各縣（市、區(qū)）人民政府，運城開發(fā)區(qū)管委會，市直各有關(guān)單位：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《運城市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》 印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
運城市人民政府
2021年12月8日
（此件公開發(fā)布）
運城市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為進(jìn)一步推動運城市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)《運城市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《山西省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》《運城市進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》等編制本規(guī)劃，主要闡明“十四五”時期運城市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的指導(dǎo)思想、基本原則、發(fā)展目標(biāo)和重點任務(wù)，是未來五年全市醫(yī)療保障工作的行動指南。
一、“十三五”發(fā)展基礎(chǔ)與“十四五”面臨形勢
“十三五”期間，特別是黨的十九大以來，在黨中央、國務(wù)院及省委、省政府、市委、市政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，運城市醫(yī)保部門堅持“保基本醫(yī)療、?；鸢踩?、?？沙掷m(xù)”的工作總基調(diào)，不斷完善基本醫(yī)療保障體系，有效提升醫(yī)?；I資保障水平，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保改革，著力加強(qiáng)基金監(jiān)管，全面提升經(jīng)辦服務(wù)能力，實現(xiàn)了業(yè)務(wù)運行平穩(wěn)有序、基金安全可持續(xù)、群眾待遇有保障，全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得了積極成效。
（一）發(fā)展基礎(chǔ)
全民醫(yī)療保障體系日趨健全?！笆濉逼陂g，尤其是市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局組建并依法履職以來，不斷完善基本醫(yī)療保險、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助各項工作制度，扎實推進(jìn)全民參保，持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，全民醫(yī)療保障體系日趨健全。全面完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度全面建成。在全省率先推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。進(jìn)一步明確了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象范圍、救助形式和標(biāo)準(zhǔn)，完善了救助審批機(jī)制和基金管理制度。截至2020年底，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保506521人，參保率99%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保4103798人，參保率99.5%。
醫(yī)?；I資保障水平穩(wěn)步提升。持續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資水平，2015年到2020年的人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從380元提高到550元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)從120元提高到250元。全面落實醫(yī)保待遇清單制度，醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提升。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線為7萬元，大病保險封頂線為40萬元，在一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)：省外起付標(biāo)準(zhǔn)1500元、支付比例55%，省、市級起付標(biāo)準(zhǔn)1000元、支付比例60%；二類醫(yī)療機(jī)構(gòu)：省、市級起付標(biāo)準(zhǔn)500元、支付比例70%，縣級起付標(biāo)準(zhǔn)400元、支付比例75%;三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)100元、支付比例85%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷最高封頂線達(dá)8萬元，大額醫(yī)療費用補(bǔ)助封頂線為50萬元，在一類、二類、三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元，統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、85%、90%。
醫(yī)療保障扶貧工作成效顯著。全面落實“三保險、三救助”醫(yī)保扶貧政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障扶貧三年行動計劃，實現(xiàn)建檔立卡貧困人口全部納入醫(yī)療保障。完善貧困人口動態(tài)調(diào)整信息共享機(jī)制，保證了新增農(nóng)村貧困人口應(yīng)保盡保。聚焦深度貧困，加大醫(yī)療救助資金傾斜力度，將建檔立卡貧困人口、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等納入醫(yī)療救助范圍，在參保、門診、住院等方面享受基金救助。市、縣兩級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)住院費用基本醫(yī)療保險、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，高質(zhì)量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)，困難群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)明顯減輕，因病致貧返貧問題得到有效緩解，貧困人口醫(yī)療保障受益水平切實提高。
多元復(fù)合型支付改革穩(wěn)步推進(jìn)。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的預(yù)算原則，采取“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，對縣級醫(yī)療集團(tuán)全部實行了醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算打包付費，對市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施總額預(yù)算管理；積極開展按病種付費，在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級醫(yī)療集團(tuán)實行住院醫(yī)保費用總額預(yù)算打包付費加單病種付費，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展按病種付費；在全省創(chuàng)新開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日間治療按病種付費；在新絳縣開展按人頭打包付費試點；積極推進(jìn)省級DRG付費試點單位改革，在市中心醫(yī)院、河津市人民醫(yī)院等開展DRG改革試點；在市中醫(yī)醫(yī)院、新絳縣中醫(yī)醫(yī)院等開展了將中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍試點。通過改革，全市醫(yī)?；鹬С隹刂圃诤侠矸秶c醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長得到有效遏制。
醫(yī)藥服務(wù)價格改革持續(xù)深化。全面落實國家、省開展的藥品耗材集中帶量采購，落實國家、省藥品耗材帶量采購4批次，在全省率先開展耗材帶量議價采購，靜脈留置針降幅達(dá)63.1%。開發(fā)并啟用了三明聯(lián)盟藥械采購運城平臺（即“山西省運城市藥品集中采購管控平臺”），積極參與三明聯(lián)盟非一致性評價藥品帶量采購，到2020年底，全市三明聯(lián)盟非一致性評價藥品約定采購量完成率為80.7%，總計帶量采購藥品金額150.22萬元，節(jié)約資金501.09萬元。探索制定市醫(yī)用耗材限價管理辦法，在保障基本醫(yī)療、不降低大多數(shù)患者就醫(yī)待遇前提下，對使用高值耗材進(jìn)行限價管理。落實《山西省推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的實施方案》，對醫(yī)療服務(wù)價格實行了分類管理，醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整。
基金監(jiān)管制度體系規(guī)范運行。在加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的基礎(chǔ)上，規(guī)范定點機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管、專項檢查、協(xié)議考核以及舉報稽核的工作制度和管理流程，對“兩定機(jī)構(gòu)”和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，實現(xiàn)了對醫(yī)保基金有效監(jiān)管，保障了參保人員合法權(quán)益，維護(hù)了醫(yī)?；疬\行安全。完善舉報投訴管理制度，確保線索辦理流向、處理結(jié)果“一賬清”，形成受理、交辦、查處、反饋一體化機(jī)制。利用大數(shù)據(jù)建立了全市醫(yī)保智能監(jiān)管審核系統(tǒng)，積極引入人像識別防掛床智能監(jiān)控系統(tǒng)，建立醫(yī)保醫(yī)師信用評價系統(tǒng)，完善醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)管手段，實現(xiàn)對住院、門診診療行為的全程審核，優(yōu)化了醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。全力打擊欺詐騙保的行為，基本形成打擊欺詐騙保工作的高壓態(tài)勢，進(jìn)一步提高了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律意識，有效維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?。
醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。深化醫(yī)?！胺殴芊А备母?，圍繞服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦理流程最簡的改革目標(biāo)，全面梳理和制定了市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單，落實“一優(yōu)、一簡、一縮”，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平。推行減證便民，取消各類不必要的蓋章及證明材料，取消了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民辦理住院登記備案等流程，縮減內(nèi)部審核流轉(zhuǎn)時間，市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用結(jié)算時限由30個工作日縮短為20個。積極推進(jìn)醫(yī)保信息化，醫(yī)保電子憑證激活率達(dá)45%，居全省第一。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，配合“三晉通”數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”；優(yōu)化線上政務(wù)服務(wù)流程，持續(xù)推動醫(yī)保便民服務(wù)事項“指尖辦”；對接“一部手機(jī)三晉通”APP，順利實現(xiàn)醫(yī)保便民服務(wù)事項“手機(jī)辦”。積極探索互聯(lián)網(wǎng)、APP備案轉(zhuǎn)診服務(wù)，全市實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，住院費用跨省直接結(jié)算率達(dá)73.2%。實施醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“好差評”制度，實現(xiàn)評價、反饋、整改、監(jiān)督全流程銜接，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和水平不斷提升。
全面打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。積極應(yīng)對新冠肺炎疫情，認(rèn)真貫徹國家、省、市疫情醫(yī)療保障政策，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。2020年，全市共收治新冠肺炎患者19人，醫(yī)?；鹬Ц?95214.29元。為收治新型冠狀病毒感染肺炎患者的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計預(yù)付基金1100萬元，其中：市中心醫(yī)院、第一醫(yī)院分別預(yù)付100萬元，第二醫(yī)院預(yù)付200萬元，各縣（市、區(qū)）縣級人民醫(yī)院分別預(yù)付50萬元（其中稷山縣人民醫(yī)院預(yù)付100萬元）。明確定點醫(yī)院收治（疑似）病人診療費及新冠病毒核酸檢測的醫(yī)療服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)，落實新冠肺炎疫情相關(guān)價格及結(jié)算政策。落實職工基本醫(yī)療保險費減征政策，從2020年2月份起，對全市所有企業(yè)職工基本醫(yī)療保險單位繳費部分實行3個月的減半征收，減征職工基本醫(yī)療保險費0.77億元。
但是必須看到，隨著城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，以及新時代人民群眾對健康福祉的美好需求日益增長，我市醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不均衡不充分的問題逐步顯現(xiàn)，制約醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的內(nèi)部結(jié)構(gòu)性問題依然存在。一是基金支撐能力仍然較弱。受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后藥品目錄擴(kuò)大、報銷比例提高、門診慢性病病種增加、抗癌靶向藥納入報銷以及醫(yī)保扶貧等多重因素影響，2018、2019兩年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)較大的當(dāng)期虧損，2020年雖然實現(xiàn)了收支平衡，但基金支撐能力仍相對較弱。二是基金安全形勢依然嚴(yán)峻。醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保案件仍時有發(fā)生，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用藥、濫檢查等過度醫(yī)療問題仍然存在，基金安全形勢嚴(yán)峻。醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員力量相對薄弱，監(jiān)管能力不足，基金監(jiān)管機(jī)制、處罰機(jī)制尚未完善，監(jiān)管手段亟需加強(qiáng)。三是部分重點改革仍需加快推進(jìn)步伐。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及“三醫(yī)聯(lián)動”改革還需統(tǒng)籌推進(jìn)，公立醫(yī)院控費降價與醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保藥品目錄與基本藥物目錄、藥品耗材零加成與藥械招采改革等，在政策銜接、推進(jìn)步驟、具體措施等方面還需要進(jìn)一步協(xié)調(diào)。四是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力仍待提高。全市醫(yī)療醫(yī)保信息仍不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)不能集中，經(jīng)辦人才隊伍相對薄弱，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力和經(jīng)辦服務(wù)水平與人民群眾的需求相比仍有一定差距。五是醫(yī)療保險領(lǐng)域的市場化探索不足。不同層次的商業(yè)健康保險發(fā)展仍不充分，不能對基本醫(yī)療保障制度形成很好的補(bǔ)充。這些矛盾和困難，也正是下一步工作的著力點，需要在“十四五”期間努力攻克。
（二）面臨形勢
“十四五”時期是“兩個一百年”奮斗目標(biāo)的歷史交匯期，是全省在轉(zhuǎn)型發(fā)展上率先蹚出一條新路來的關(guān)鍵期，是運城市高質(zhì)量發(fā)展的攻堅期，更是運城市醫(yī)療保障工作整體發(fā)力、創(chuàng)新發(fā)展、提檔進(jìn)位的重要時期?！笆奈濉睍r期運城市醫(yī)療保障工作面臨機(jī)遇挑戰(zhàn)并存的形勢。
從機(jī)遇來看，一是醫(yī)療保障事業(yè)在黨和國家工作全局中的地位更加突出。習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想堅持把人民對美好生活的向往作為奮斗目標(biāo)，為高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)療保障事業(yè)提供了根本遵循；黨的十九大報告提出要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度；中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，首次將醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展擺在了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展全局的重要位置；黨的十九屆四中全會進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，要堅持應(yīng)保盡保原則，健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險制度；黨的十九屆五中全會明確了“十四五”時期我國社會保障事業(yè)發(fā)展的藍(lán)圖，為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了依據(jù)。二是醫(yī)保工作在推動“三醫(yī)聯(lián)動”中的作用更加重要。國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見出臺，標(biāo)志著醫(yī)療保障制度改革已進(jìn)入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段，醫(yī)保將通過在醫(yī)療資源配置、醫(yī)改利益調(diào)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)成本控制、醫(yī)改創(chuàng)新驅(qū)動中的帶動作用，更好地聯(lián)動其他“兩醫(yī)”，充分保障人民群眾就醫(yī)需求。三是醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展空間更加廣闊。進(jìn)入新時代尤其是全面建成小康社會后，人民群眾生活水平進(jìn)一步提高，健康需求標(biāo)準(zhǔn)更高、范圍更廣。省第十二次黨代會提出要“推進(jìn)健康山西建設(shè)”，市第五次黨代會也明確了“加快建設(shè)健康運城”的重點任務(wù)，這對全市醫(yī)療保障工作提出了更高要求，也為醫(yī)療保障事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了更為廣闊的空間。四是運城市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)更為堅實。隨著運城市轉(zhuǎn)型創(chuàng)新步伐加快，經(jīng)濟(jì)發(fā)展穩(wěn)中向好的勢頭持續(xù)鞏固，一批重點領(lǐng)域改革走在全省甚至全國前列，當(dāng)前運城市正著力建設(shè)“一區(qū)兩城三強(qiáng)市三高地”，全方位推動高質(zhì)量發(fā)展，經(jīng)濟(jì)發(fā)展韌性的不斷提高，大數(shù)據(jù)等科技創(chuàng)新能力的不斷增強(qiáng)，將為運城市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。
