青醫(yī)保局發(fā)〔2022〕59號
各市、自治州醫(yī)療保障局：
??? 依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局第1號令）等有關規(guī)定，結合省情實際，我們研究制定了《青海省基本醫(yī)療保險用藥管理實施辦法》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。
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?青海省醫(yī)療保障局
???????????????????????????????2022年5月5日
青海省基本醫(yī)療保險用藥管理實施辦法
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第一章??總則
第一條??為推進健康青海建設，保障參保人員基本用藥需求，提升基本醫(yī)療保險用藥科學化、精細化管理水平，提高基本醫(yī)療保險基金使用效益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局第1號令）等有關規(guī)定，制定本辦法。
第二條??基本醫(yī)療保險用藥管理堅持以人民為中心的發(fā)展思想，切實保障參保人員合理的用藥需求；堅持“保基本”的功能定位，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫(yī)療保險基金和參保人承受能力相適應；堅持專家評審，適應臨床技術進步，實現(xiàn)科學、規(guī)范、精細、動態(tài)管理；堅持中西藥并重，充分發(fā)揮中（藏、蒙）藥特色優(yōu)勢。
第三條??青海省基本醫(yī)療保險用藥范圍包括國家基本醫(yī)療保險藥品目錄和國家授權地方按程序制定的民族藥目錄、醫(yī)療機構制劑目錄、中（藏）藥飲片目錄四個部分，形成《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）。
第四條???《藥品目錄》內(nèi)的國家基本醫(yī)療保險藥品目錄和民族藥目錄實行通用名管理，醫(yī)療機構制劑目錄實行注冊名稱和劑型管理，中（藏）藥飲片實行中（藏）藥飲片品種名稱和炮制辦法管理。
第五條??省醫(yī)療保障行政部門負責本省基本醫(yī)療保險用藥管理，制定本省基本醫(yī)療保險用藥管理政策措施，負責藥品目錄的監(jiān)督實施等工作。按照國家規(guī)定的調(diào)整權限和程序將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構制劑、中（藏）藥飲片納入基本醫(yī)療保險支付范圍，制定使用和支付的原則、條件及標準，并按照規(guī)定向國家醫(yī)療保障行政部門備案后實施。
各市州醫(yī)療保障部門嚴格執(zhí)行《藥品目錄》及相關政策的實施，不得自行制定或調(diào)整藥品目錄內(nèi)品種、劑型和限定支付范圍；按照醫(yī)保協(xié)議對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保用藥行為進行審核、監(jiān)督和管理，按規(guī)定及時結算和支付醫(yī)保費用，并承擔相關的統(tǒng)計監(jiān)測、信息報送等工作。
第二章? 《藥品目錄》的制定和調(diào)整
第六條??省醫(yī)療保障行政部門按照國家規(guī)定的調(diào)整權限和程序，負責制定民族藥、醫(yī)療機構制劑、國家藥品目錄未收納但符合地方炮制標準中（藏）藥飲片的準入和調(diào)整規(guī)則?。
第七條??納入省級調(diào)整權限的藥品應當具備臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件，并符合下列情形之一：
（一）經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準，取得藥品注冊證書的民族藥；
（二）經(jīng)省藥品監(jiān)督管理部門備案或軍隊相關部門批準的醫(yī)療機構治療性制劑；
（三）按照省藥品監(jiān)督管理部門頒布中（藏）藥飲片炮制規(guī)范炮制的中（藏）藥飲片（具有國家炮制標準但未納入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄除外）。
第八條??以下藥品不納入《藥品目錄》范圍：
（一）主要起滋補作用的藥品；
（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；
（三）保健藥品；
（四）預防性疫苗和避孕藥品；
（五）主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；
（六）因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；
（七）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；
（八）其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。
第九條??有下列情形之一的，按照省級權限和規(guī)定的程序，將相應的藥品調(diào)出《藥品目錄》：
（一）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準證明文件的藥品；
（二）被有關部門列入負面清單的藥品；
（三）在同治療領域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；
（四）臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；
（五）其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟性等條件的藥品；
（六）國家規(guī)定的應當直接調(diào)出的其他情形。
第十條??民族藥、醫(yī)療機構制劑、中（藏）藥飲片準入采用專家評審方式進行調(diào)整，調(diào)整程序主要包括企業(yè)或醫(yī)療機構申報、專家評審、談判或準入競價、公布結果、報國家醫(yī)療保障行政部門備案。
第十一條??省醫(yī)療保障行政部門按照國家規(guī)定，根據(jù)醫(yī)保藥品保障需求、基本醫(yī)療保險基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點等因素建立完善動態(tài)調(diào)整機制，原則上每年調(diào)整一次。
第十二條??省醫(yī)療保障行政部門負責確定并印發(fā)民族藥目錄、醫(yī)療機構制劑目錄和中（藏）藥飲片目錄，公布調(diào)整結果。
第十三條??省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務機構建立全省統(tǒng)一的《藥品目錄數(shù)據(jù)庫》，執(zhí)行國家統(tǒng)一的醫(yī)保藥品代碼，負責對《藥品目錄》內(nèi)民族藥、中（藏）藥飲片、醫(yī)療機構制劑國家代碼的申報和維護工作，按規(guī)定定期更新發(fā)布。各市州醫(yī)療保障部門應當及時更新、按時執(zhí)行。
?第十四條???對于因更名、異名等原因需要對省級權限制定的民族藥、醫(yī)療機構制劑、中（藏）藥飲片的歸屬進行認定的，由省醫(yī)療保障行政部門按程序進行認定后發(fā)布。
第三章? 《藥品目錄》的使用
