各分中心、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位：
??? 為做好2020年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議考核工作，中心制定了《天津市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2020協(xié)議年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議考核方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
特此通知。
??? 附件：天津市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2020協(xié)議年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議考核方案
2021年6月4日
（此件主動(dòng)公開）
附件：
天津市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2020協(xié)議年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議考核方案
為科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行《天津市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《天津市醫(yī)療保障定點(diǎn)藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議”）的情況，依據(jù)協(xié)議條款，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行2020年度協(xié)議考核，制定本方案。
一、原則方法
本次協(xié)議考核遵循三個(gè)原則。一是公平公開原則，考核按照一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)衡量、一個(gè)尺度把握、全程公開透明；二是相互協(xié)作的原則，經(jīng)辦部門之間分工合作，建立通報(bào)機(jī)制，共同做好協(xié)議考核工作；三是廉潔自律原則，做到廉潔考核，全程接受紀(jì)檢監(jiān)察部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。
二、組織方式
（一）機(jī)構(gòu)設(shè)置
市醫(yī)保中心成立協(xié)議考核工作市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組，中心主要負(fù)責(zé)同志任組長(zhǎng)，其他中心領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，中心各處室為成員單位；領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在協(xié)議管理處，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)指導(dǎo)相關(guān)部門、區(qū)醫(yī)保分中心考核相關(guān)工作。各區(qū)成立區(qū)級(jí)工作組。
（二）工作職責(zé)
市醫(yī)保中心具體負(fù)責(zé)協(xié)議考核整體工作方案的擬定；組織、培訓(xùn)和指導(dǎo)區(qū)醫(yī)保分中心協(xié)議考核工作；匯總考核結(jié)果，接受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申訴。區(qū)醫(yī)保分中心具體落實(shí)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（包括市屬機(jī)構(gòu)）的協(xié)議考核工作。
三、考核對(duì)象和時(shí)限
按照協(xié)議規(guī)定的有效期，考核對(duì)象按照險(xiǎn)種、機(jī)構(gòu)類別、服務(wù)類別、付費(fèi)方式、考核人員范圍等分別確定。
（一）考核對(duì)象
1.考核險(xiǎn)種
包括城職醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保和生育保險(xiǎn)。其中城職醫(yī)保包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額救助保險(xiǎn)兩部分，共用考核成績(jī)。
2.機(jī)構(gòu)類別
包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、門診特定疾病鑒定機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)機(jī)構(gòu)等。
3.付費(fèi)方式
實(shí)施總額控制下按項(xiàng)目付費(fèi)（包括國(guó)家談判藥支付）、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。
4.考核人員
包括醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師和服務(wù)藥師（合稱“醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（藥）師”）。
（二）考核時(shí)限
按照協(xié)議有效期規(guī)定，考核時(shí)限為2020年4月至2021年3月。
四、考核方式
根據(jù)協(xié)議有關(guān)條款，2020年醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議考核分為聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核和實(shí)地考核。其中，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核由醫(yī)保審核部門負(fù)責(zé)，實(shí)地考核由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)。簽訂協(xié)議不滿一個(gè)協(xié)議年度的機(jī)構(gòu)以及機(jī)構(gòu)中的國(guó)家談判藥支付、門診特定病鑒定服務(wù)和互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)只參與實(shí)地考核。
