湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕75號
各市州醫(yī)療保障局，省醫(yī)保中心：
??為全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出的“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”的要求，依據(jù)國家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，制定了《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施，堅(jiān)決完成改革任務(wù)，確保工作取得實(shí)效。
??各地在實(shí)施過程中的工作動態(tài)、成熟經(jīng)驗(yàn)和意見建議，請及時報省醫(yī)療保障局。
??湖南省醫(yī)療保障局
??2021年12月30日
湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實(shí)施方案
??為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，現(xiàn)就貫徹落實(shí)國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革覆蓋全省，制定本實(shí)施方案。
??一、工作目標(biāo)
??以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，在全省全面推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，所有市州全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；2025年，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w，在全省全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機(jī)制。
??二、組織領(lǐng)導(dǎo)
??為切實(shí)加強(qiáng)對DRG/DIP付費(fèi)改革三年行動的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立省DRG/DIP付費(fèi)改革三年行動領(lǐng)導(dǎo)小組：
??組 長：省醫(yī)保局黨組書記、局長 ??????王運(yùn)柏
??副組長：省醫(yī)保局黨組成員、副局長???伍國用
??????????省醫(yī)保局黨組成員、副局長 孫兆泉
??????????省醫(yī)保局黨組成員、副局長 張棉長
??成 員：省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)處處長 鄧潔云
?????????省醫(yī)保局待遇保障處處長 劉愛廷
?????????省醫(yī)保局價格招采處處長 ?????李慧萍
?????????省醫(yī)保局規(guī)劃財務(wù)處處長 ?????石? 珊
?????????省醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長????? 黃圣平
?????????省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心主任? 李文宗
??領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)藥服務(wù)管理處，主要負(fù)責(zé)改革整體工作的謀劃部署、總體推進(jìn)、調(diào)度督導(dǎo)等，適時組織召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議，推動全省改革進(jìn)程按計劃落實(shí)到位；待遇保障處主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)各市州抓好DRG/DIP改革與門診統(tǒng)籌政策及其他待遇保障政策的對接；價格招采處主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)各市州抓好DRG/DIP改革與藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)；規(guī)劃財務(wù)處主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)市州抓好DRG/DIP改革信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)工作，協(xié)調(diào)相關(guān)第三方公司為市州開展數(shù)據(jù)分析、基礎(chǔ)分組、系統(tǒng)建設(shè)等服務(wù)；基金監(jiān)管處主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)市州完善與DRG/DIP改革相配套的基金監(jiān)管機(jī)制，加大日常監(jiān)管力度；省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)完善經(jīng)辦流程規(guī)范，推進(jìn)省本級的改革工作，并指導(dǎo)市州經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立經(jīng)辦流程體系、監(jiān)測評估體系及協(xié)商談判機(jī)制，組織示范醫(yī)院評選，制定和完善區(qū)域總額預(yù)算及基金分配方法。各市都要成立相對應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和推進(jìn)機(jī)構(gòu)，具體落實(shí)相關(guān)工作。
??三、具體工作任務(wù)
??按照“一年啟動、兩年擴(kuò)面、三年深化”的思路，抓好四個方面的具體改革任務(wù)：
??(一)實(shí)現(xiàn)四個全面覆蓋
??1. 統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。2022年全省各市州啟動DRG/DIP改革，長株潭地區(qū)啟動區(qū)域DRG改革，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付方式統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。
??2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。各市州啟動DRG/DIP付費(fèi)改革工作后，按三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋，每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%。
??3. 病種全面覆蓋(原則上達(dá)到90%)。按照每年進(jìn)度分別不低于70%、80%、90%的安排，各市州分三年實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋。鼓勵超過90%的病種覆蓋率。
??4. 醫(yī)?；鹑娓采w(原則上達(dá)到70%)。按照每年進(jìn)度分別不低于30%、50%、70%的安排，各市州分三年實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С鋈娓采w。鼓勵超過70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。
??(二)建立完善四個制度機(jī)制
??1. 核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。各市州以病組(病種)、權(quán)重(分值)和系數(shù)三個核心要素為重點(diǎn)，建立規(guī)范化的管理和動態(tài)調(diào)整機(jī)制。建立本地化的病組(病種)分組，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化；加強(qiáng)病組(病種)權(quán)重(分值)協(xié)商談判，貼近臨床實(shí)際，體現(xiàn)公平公正；科學(xué)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，促進(jìn)分級診療。