從挑戰(zhàn)來看，一是加速增長的醫(yī)療保障需求將給有限的醫(yī)?；饚硖魬?zhàn)。隨著全市醫(yī)療保障人群擴(kuò)大、醫(yī)療服務(wù)范圍增加、醫(yī)保待遇提高，醫(yī)療服務(wù)需求不斷擴(kuò)張，基金支出逐年增大，但鑒于工資收入、繳費人群等增長有限，我市基金收入壓力較大，未來醫(yī)?；鹋c服務(wù)需求之間的矛盾將日益顯現(xiàn)，進(jìn)一步增加醫(yī)?；鹌胶鈮毫Α６侨嗣穸鄻踊】敌枨髮︶t(yī)療保障多元化發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。?面對人口老齡化等趨勢，人民的健康需求日益增加，需要多種保障形態(tài)如長期護(hù)理保險、各類商業(yè)健康險等共存，這種需求的差異化對未來醫(yī)療保障服務(wù)管理和高質(zhì)量發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。三是醫(yī)保制度改革的深化將對醫(yī)保監(jiān)管制度創(chuàng)新等帶來挑戰(zhàn)?！笆奈濉逼陂g，我市醫(yī)保制度改革必將進(jìn)一步深化，改革涉及到醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人群等方方面面，必然出現(xiàn)各種新情況、新問題，對監(jiān)管制度、監(jiān)管手段有更高的要求。四是群眾對醫(yī)保服務(wù)訴求的升級將對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力提升帶來挑戰(zhàn)。隨著人民群眾醫(yī)療消費的增長，參保群眾對醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的便捷性、可得性、即時性要求日益增高，這對全市進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦能力，加快醫(yī)療保障信息化、智能化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提出了更高要求。
總體來看，運城市的醫(yī)保工作盡管面臨諸多挑戰(zhàn)，但同時也處于開創(chuàng)醫(yī)療保障事業(yè)新局面的最好時機(jī)，應(yīng)把握新情況，適應(yīng)新形勢，抓住新機(jī)遇，應(yīng)對新挑戰(zhàn)，有效發(fā)揮醫(yī)療保障工作在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性、引導(dǎo)性作用，積極謀劃醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的路徑和任務(wù)。
二、“十四五”運城市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展總體思路
“十四五”時期是全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的攻堅期和關(guān)鍵期，必須自覺置身于中華民族偉大復(fù)興的戰(zhàn)略全局和世界百年未有之大變局中，全面落實省委全方位推動高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略部署，積極構(gòu)建具有運城特色、符合運城實際的醫(yī)療保障制度體系，推進(jìn)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（一）指導(dǎo)思想
高舉中國特色社會主義偉大旗幟，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記視察山西重要講話重要指示精神，按照省委全方位推動高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)要求，圍繞市委建設(shè)“一區(qū)兩城三強(qiáng)市三高地”目標(biāo)定位和“創(chuàng)新驅(qū)動、綠色崛起、品質(zhì)提升、黨建強(qiáng)基”基本戰(zhàn)略，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，樹立“主動作為、爭先進(jìn)位”的理念，牢牢把握醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展主題，以醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革為牽引，完善制度、深化改革、強(qiáng)化管理、提升服務(wù)、協(xié)同治理，加快建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，著力推進(jìn)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，創(chuàng)建運城醫(yī)保品牌，努力為人民群眾提供全方位全周期醫(yī)療保障，提升人民群眾的健康獲得感、幸福感和安全感。
（二）基本原則
——堅持以人為本，服務(wù)優(yōu)先。把維護(hù)保障人民生命安全和身體健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，將促進(jìn)健康的理念融入醫(yī)療保障公共政策制定實施全過程，持續(xù)深入推進(jìn)健康運城行動，為群眾提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)。
——堅持覆蓋全民、精準(zhǔn)保障。遵循普惠公平、互助共濟(jì)、權(quán)責(zé)匹配的原則，持續(xù)推動政策規(guī)范統(tǒng)一，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，使改革發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民。
——堅持保障適度，穩(wěn)健持續(xù)。堅持盡力而為、量力而行，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，科學(xué)確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)療保險基金共濟(jì)能力，防范化解基金運行風(fēng)險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。
——堅持深化改革，提質(zhì)增效。深入研判全市醫(yī)療保障工作存在的問題和人民群眾醫(yī)療保障需求新變化，聚焦精細(xì)化管理，在國家、省基本醫(yī)療保障制度體系框架下深化改革、積極創(chuàng)新，破除不利于醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的體制機(jī)制障礙。
——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。以醫(yī)保領(lǐng)域改革撬動“三醫(yī)聯(lián)動”，準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。
（三）發(fā)展目標(biāo)
到2025年，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系初步建成，醫(yī)療保障制度更加成熟定型；醫(yī)保待遇保障機(jī)制公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)；醫(yī)?；痖L效監(jiān)管機(jī)制逐步完善，醫(yī)?；疬\行更加平穩(wěn)可持續(xù)；醫(yī)保管理服務(wù)體系不斷健全，經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、智能化水平全面提升；醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材帶量采購等關(guān)鍵領(lǐng)域工作取得明顯成效；公平醫(yī)保、安全醫(yī)保、法治醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)效能逐漸顯現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)療保障治理體系更加完善，在助力健康運城建設(shè)過程中發(fā)揮更大作用。
——醫(yī)保待遇更加公平適度?；踞t(yī)療保障更加公平普惠，全民醫(yī)保覆蓋水平和質(zhì)量穩(wěn)中有升，醫(yī)?？杉靶赃M(jìn)一步提升。各方責(zé)任更加均衡，待遇保障機(jī)制更加公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)。住院費用報銷比例保持穩(wěn)定，門診共濟(jì)保障能力明顯提升，醫(yī)療救助托底保障功能持續(xù)增強(qiáng)。
——基金運行更加安全穩(wěn)健。醫(yī)療保障信息平臺安全運行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立，基金運行更加安全穩(wěn)健可持續(xù)，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實。
——治理體系更加規(guī)范完善。醫(yī)療保障法治體系建設(shè)不斷完善，制度政策法定化程度明顯提升，依法參保繳費觀念深入人心，行政執(zhí)法進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)保信用體系建設(shè)取得顯著成效，多主體協(xié)商的共建共治共享機(jī)制進(jìn)一步健全。
——醫(yī)保服務(wù)更加智慧便捷。醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)加固，全面融入全國、全省醫(yī)療保障信息平臺“一盤棋”格局，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式共同發(fā)展，醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，政務(wù)服務(wù)事項線上辦理率明顯提高，就醫(yī)結(jié)算更加便捷，智慧醫(yī)保建設(shè)成果惠及全市人民。
