滬衛(wèi)中管〔2022〕17號(hào)
各區(qū)衛(wèi)生健康委，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關(guān)大學(xué)、中福會(huì)，各定點(diǎn)和方艙醫(yī)院，各市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為充分發(fā)揮中醫(yī)藥在老年新冠肺炎救治中的優(yōu)勢(shì)和作用，在《上海市老年新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥救治工作專家共識(shí)》方案的基礎(chǔ)上，根據(jù)國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制上海工作組意見，我委組織國家和本市專家研究制定了《上海市老年新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥救治工作專家共識(shí)（第二版）》，現(xiàn)予印發(fā)。請(qǐng)各定點(diǎn)和方艙醫(yī)院、有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照?qǐng)?zhí)行。
???? 附件：上海市老年新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥救治工作專家共識(shí)（第二版）
上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)????????上海市中醫(yī)藥管理局
????????????????????????2022年5月10日
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上海市老年新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥救治工作專家共識(shí)（第二版）
???? 為了提高上海市老年新冠感染救治成效，針對(duì)奧密克戎變異株和老年發(fā)病特點(diǎn)，在國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合已有的救治工作經(jīng)驗(yàn)，修訂“上海市老年新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥救治工作專家共識(shí)”，形成第二版以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
一、老年新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥運(yùn)用原則
（一）老年新冠病毒感染者治療以加快核酸轉(zhuǎn)陰，減少病情加重，減少死亡為目標(biāo)。
（二）無癥狀、輕型、無高危因素、基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定的患者，治療參照在國家九版方案基礎(chǔ)上制定的上海成人治療方案。
（三）新冠肺炎普通型伴有高危因素、重型、危重型、基礎(chǔ)疾病不穩(wěn)定且加重者，需要分清基礎(chǔ)疾病與新冠肺炎之間的主次，重視基礎(chǔ)疾病的變化。應(yīng)開展多學(xué)科會(huì)診，針對(duì)主要影響病情加重的因素，一人一策，截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢(shì)，減少死亡。
（四）老齡患者往往有多種慢性基礎(chǔ)疾病，正氣不足，癥狀隱匿，如果出現(xiàn)疲倦乏力、神昏嗜睡、飲食減少或不進(jìn)、大便不通等臨床表現(xiàn)，臨床檢測(cè)指標(biāo)如氧合指數(shù)降低、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)降低、炎癥因子動(dòng)態(tài)升高、D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)升高、胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展等，應(yīng)盡早識(shí)別，盡早研判，盡早干預(yù)，按重癥管理，注重早期扶正達(dá)邪防止向重癥傳變。
（五）老年新冠感染普通型，以虛人新感疫毒辨證，宜益氣扶正，清熱化濕，迅速截?cái)嗖?shì)。推薦基礎(chǔ)處方：生黃芪15g，生曬參10g（或西洋參10g），荊芥9g，蒼術(shù)15g，廣藿香9g，金銀花15g，虎杖20，蘆根30g，丹皮9g，生甘草9g。