??2. 績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制。各市州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要抓好DRG/DIP付費(fèi)日常監(jiān)測，作出周期性評價，以加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，建立全流程管用高效的監(jiān)測體系。要建立DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹗褂每冃гu價與考核機(jī)制，定期進(jìn)行評價考核，并將考核結(jié)果與質(zhì)量保證金返還相掛鉤，加強(qiáng)激勵約束。
??3. 多方參與的評價與爭議處理機(jī)制。各市州結(jié)合實(shí)際建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)專家隊(duì)伍建設(shè)、評議機(jī)制建設(shè)，支撐病種、權(quán)重(分值)和系數(shù)等核心要素動態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。
??4. 相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。各市州相應(yīng)完善總額預(yù)算管理機(jī)制，大力推進(jìn)病種分值付費(fèi)等區(qū)域總額預(yù)算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對總額管理方式；協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)機(jī)制改革，加強(qiáng)各種支付方式的針對性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性；在DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費(fèi)；探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。同步加強(qiáng)支付審核管理，完善基金監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
??(三)加強(qiáng)四項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)
??1. 專業(yè)能力建設(shè)。建立湖南省醫(yī)保支付方改革DRG及DIP專家?guī)?，組織開發(fā)系列培訓(xùn)課件，培養(yǎng)相對固定、講解能力強(qiáng)的培訓(xùn)人員。各市州進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，豐富培訓(xùn)形式，保證培訓(xùn)規(guī)模，確保培訓(xùn)質(zhì)量。省醫(yī)保局每年組織DRG及DIP培訓(xùn)班各1期，為各市州培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干;啟動改革的市州都要列出專項(xiàng)計劃，組織專項(xiàng)培訓(xùn)，促進(jìn)各級各類人員能力素質(zhì)提升。
??2. 信息系統(tǒng)建設(shè)。省醫(yī)保局依托統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，為各市州提供接口服務(wù)、基礎(chǔ)信息管理、質(zhì)控管理、核心結(jié)算、績效考核與運(yùn)行分析等功能，并開發(fā)統(tǒng)一的DRG/DIP信息系統(tǒng)。各市州展開相關(guān)改革工作后，向省局提交開通DRG/DIP系統(tǒng)功能的申請，省局將組織配合開展數(shù)據(jù)分析、基礎(chǔ)分組、系統(tǒng)建設(shè)等服務(wù)。
??3. 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一要求，制定和完善全省DRG/DIP付費(fèi)改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范，進(jìn)一步細(xì)化改革步驟和路徑，進(jìn)一步明確各個階段、各個環(huán)節(jié)工作重點(diǎn)、主要內(nèi)容、注意事項(xiàng)、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等，并指導(dǎo)督促落地落實(shí)，不斷提高改革質(zhì)量和效率，提高付費(fèi)方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。各市州都要強(qiáng)化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG/DIP付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP付費(fèi)中發(fā)生的違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法。
??4. 示范點(diǎn)建設(shè)。進(jìn)一步推進(jìn)湘潭DRG示范點(diǎn)、邵陽DIP示范點(diǎn)建設(shè)，督導(dǎo)2市在落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、完善工作機(jī)制、開展精細(xì)化管理等方面，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展;依托2個示范點(diǎn)及其他3個試點(diǎn)城市，積極組織其他市州進(jìn)行參觀見學(xué)和研討交流;在全省范圍內(nèi)廣泛動員醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展示范醫(yī)院建設(shè)，組織示范醫(yī)院申報，發(fā)揮典型示范作用。
??(四)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革
??1. 加強(qiáng)編碼管理。各市州要全面推進(jìn)國家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面落地，重點(diǎn)優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。
??2. 抓好信息傳輸。各市州要指導(dǎo)、督促轄域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)，組織力量校驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細(xì)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，落實(shí)DRG/DIP付費(fèi)所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實(shí)時傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時反饋并能實(shí)時監(jiān)管。
??3. 加強(qiáng)病案質(zhì)控。各市州要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。市州醫(yī)保部門可以支持和配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開發(fā)病案智能校驗(yàn)工具，開展病案質(zhì)量專項(xiàng)督查，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。
??4. 推動醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制轉(zhuǎn)變。各市州要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績效考核評價機(jī)制等引導(dǎo)作用，加強(qiáng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳傳導(dǎo)，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。
??四、工作步驟
??圍繞三年改革目標(biāo)，分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)改革工作?？傮w上劃分4個階段(各試點(diǎn)城市及其他進(jìn)度較快城市可提前完成相關(guān)步驟任務(wù))。