——協(xié)同發(fā)展更加精準(zhǔn)高效?。多層次醫(yī)療保障作用全面發(fā)揮，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，醫(yī)藥服務(wù)資源的引導(dǎo)配置功能更加強(qiáng)化。醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，多元復(fù)合式支付方式全面推行，各類人群醫(yī)保關(guān)系有序轉(zhuǎn)移接續(xù)。
“十四五”運城市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)與預(yù)期目標(biāo)
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主要指標(biāo)
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2020年
基期值
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2025年
目標(biāo)值
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指標(biāo)
屬性
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基本醫(yī)療保險參保率
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99%
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穩(wěn)定在95%以上①
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約束性
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基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金收入
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32.8億元
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收入規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)
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預(yù)期性
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基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金支出
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32.3億元
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支出規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾基本醫(yī)療需求更加適應(yīng)
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預(yù)期性
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基本醫(yī)療保險基金積累結(jié)余
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17.2億元
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保持在合理水平
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預(yù)期性
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職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例
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80%以上
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保持穩(wěn)定
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預(yù)期性
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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例
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75%以上
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保持穩(wěn)定
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預(yù)期性
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重點救助對象符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用救助比例
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70%以上
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70%以上
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預(yù)期性
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實行按疾病診斷相關(guān)分組付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例
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——
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70%
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預(yù)期性
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例
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85%
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90%以上
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預(yù)期性
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公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例
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60%
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80%以上
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預(yù)期性
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藥品集中帶量采購品種
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138
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800個以上②
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預(yù)期性
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高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種
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1類
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10類以上③
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預(yù)期性
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住院費用跨省直接結(jié)算率④
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68.43%
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70%以上
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預(yù)期性
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)“好差評”滿意率
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——
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90%左右
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預(yù)期性
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率
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——
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80%以上
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預(yù)期性
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醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率
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——
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100%
