛希
成??員：李傳斌、張文卿、孔泉、杜金洲、羅寶峰，第三方技術人員，相關定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦、醫(yī)務科負責人
主要職責：根據(jù)國家統(tǒng)一制定的病種分值目錄庫、病種劃分標準，按照統(tǒng)一組合規(guī)則，結合本地歷史病例分組細化與調(diào)整；完成病種分值測算、反饋溝通和確認工作；擬定“區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費”暫行辦法，綜合運行情況，調(diào)整完善分組規(guī)則、支付標準，制定配套付費結算辦法、績效考核等政策文件。
2.編碼規(guī)范與病案質控組
組??長：明庭珺
副組長：徐勛章?袁景琳
組??員：余愛芳、王卓冰、陳明娜、羅寶峰，第三方技術人員，相關定點醫(yī)療機構病案室負責人
主要職責：根據(jù)國家統(tǒng)一制定的信息業(yè)務編碼標準，負責指導各相關定點醫(yī)療機構對編碼進行統(tǒng)一匹配、更新和維護，完成本地區(qū)編碼匹配工作；同時，負責指導開展院內(nèi)數(shù)據(jù)質控管理，建立完善的數(shù)據(jù)質控流程，提升數(shù)據(jù)質量管理水平。
3.信息技術支撐組
組??長：李丹宏
副組長：夏會會、吳成海
組??員：王卓冰、雷博延，第三方技術人員，相關定點醫(yī)療機構信息科負責人
主要職責：負責組織與省醫(yī)保新平臺DIP支付系統(tǒng)的對接落地；督促醫(yī)保服務商與各醫(yī)療機構按照方案要求完成HIS/醫(yī)保信息系統(tǒng)的接口改造；負責“區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費”綜合管理平臺中數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)質控、病種分組與測算、結算系統(tǒng)、績效評價等系統(tǒng)的聯(lián)調(diào)對接、運維服務等工作，在系統(tǒng)運行期間實時監(jiān)測運行情況；對各參與方進行業(yè)務指導和培訓，開展醫(yī)保支付階段性效果評價等。
4.項目專家指導組
組長：明庭珺
成員：由國家、省DIP項目專家及我市醫(yī)療機構臨床專家、病案管理專家及科研院校專家教授等人員組建我市DIP項目專家組，名單由市衛(wèi)健委提供。
主要職責：制定專家管理辦法，開展專家成員評定、推薦；參與制定商洛市區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（DIP）實施政策、路徑和規(guī)范；參與特殊病歷評審、分組付費結果評估，把控并提升改革質量。