（六）老年新冠感染重型、危重型，宜盡早清肺通腑，解毒涼血。推薦基礎(chǔ)處方：炙麻黃10g，苦杏仁10g，生石膏30～90g（先煎），金銀花20g，知母10g，浙貝母15g，全瓜蔞30g，葶藶子15g，赤芍15g，玄參20g，生地30g，生大黃6～9g（后下）。
二、老年新冠肺炎中醫(yī)救治工作要點(diǎn)
老年人往往正氣不足，臟腑虛損，氣血失暢，基礎(chǔ)疾病較多，感染疫癘邪氣后病情容易迅速加重，在祛邪同時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)正氣，益氣活血，健脾補(bǔ)腎。臨證要首先及時(shí)辨清疾病的類型、狀態(tài)和緩急，圍繞“緊急對(duì)癥治標(biāo)”和“緩和保護(hù)正氣”兩個(gè)方面。處理好邪正之間的關(guān)系，或祛邪為主輔以扶正，或扶正祛邪并重，或扶正固脫救逆為主，抓住主要癥狀和核心病機(jī),確定好中西醫(yī)結(jié)合臨床救治策略。在用藥時(shí)機(jī)上應(yīng)體現(xiàn)“早”、“快”，在治療策略上應(yīng)體現(xiàn)“通”、“清”、“托”等關(guān)鍵要素，注重調(diào)節(jié)機(jī)體整體狀態(tài)。口服或鼻飼用藥的同時(shí)，應(yīng)特別重視急救中藥注射劑的選用，及時(shí)扭轉(zhuǎn)危重趨勢(shì)。
特別強(qiáng)調(diào)的是在普通型、重型危重型推薦處方基礎(chǔ)上，結(jié)合本共識(shí)老年新冠肺炎和基礎(chǔ)疾病中醫(yī)救治工作要點(diǎn)內(nèi)容，辨證論治，靈活加減應(yīng)用。具體要點(diǎn)如下：
（一）高熱不退辨證以實(shí)證為主者，宜盡早涼血解毒通腑?？蛇x擇加用：黃芩30g，黃連6g，升麻30g，青蒿30g，水牛角30g（先煎），丹皮（或丹參）30g等。中成藥：紫雪散，每次1.5～3g，每日2次，口服；或安宮牛黃丸，每次1～3丸，每日2～3次，溫化后口服；或羚羊角粉0.6g，每日2～3次，口服；痰熱清注射液40mL，每日2次，靜脈滴注；或熱毒寧注射液20mL，每日2次，靜脈滴注。
針灸選穴：大椎，曲池。
（二）神昏不清者，宜辨虛實(shí)。虛證者應(yīng)顧護(hù)津液，益氣養(yǎng)陰，可選擇加用生曬參10g（或西洋參10g），或粉劑沖服。中成藥：生脈注射液20～60mL，每日2次，靜脈滴注。痰熱實(shí)證者，可選擇加用：菖蒲12g，遠(yuǎn)志9g，郁金15g，膽南星15g，天竺黃15g等。中成藥：醒腦靜注射液20mL，每日2次，靜脈滴注。內(nèi)閉外脫危象者，芳香開竅宜蘇合香丸，每次1～2丸，每日2～3次；清熱開竅宜安宮牛黃丸，每次1～3丸，每日2～3次；開竅鎮(zhèn)驚宜局方至寶丸，每次1丸，每日2～3次。溫化后口服或鼻飼。
針灸選穴：人中、勞宮、中沖，點(diǎn)刺或淺刺。
（三）大便不通者，宜盡早通便，肺腸同治，宜分清虛實(shí)。虛證可選擇加用：全瓜蔞30g，火麻仁30g，厚樸20g，口服或鼻飼。實(shí)證可選擇加用：生大黃10～30g（后下），厚樸20g，枳實(shí)20g，芒硝10g（溶化），口服或鼻飼。灌腸方：生大黃30g（后下），厚樸20g，枳實(shí)20g，芒硝10～30g（溶化），直腸滴注。或大黃粉10～30g，沖服。
針灸選穴：支溝，照海，天樞。
（四）痰粘難咯者，宜清熱化痰，理氣散結(jié)?？蛇x擇加用：蒲公英30g，麥冬30g，生薏苡仁30g，冬瓜子30g，桔梗9g，竹瀝水30mL（兌服）等。頑痰加皂角刺15g，膽南星6g。中成藥：痰熱清注射液40mL，每日2次，靜脈滴注。
針灸選穴：天突，豐隆，尺澤。
（五）肺部影像學(xué)滲出加重者，當(dāng)配合清熱活血治法。在重型危重型推薦處方基礎(chǔ)上可選擇加用：金蕎麥30g，魚腥草30g，黃芩15g，桑白皮15g，炙蘇子15g,馬鞭草30g，鬼箭羽15g，地龍15g等。中成藥：血必凈注射液100mL，每日2次，靜脈滴注；痰熱清注射液40mL，每日2次，靜脈滴注。
（六）舌苔垢膩持續(xù)不退，見胸悶嘔惡，頭痛煩躁，氣機(jī)不暢者，為邪入膜原之象，宜透達(dá)膜原，疏通氣機(jī)，可選擇加用：檳榔12g，厚樸12g，草果9g，芍藥15g，黃芩15g，生薏苡仁30g，砂仁6g（后下），肉豆蔻6g（后下）等。