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預(yù)期性
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注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險參保率每年保持在95%以上。
②指到2025年國家和省級藥品集中帶量采購品種達(dá)800個以上。
③指到2025年國家和省級高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種達(dá)10類以上。
④指住院費用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。
到2035年，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟，醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同治理格局更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，服務(wù)能力持續(xù)提升，醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全人群全方位全生命周期醫(yī)療保障能力顯著提升，醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化基本實現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。
???????三、“十四五”運城市醫(yī)保改革和發(fā)展的重點任務(wù)
圍繞公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保的目標(biāo)，加快建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障。
?????? （一）鞏固提升參保質(zhì)量，穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平
鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋全民成果，精準(zhǔn)擴(kuò)大參保覆蓋面，持續(xù)優(yōu)化參保繳費服務(wù)，不斷提升參保質(zhì)量，讓廣大人民群眾享有公平可及的基本醫(yī)療保障服務(wù)，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障待遇水平，增強(qiáng)基礎(chǔ)性、兜底性保障。
提高基本醫(yī)療保險參保率。深入實施全民參保計劃，堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，推動各類人群依法依規(guī)參保。落實分類參保政策，單位就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，鼓勵靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實際以合適方式參加基本醫(yī)療保險，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。建立健全與公安、民政、人社、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務(wù)、教育等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，及時掌握新生兒、新就業(yè)人員和新常住人口等人員信息。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實施精準(zhǔn)擴(kuò)面和參保信息實時動態(tài)查詢，防止“漏保”“斷?！焙椭貜?fù)參保，確保“十四五”基本醫(yī)療保險參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。
提升基本醫(yī)療保險參保質(zhì)量。深化醫(yī)療保險費征繳體制改革，全面實施單位自助申報繳費。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù)，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道參保征繳責(zé)任。提升參保繳費服務(wù)便利性，有針對性地加強(qiáng)重點人群、困難人群參保繳費服務(wù)，改進(jìn)參保薄弱環(huán)節(jié)的服務(wù)。分類制定特困人員、低保對象、易返貧致貧人口、低收入人口、新生兒、繳費中斷人員等參保政策，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，落實困難群眾參保資助政策。適應(yīng)人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，做好跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，探索建立參保人選擇參保地政策。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人賬戶退費管理制度，對于參保人死亡的，制定完善相關(guān)退費流程。
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專欄1 ?推進(jìn)基本醫(yī)療保險參保重點任務(wù)
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1.合理設(shè)定參保擴(kuò)面目標(biāo)：根據(jù)我市常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定參保擴(kuò)面目標(biāo)；
2.建立全民參保數(shù)據(jù)庫：精準(zhǔn)鎖定戶籍人口和常住人口中未參保人群，建立我市全民參保計劃庫；
3.落實參保繳費政策：強(qiáng)化參保征繳業(yè)務(wù)銜接協(xié)同，做好跨制度參保的待遇銜接；
4.有序清理重復(fù)參保：利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實時核對功能，及時查詢我市參保人繳費狀態(tài)，減少重復(fù)參保繳費，完善個人參保繳費服務(wù)機(jī)制；
5.強(qiáng)化七類重點人群參保繳費服務(wù)：建檔立卡貧困人口、特殊困難群體、全日制在校學(xué)生、新生兒、退役軍人、短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)民。
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穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保險待遇水平。堅持基本醫(yī)療保障?；径ㄎ唬毠めt(yī)保與居民醫(yī)保分類保障，基金分別建賬、分賬核算。嚴(yán)格落實醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范政府決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。根據(jù)基金承受能力和我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展實際，合理確定基本醫(yī)療保險待遇水平，穩(wěn)步提高醫(yī)保報銷比例。
統(tǒng)籌做好常態(tài)化疫情防控下的醫(yī)保工作。按照“兩個確?！弊龊镁戎伪Ｕ希晟浦卮笠咔獒t(yī)療救治醫(yī)保支付政策，落實異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保突發(fā)疫情等緊急情況時醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費。落實重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，減輕困難群眾后顧之憂。根據(jù)疫情防控需要，開通防治新冠肺炎所需藥品醫(yī)用耗材、新冠病毒核酸后期檢測試劑采購綠色通道，確?；颊呒皶r篩查。堅決貫徹落實黨中央關(guān)于醫(yī)?；鸷拓斦餐?fù)擔(dān)新冠疫苗接種的決策部署，做好醫(yī)保支付疫苗費用的工作。
鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果。按照國家和省、市統(tǒng)一安排部署，推進(jìn)醫(yī)保幫扶與鄉(xiāng)村振興有效銜接，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，落實分類資助參保政策，做好脫貧人口參保動員工作。優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療保障幫扶政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。完善三重制度綜合保障政策，在堅持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時，增強(qiáng)對困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理，鞏固市域內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助住院“一站式”結(jié)算，提升參保群眾的醫(yī)保獲得感和滿意度。
?????? （二）完善醫(yī)療保障制度，構(gòu)建更完善的醫(yī)保體系
統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助三重保障制度，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度互補(bǔ)銜接，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，推進(jìn)長期護(hù)理保險試點，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展，構(gòu)建更加完善的全方位、多層次醫(yī)療保障體系。