（一）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核
醫(yī)保審核部門另行制定聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核方案，并將考核結(jié)果向市醫(yī)保中心進(jìn)行通報(bào)。
（二）實(shí)地考核
實(shí)地考核原則為轄區(qū)屬地負(fù)責(zé)制，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)地考核與醫(yī)保服務(wù)醫(yī)（藥）師實(shí)地核實(shí)同步完成。城職醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、生育保險(xiǎn)及各種付費(fèi)方式實(shí)地考核采用統(tǒng)一考核，共用考核結(jié)果。
五、考核內(nèi)容及評(píng)分辦法
2020協(xié)議年度協(xié)議考核滿分為100分，其中聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核占30分，實(shí)地考核占70分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度調(diào)查為加分項(xiàng)，滿分為2分。
（一）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核
按照考核險(xiǎn)種、機(jī)構(gòu)類別、付費(fèi)方式等分別設(shè)置考核內(nèi)容和評(píng)分辦法。具體內(nèi)容由醫(yī)保審核部門另行制定。
（二）實(shí)地考核
1.考核范圍
2020協(xié)議年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)地考核為全覆蓋，主要包括2020協(xié)議年度內(nèi)日常考核和年度協(xié)議專項(xiàng)考核以及行政、審計(jì)部門轉(zhuǎn)辦案件的協(xié)議處理。
2.歸檔辦法
（1）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
根據(jù)2020協(xié)議違約責(zé)任條款中限期整改、暫緩支付、追回違規(guī)費(fèi)用、暫停協(xié)議（包括科室、服務(wù)類別）和解除協(xié)議等約定內(nèi)容，通過檔位兌現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)地考核得分或考核結(jié)果。實(shí)地考核結(jié)果分為四檔。
一檔為無違反協(xié)議約定行為的；二檔為符合協(xié)議違約責(zé)任條款中限期整改條款的；三檔為符合協(xié)議違約責(zé)任條款中拒付費(fèi)用條款的，結(jié)果為追回違規(guī)金額。一檔、二檔和三檔均不扣分，按滿分參與計(jì)算考核成績(jī)。
四檔為符合暫?；蚪獬齾f(xié)議條款的。四檔分為四個(gè)亞類:四檔1類，即暫?？剖?，扣除該科室實(shí)際暫停月數(shù)的履約保證金，追回違規(guī)收取的醫(yī)?；穑凰臋n2類，即暫停住院和（或）門特病服務(wù)類別，扣除相應(yīng)服務(wù)類別實(shí)際暫停月數(shù)的履約保證金；四檔3類，暫停服務(wù)協(xié)議，扣除實(shí)際暫停月數(shù)的履約保證金，追回違規(guī)獲取的醫(yī)?；?；四檔4類，即解除服務(wù)協(xié)議，并扣除全部履約保證金，追回違規(guī)獲取的醫(yī)?；?。
（2）醫(yī)（藥）師
協(xié)議考核采用分類歸檔法兌現(xiàn)處理結(jié)果。檔位的設(shè)置根據(jù)醫(yī)（藥）師協(xié)議違約責(zé)任條款中警示通報(bào)、追回違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)資格和終止醫(yī)保服務(wù)資格的約定內(nèi)容，將考核結(jié)果分為四檔。第一檔，無違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為；第二檔，違規(guī)情節(jié)符合協(xié)議警示通報(bào)條款的，予以警示通報(bào)；第三檔，違規(guī)情節(jié)符合協(xié)議暫停醫(yī)保服務(wù)資格條款的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格；第四檔，違規(guī)情節(jié)符合終止醫(yī)保服務(wù)資格條款的，予以終止醫(yī)保服務(wù)資格，追回違規(guī)費(fèi)用。
（三）醫(yī)保服務(wù)滿意度調(diào)查
本次調(diào)查結(jié)果僅作為加分項(xiàng)，不扣分。調(diào)查樣本在50人次以上，且不滿意和非常不滿意兩項(xiàng)占比率低于5%的，給予加2分。
六、工作時(shí)間安排
實(shí)地考核。6月上旬，各分中心完成2020協(xié)議年度實(shí)地考核成績(jī)的歸檔和系統(tǒng)導(dǎo)入。
滿意度調(diào)查。6月上旬，市中心完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果的統(tǒng)計(jì)工作。
考核成績(jī)確定。醫(yī)保審核部門向市醫(yī)保中心通報(bào)網(wǎng)上醫(yī)療費(fèi)考核結(jié)果后，市醫(yī)保中心將聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)考核成績(jī)導(dǎo)入系統(tǒng)，各分中心完成協(xié)議考核最終成績(jī)的計(jì)算、審批和公示工作。考核結(jié)果如存有爭(zhēng)議，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可進(jìn)行申訴。
保證金支付?？己私Y(jié)果經(jīng)市醫(yī)保中心審批后，按要求兌現(xiàn)2020協(xié)議年度履約保證金。
七、工作要求
（一）各工作組要各司其職，認(rèn)真負(fù)責(zé)，協(xié)同推進(jìn)，密切聯(lián)動(dòng)，按照時(shí)間進(jìn)度及時(shí)完成有關(guān)工作。
（二）各工作組要堅(jiān)持工作原則，對(duì)于尚無結(jié)論性的問題，不得隨意表態(tài)。