?第十五條???在滿足臨床需要的前提下，醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須優(yōu)先配備和使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，逐步建立與《藥品目錄》調(diào)整相聯(lián)動的藥品配備機制，及時對本醫(yī)療機構用藥目錄進行調(diào)整和優(yōu)化。
?第十六條????已納入《藥品目錄》的醫(yī)院制劑并經(jīng)省、市（州）藥監(jiān)部門批準可調(diào)劑使用的，在調(diào)劑使用范圍內(nèi)，按照規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
第四章? 醫(yī)保用藥的支付
第十七條???參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險基金支付：
（一）以疾病診斷或治療為目的；
（二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫(yī)保限定支付范圍；
（三）由符合規(guī)定的定點醫(yī)藥機構提供，急救、搶救的除外；
（四）由統(tǒng)籌基金支付的藥品費用，應當憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；
（五）按照規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。
?第十八條???《藥品目錄》內(nèi)的藥品分為“甲類藥品”和“乙類藥品”?！凹最愃幤贰笔桥R床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品，“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。協(xié)議期內(nèi)談判藥品納入“乙類藥品”管理。
省醫(yī)療保障行政部門負責確定調(diào)整權限內(nèi)的民族藥、醫(yī)療機構制劑、中（藏）藥飲片的醫(yī)保支付類別，民族藥、醫(yī)療機構制劑、中（藏）藥飲片納入“乙類藥品”管理；并綜合考慮臨床需要、基金支付能力和價格等因素，按規(guī)定程序將與中藥飲片對應的中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍，按“乙類藥品”管理。
?第十九條???參保人使用“甲類藥品”按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準及分擔辦法支付；使用“乙類藥品”按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準，先由參保人自付一定比例后，再按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的分擔辦法支付。
職工基本醫(yī)?！耙翌愃幤贰眰€人先行自付的比例，在未實現(xiàn)醫(yī)保制度省級統(tǒng)籌前，由各市州醫(yī)療保障行政部門確定，并報省醫(yī)療保障行政部門備案；實行省級統(tǒng)籌后，由省級醫(yī)療保障行政部門確定，全省統(tǒng)一執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！耙翌愃幤贰眰€人先行自付的比例由省級醫(yī)療保障行政部門確定，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
第二十條??支付標準是基本醫(yī)療保險參保人員使用《藥品目錄》內(nèi)藥品時，基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用的基準。基本醫(yī)療保險基金依據(jù)藥品的支付標準以及醫(yī)保支付規(guī)定向定點醫(yī)療機構和定點零售藥店支付藥品費用。
??第二十一條??建立《藥品目錄》與醫(yī)保藥品支付標準銜接機制，省醫(yī)療保障行政部門負責制定調(diào)整權限內(nèi)的民族藥、醫(yī)療機構制劑、中（藏）藥飲片、中藥配方顆粒的支付標準。
第二十二條???協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準；協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品的同通用名藥品的醫(yī)保支付標準，執(zhí)行不高于國家談判確定的支付標準的掛網(wǎng)價；國家和省組織藥品集中采購中選藥品，按照集中采購有關規(guī)定確定支付標準，非中選藥品根據(jù)中選藥品價格，依據(jù)“循序漸進、分類指導、梯度調(diào)整”的原則確定支付標準；麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標準按照政府定價確定。
?第二十三條???建立《藥品目錄》支付標準與藥品招標采購銜接機制，合理制定醫(yī)保支付標準。按照醫(yī)療機構實際采購和醫(yī)保基金使用情況，逐步分類制定醫(yī)保目錄內(nèi)集中招采藥品的醫(yī)保支付標準。
第五章? 醫(yī)保用藥的管理與監(jiān)督
?第二十四條???綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，加強《藥品目錄》及用藥政策落實情況的監(jiān)管，提升醫(yī)保用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性。
第二十五條??定點醫(yī)藥機構應當健全組織機構，完善內(nèi)部制度規(guī)范，建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度，提高醫(yī)保用藥管理能力，確保醫(yī)保用藥安全合理。
第二十六條???將《藥品目錄》和相關政策落實責任納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議內(nèi)容，強化用藥合理性和費用審核，定期開展監(jiān)督檢查。將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率、限制支付類藥品的使用管理等與定點醫(yī)療機構的基金支付掛鉤。加強定點醫(yī)藥機構落實醫(yī)保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責的監(jiān)督檢查。
第二十七條???基本醫(yī)療保險用藥管理工作主動接受紀檢監(jiān)察部門和社會各界監(jiān)督。加強專家管理，完善專家產(chǎn)生、利益回避、責任追究等機制。加強內(nèi)控制度建設，完善投訴舉報處理、利益回避、保密等內(nèi)部管理制度，落實合法性和公平競爭審查制度。
第二十八條???對于調(diào)入或調(diào)出《藥品目錄》的民族藥、醫(yī)療機構制劑、中（藏）藥飲片，專家應當提交評審結論，接受社會監(jiān)督。
第六章? 附?則
第二十九條???發(fā)生嚴重危害群眾健康的公共衛(wèi)生事件或緊急情況時，省醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)國家授權臨時調(diào)整醫(yī)保藥品支付范圍。
第三十條???本辦法由青海省醫(yī)療保障局負責解釋，自2022年7月1日起施行。
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