提升完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，持續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策調(diào)整。落實城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，按照國家、省統(tǒng)一部署，及時調(diào)整我市職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例，探索建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，推進(jìn)城鎮(zhèn)職工門診異地就醫(yī)結(jié)算。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，并逐步提高保障水平。完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民門診慢性病待遇保障機(jī)制，合理確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。提升生育保險和職工基本醫(yī)療保險政策合并實施質(zhì)量，繼續(xù)做好生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼等待遇的保障，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。
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專欄2 ?職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障工程
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1.按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，以及省政府?dāng)M出臺的實施辦法，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能；
2.改革完善職工醫(yī)保個人賬戶，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，優(yōu)化統(tǒng)籌基金與個人賬戶比例；
3.加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，強(qiáng)化對門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管；
4.完善適合門診就醫(yī)特點的付費機(jī)制。
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規(guī)范大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，探索建立大病保險可持續(xù)籌資機(jī)制，合理確定大病保險籌資水平。進(jìn)一步細(xì)化大病保險盈虧調(diào)節(jié)和風(fēng)險分擔(dān)辦法，完善大病保險委托合同，確保大病保險政策、基金、服務(wù)落實到位。加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，提高保障精準(zhǔn)度。完善和規(guī)范我市職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。
完善醫(yī)療救助制度。強(qiáng)化部門協(xié)同機(jī)制，完善城鄉(xiāng)困難居民動態(tài)調(diào)整信息共享機(jī)制，準(zhǔn)確把握醫(yī)療救助對象范圍，科學(xué)實施分類分層救助。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)資助救助對象參保繳費，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例?？茖W(xué)確定救助標(biāo)準(zhǔn)，在救助資金充足的情況下，合理提高年度救助限額，夯實救助托底保障功能。積極推進(jìn)醫(yī)療互助，支持工會醫(yī)療互助科學(xué)設(shè)計、規(guī)范運營。積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會救助制度銜接，筑牢民生托底保障防線。建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助服務(wù)平臺，做好與基本醫(yī)療保險補(bǔ)償系統(tǒng)對接，提高救助科學(xué)性、普及性和準(zhǔn)確性。
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專欄3 ?醫(yī)療救助重點任務(wù)
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1.建立救助對象及時精準(zhǔn)識別機(jī)制。加強(qiáng)部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時將全市符合條件的對象納入醫(yī)療救助范圍。
2.健全防范化解因病致貧返貧的長效機(jī)制。強(qiáng)化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，依申請落實綜合保障政策。
3.健全引導(dǎo)社會力量參與幫扶機(jī)制。鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展，壯大慈善醫(yī)療救助。
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加快發(fā)展商業(yè)健康保險。完善商業(yè)健康保險支持政策，鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)普惠性、互補(bǔ)性、高保障性、可持續(xù)性的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，提供包括醫(yī)療、疾病康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立完善參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)績效評價機(jī)制。落實行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強(qiáng)市場行為監(jiān)管，突出健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康險費用一并納入監(jiān)控范圍。建立健全推進(jìn)基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險融合發(fā)展的機(jī)制，打造具有運城特色的、由政府相關(guān)部門指導(dǎo)的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。
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專欄4 ?商業(yè)健康保險發(fā)展重點任務(wù)
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1.探索設(shè)計具有運城特色的、由政府相關(guān)部門指導(dǎo)的普惠型補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，遴選信譽(yù)高的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，覆蓋參加我市基本醫(yī)療保險的所有參保人。
2.鼓勵開發(fā)與提供包括醫(yī)療、疾病康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。
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積極爭取和開展長期護(hù)理保險試點。探索建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險制度，加快制定適應(yīng)運城實際的長期護(hù)理保險制度改革方案，明確長期護(hù)理保險參保對象和保障范圍，建立并完善籌資辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)和運行機(jī)制，爭取試點推行并探索運城經(jīng)驗，為全省長期護(hù)理保險擴(kuò)面升級提供實踐支撐。
（三）優(yōu)化籌資運行機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)保制度可持續(xù)性
建立健全與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資運行機(jī)制，加大基金共濟(jì)調(diào)劑力度，全面提升基金管理水平，促進(jìn)基金中長期平衡。
完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責(zé)任，按照國家、省基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費率制度要求，規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整，并穩(wěn)定在一定基礎(chǔ)水平，減輕群眾繳費負(fù)擔(dān)。優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策措施，建立健全居民醫(yī)?；I資水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤機(jī)制。完善居民大病保險、職工大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善應(yīng)對人口老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，加強(qiáng)財政投入力度，鼓勵社會捐贈、彩票公益金等多渠道籌資。
加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。持續(xù)完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，健全住院與門診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項預(yù)算機(jī)制。適應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式發(fā)展需要，積極探索跨區(qū)域基金預(yù)算。健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對全市醫(yī)療費用增長、群眾負(fù)擔(dān)水平變化監(jiān)測評價，促進(jìn)基金中長期可持續(xù)。健全市、縣（市、區(qū)）分級負(fù)責(zé)、風(fēng)險共擔(dān)的收支管理和缺口分擔(dān)機(jī)制。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金縣級財政兜底機(jī)制，進(jìn)一步壓實縣級人民政府的監(jiān)管責(zé)任，切實維護(hù)基金安全。