??(一)籌劃部署階段(2022年1—5月)。按照“4×4”的整體任務(wù)安排，省局制定三年行動計劃實(shí)施方案展開時間表和路線圖，整體謀劃部署改革工作。2022年3月底前，召開全省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃啟動大會；5月底前，各市州在DRG/DIP中選定適合本市州的支付方式，制定改革實(shí)施方案，明確推進(jìn)路徑、時限要求、目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等，于5月31日前報省局備案。
??(二)改革推進(jìn)階段(2022年6月—2023年12月)。各市州醫(yī)保局加強(qiáng)向市委、市政府請示報告，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、財政等部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革協(xié)同，按照改革方案推開數(shù)據(jù)采集治理、建立本地分組、信息系統(tǒng)建設(shè)、加強(qiáng)人員培訓(xùn)、制定配套政策等工作，逐步建立DRG/DIP付費(fèi)體系。2022年6月份起，按季度調(diào)度各市州改革推進(jìn)情況，每年底通報全省進(jìn)展情況，加強(qiáng)實(shí)地調(diào)研檢查，對推進(jìn)進(jìn)度、工作方式、措施辦法等進(jìn)行實(shí)時掌握和把關(guān)指導(dǎo)，對重視和推進(jìn)不力的將采取通報批評、約談醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)等方式進(jìn)行督導(dǎo)，對推進(jìn)難度比較大的將加大指導(dǎo)力度?；A(chǔ)建設(shè)階段完成后，省局將逐個市州進(jìn)行改革中期評估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，指出問題不足，進(jìn)一步推動改革工作。
??(三)深化完善階段(2024年1月—2024年12月)。對標(biāo)四個全面覆蓋、四個制度機(jī)制、四項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)、四個方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革等任務(wù)要求，各市州制定深化完善計劃，針對性解決本市州存在的問題不足，提升改革的質(zhì)量水平，凸顯改革的綜合效益，全面完成改革任務(wù)。2024年底前，省局將圍繞覆蓋全部符合條件開展住院業(yè)務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種覆蓋率90%以上、付費(fèi)基金占市州住院基金比例70%以上等指標(biāo)，圍繞改革的層次效益進(jìn)行考核驗(yàn)收，評選一批優(yōu)秀單位和先進(jìn)個人，并召開全省DRG/DIP改革總結(jié)大會。
??(四)長效運(yùn)行階段(2025年1月起)。突出加強(qiáng)精細(xì)化管理、促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展，結(jié)合DRG/DIP付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測和考核評估情況，持續(xù)優(yōu)化政策體系、加強(qiáng)協(xié)商談判、推進(jìn)協(xié)同改革、建立長效機(jī)制，不斷提升改革落地的質(zhì)量效果。注重DRG/DIP付費(fèi)與按床日、按人頭等其他支付方式的銜接配套，全面構(gòu)建以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，不斷提升醫(yī)?；鹗褂眯б?。
??五、工作要求
??深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。各級醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機(jī)制，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)支付方式改革工作。
??(一)統(tǒng)一思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級醫(yī)保部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，充分把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性，確保思想到位、措施到位、行動到位。各市州要成立改革三年行動領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強(qiáng)對改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志要高度關(guān)注醫(yī)保支付方式改革工作，親力親為抓改革、撲下身子抓落實(shí)，確保全面完成各項(xiàng)改革任務(wù)；分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮，親自調(diào)度醫(yī)保支付方式改革全覆蓋工作；局內(nèi)部科室之間要明確任務(wù)、職責(zé)和分工，共同推進(jìn)改革工作，切實(shí)形成改革合力。
??(二)提升專業(yè)水平，加強(qiáng)專業(yè)指導(dǎo)。DRG/DIP付費(fèi)改革是一項(xiàng)專業(yè)性比較強(qiáng)的工作，各市州醫(yī)保局分管領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)工作牽頭部門要深入研究DRG/DIP內(nèi)在機(jī)理、推進(jìn)步驟、標(biāo)準(zhǔn)要求，真正做改革工作的明白人、牽頭人，防止和避免對購買服務(wù)的過度依賴。省局將邀請國家專家作為指導(dǎo)，遴選省內(nèi)試點(diǎn)城市相關(guān)專家作為主體，建立湖南省醫(yī)保支付方改革DRG及DIP專家?guī)欤灰栽圏c(diǎn)城市醫(yī)保部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，建立湖南省醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)基地，為其他市州推開改革提供專業(yè)指導(dǎo)。
??(三)加大落實(shí)力度，確保改革見效。各市州要注重對本市州改革的總體設(shè)計，成立改革專班，抽組精兵強(qiáng)將，并抓好改革任務(wù)的分解和改革情況的督導(dǎo)，確保改革既符合國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，又能夠穩(wěn)妥落地見效。要加強(qiáng)與財政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調(diào)，明確目標(biāo)任務(wù)、路徑方法和職責(zé)范疇，積極爭取支持配合。要調(diào)動醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量，各市州領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位都要細(xì)化明確相關(guān)工作職責(zé)，尤其是政策制定與經(jīng)辦管理之間，既要明確工作邊界、又要緊密協(xié)調(diào)配合，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要全面加強(qiáng)工作牽引和督導(dǎo)，確保改革工作高標(biāo)準(zhǔn)按計劃落實(shí)落地。
??(四)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營造良好環(huán)境。支付方式改革涉及多方利益，社會關(guān)注度高，必須加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要加強(qiáng)效果評估，講好改革故事，用事實(shí)講道理，用數(shù)據(jù)講效果，及時宣傳支付方式改革的進(jìn)展和成效，爭取社會各方的理解和支持。要充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理以及促進(jìn)醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義。
(2021年12月30日印發(fā))