（七）氣虛明顯者，應(yīng)盡早補(bǔ)氣以助達(dá)邪。宜重用黃芪30～60g，可選擇加用黨參15g或太子之參30g，氣虛重者，予獨(dú)參湯，可選擇加用西洋參15～60g（陰虛津虧者重用），或生曬參15～60g，或紅參15～60g等，必要時(shí)可選擇加用山參4～6g等水煎口服或減量研粉沖服。腎元虧虛甚者，可選擇加用山茱萸15～30g，熟地15～30g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，炙烏梅6～9g等，或加用附桂八味丸（金匱腎氣丸）與湯藥共煎。陽虛欲脫者，可選擇加用參附湯、參附龍牡湯、四逆湯類核心藥味。中成藥：生脈注射液20～60mL，每日2次，靜脈滴注；血壓不穩(wěn)者，予參附注射液20～60mL，每日2次，靜脈滴注；虛盛必兼瘀，予血必凈注射液100mL，每日2次，靜脈滴注。
針灸選穴：足三里，氣海，中脘。
（八）脾胃虛弱者，用藥慎用苦寒，必要時(shí)選用甘寒之品。同時(shí)重視飲食調(diào)養(yǎng)，宜醒脾健脾運(yùn)脾?？蛇x擇加用香砂六君丸、健脾丸、補(bǔ)中益氣丸核心藥味，或口服丸藥。
針灸選穴：足三里，內(nèi)關(guān)。
三、老年新型冠狀病毒感染的基礎(chǔ)疾病中醫(yī)救治工作要點(diǎn)
新冠感染合并基礎(chǔ)疾病，應(yīng)新病宿疾并重，但要分清主次，更關(guān)注治療基礎(chǔ)疾病。在辨證論治時(shí)可以先證治療，截?cái)嗖?shì)，維護(hù)住臟腑基本功能。應(yīng)加強(qiáng)老年相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理和基礎(chǔ)疾病護(hù)理，保證每日營養(yǎng)物質(zhì)攝取，保持大便通暢，避免誤吸等。具體要點(diǎn)如下：
（一）慢性腎功能不全者，宜益氣溫陽、活血通腑。重用黃芪30～90g，可選擇加用：炮附子12g，柴胡12g，葛根15g，川芎12g，僵蠶12g，益母草30g，丹參30g，制大黃9g（后下）。
（二）慢性心功能不全者，宜益氣溫陽、活血利水?？蛇x擇加用：人參15g，制附子15g，桂枝12g，茯苓30g，豬苓30g，澤瀉15g，益母草30g，丹參30g。
（三）腦血管疾病后遺癥者，宜補(bǔ)氣活血通絡(luò)?？蛇x擇加用補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯、通竅活血湯、大活絡(luò)丹中的核心藥味。
以上建議僅供臨床參考使用。三因制宜，把握標(biāo)本，辨證施治。同時(shí)，根據(jù)補(bǔ)液和出入量限制，調(diào)整給藥方案。針刺治療采用套管針，采用平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。
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制定組成員：
張伯禮??中國工程院/天津中醫(yī)藥大學(xué)
嚴(yán)世蕓??上海中醫(yī)藥大學(xué)
吳銀根??上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院??
劉清泉??首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院??
董國菊??中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院??
張??煒??上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院??
余小萍??上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院
石克華??上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院
陳咸川??上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院??
鄧躍毅??上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院??
方邦江??上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院??
陳曉蓉??上海市公共衛(wèi)生臨床中心??
陳躍來??上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院??
馮??煜??上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院
王振偉??上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院