做好醫(yī)保省級統(tǒng)籌各項基礎(chǔ)工作。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，為醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌打好基礎(chǔ)。建立健全與醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的管理體系，按照省局統(tǒng)一安排，有序推進(jìn)醫(yī)療保障部門市級以下垂直管理。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
?????? （四）推進(jìn)支付方式改革，提高醫(yī)保基金使用效率
完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，探索多元復(fù)合的高效支付方式，創(chuàng)新完善醫(yī)保協(xié)議管理，建立健全醫(yī)?；鹬Ц秴f(xié)商談判機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級醫(yī)療集團(tuán)實行醫(yī)?？傤~預(yù)算管理加單病種付費，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展按病種付費。加快在市中心醫(yī)院、河津市人民醫(yī)院推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）醫(yī)保付費試點工作，逐步在全市二級以上綜合性公立醫(yī)院全面推行，到2025年底前實現(xiàn)DRG付費全市全覆蓋（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不參與）。積極探索適合中醫(yī)特點的醫(yī)保支付方式。對縣域醫(yī)療集團(tuán)實行結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)的醫(yī)?？傤~預(yù)算打包付費機(jī)制。探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)按服務(wù)人頭付費。加強(qiáng)運行監(jiān)管及考核，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制費用。逐步將日間手術(shù)和診療規(guī)范明確的日間治療納入醫(yī)保支付范圍。探索“預(yù)住院”制度。逐步推行醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。落實分級診療制度，明確轉(zhuǎn)診病種，加大分級診療醫(yī)保差別化支付力度，對縣級醫(yī)療集團(tuán)能夠診治但患者自行在外地高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，繼續(xù)加大個人自付比例。
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專欄5 ?DRG支付方式改革重點
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加快在市中心醫(yī)院、河津市人民醫(yī)院推行DRG支付方式改革，逐步在全市二級以上綜合性公立醫(yī)院全面推行。
1.推進(jìn)二級以上公立醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量評估工作。
2.以國家統(tǒng)一確定的DRG分組規(guī)則為基礎(chǔ)，完成本地病例分組體系建立及分組權(quán)重的確認(rèn)。
3.加快完成付費平臺建設(shè)，制定運城市結(jié)算辦法及相關(guān)配套政策。
4.制定基金預(yù)算分配方案。
5.2021年11月，試點醫(yī)院按照DRG醫(yī)保付費正式上線投入運行。
2022年底前，全市開展按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRG）付費的二級甲等以上綜合醫(yī)院實現(xiàn)DRG付費，到2025年底前，二級以上綜合醫(yī)院實現(xiàn)DRG付費全覆蓋（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不參與）。
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落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整政策。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，規(guī)范診療項目和醫(yī)用耗材目錄，落實醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，貫徹落實醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整政策，做好各項政策落地執(zhí)行工作，將治療癌癥、罕見病、慢性病和兒童病等更多救命救急的好藥，及時納入醫(yī)保支付范圍。按照國家、省要求，將藥品目錄執(zhí)行使用情況納入定點服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，積極會同有關(guān)部門推動談判藥品進(jìn)醫(yī)院，指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)適時替換治療藥品。及時跟進(jìn)執(zhí)行全省統(tǒng)一的診療項目目錄。按耗材目錄統(tǒng)一管理要求，做好耗材目錄編碼更新維護(hù)工作。
完善協(xié)商談判機(jī)制和協(xié)議管理制度。結(jié)合我市醫(yī)療保險參保人員分布、基金規(guī)模、信息管理可及程度等實際，與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序，使用統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本。合理確定統(tǒng)籌區(qū)域定點醫(yī)療服務(wù)的資源配置，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，建立考核評價及退出機(jī)制，推動定點管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。
?????? （五）實施帶量采購制度，推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)價格改革
深入實施藥品耗材帶量采購制度，健全以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成可持續(xù)的激勵機(jī)制，使人民享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
常態(tài)化推進(jìn)藥品耗材帶量采購。全面落實國家和省組織的藥品、耗材集中采購，常態(tài)化實施市域聯(lián)盟帶量采購工作。堅持政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的工作機(jī)制，以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為集中帶量采購主體，鼓勵非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會藥店等積極參與。落實縣級屬地管理責(zé)任，督導(dǎo)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成帶量采購任務(wù)。擴(kuò)大藥品集采范圍，規(guī)范醫(yī)院集采藥品管理。進(jìn)一步發(fā)揮我市“三明聯(lián)盟”成員優(yōu)勢，完善運城市藥品聯(lián)合限價采購交易云平臺，積極參與聯(lián)盟組織的藥品帶量采購工作，擴(kuò)大采購品種目錄。探索未參加國家和省集中帶量采購的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用運城平臺進(jìn)行藥品采購，制定我市民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)跟進(jìn)三明市藥品集中采購價格的具體辦法，積極申請建立試點。建立健全市級帶量采購醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制，落實醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制。
完善藥品及醫(yī)用耗材價格治理機(jī)制。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，落實以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制和醫(yī)保資金結(jié)余留用激勵機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，不斷推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展和醫(yī)用耗材集中分類采購。全面落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調(diào)查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，有效遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項目價格管理。落實國家、省醫(yī)保局醫(yī)療服務(wù)項目價格管理政策，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，統(tǒng)一規(guī)范市、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格。進(jìn)一步做好對市場競爭比較充分、個性化需求比較強(qiáng)的項目和特需醫(yī)療服務(wù)項目等實行市場調(diào)節(jié)價的醫(yī)療服務(wù)項目價格管理，促進(jìn)新技術(shù)的合理應(yīng)用，滿足不同層次人群的就醫(yī)需求。
?????? （六）完善基金監(jiān)管體系，完善基金安全防控機(jī)制
推進(jìn)基金監(jiān)管制度改革，以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，構(gòu)建橫向到邊、縱向到底、全覆蓋的監(jiān)管體系，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。
完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系。堅守基金安全底線，完善基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，提高醫(yī)?；鹗褂霉芾淼陌踩?、有效性。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，制定完善運城市醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理相關(guān)配套措施。明確市、縣兩級醫(yī)保部門監(jiān)管職責(zé)，建立市、縣兩級專業(yè)化基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基金監(jiān)管隊伍建設(shè)。加強(qiáng)與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、財政、審計、公安等相關(guān)部門分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，建立多部門聯(lián)動的基金監(jiān)管長效機(jī)制。廣泛動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。
建立健全監(jiān)督檢查制度。根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。建立和完善日常全覆蓋檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查相結(jié)合的多形式檢查制度，規(guī)范不同檢查形式的檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。健全“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，建立完善多部門聯(lián)合檢查制度。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善購買服務(wù)制度，建立按服務(wù)績效付費機(jī)制。積極運用舉報獎勵、聘請社會監(jiān)督員等方式，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理使用醫(yī)保基金情況進(jìn)行監(jiān)督。
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專欄6 ?醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理全覆蓋工程
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系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實現(xiàn)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。
現(xiàn)場檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機(jī)制，堅持每年開展一次針對轄區(qū)內(nèi)全部定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋式現(xiàn)場監(jiān)督檢查。
飛行檢查全覆蓋。聯(lián)合相關(guān)部門組織開展飛行檢查，抽查范圍覆蓋所有監(jiān)管對象。
社會監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報渠道，完善舉報獎勵機(jī)制，舉報線索凡接必查，查實必獎。動員社會力量參與監(jiān)管，強(qiáng)化社會監(jiān)督員隊伍建設(shè)。
監(jiān)管責(zé)任全覆蓋?？v向上，健全完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)市、縣兩級執(zhí)法檢查隊伍建設(shè)。壓實基層監(jiān)管責(zé)任，合理調(diào)配基層監(jiān)管力量。橫向上，加強(qiáng)醫(yī)保與衛(wèi)生健康、公安、紀(jì)檢監(jiān)察、審計等部門的協(xié)同配合，構(gòu)建監(jiān)管合力。推進(jìn)基金監(jiān)管網(wǎng)格化管理，實現(xiàn)對每個定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都有專人負(fù)責(zé)監(jiān)管。
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全面建立智能監(jiān)控體系。加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)。實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全領(lǐng)域智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長期護(hù)理保險等納入智能監(jiān)控范圍，實現(xiàn)智能審核全覆蓋。
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專欄7 ?基金監(jiān)管智能監(jiān)控重點工作
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1.建立健全我市醫(yī)保智能監(jiān)管信息系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從線下人工稽核向線上智能審核的轉(zhuǎn)型。
2.根據(jù)支付方式改革需要，適應(yīng)長期護(hù)理保險、商業(yè)保險等發(fā)展，不斷完善基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫。
3.規(guī)范統(tǒng)一并不斷豐富智能監(jiān)控規(guī)則庫。
4.加快建成醫(yī)保藥店進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，開展藥品、醫(yī)用耗材等的進(jìn)銷存實時管理。
5.推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。
6.將異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算等納入智能監(jiān)控范圍。
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持續(xù)依法打擊欺詐騙保。加強(qiáng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會公開定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等數(shù)據(jù)信息，定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，接受社會監(jiān)督。健全完善欺詐騙保舉報獎勵工作機(jī)制，建立受理、稽核、處理、反饋工作流程，進(jìn)一步暢通舉報獎勵渠道。依托各級醫(yī)保部門官網(wǎng)和微信公眾號等平臺，及時公開曝光重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震懾，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。持續(xù)開展打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全集中宣傳月活動，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長效化。
推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)。加快建立和完善運城市醫(yī)療保障信用評價指標(biāo)體系、信用信息歸集管理、信用聯(lián)合獎懲及信用修復(fù)等各項制度機(jī)制，積極探索建立覆蓋定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)生、參保單位及參保人員的醫(yī)保信用評價和管理體系。通過履約檢查促進(jìn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實自我管理主體責(zé)任，引導(dǎo)和支持定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范行業(yè)行為及管理服務(wù)等方面更好發(fā)揮作用。到2025年底，基本建成覆蓋全市的醫(yī)療保障信用體系，打造政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、行業(yè)自律、公眾參與相結(jié)合的“信用醫(yī)?！毙赂窬?，全面推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系全覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化。
?????? （七）提升經(jīng)辦服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)體系
完善醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加快醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，統(tǒng)籌優(yōu)化線上線下公共服務(wù)，為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。
加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)。構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋，為全省建立五級醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供支撐。統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識、經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項、服務(wù)流程、服務(wù)時限，積極創(chuàng)建省級標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，通過設(shè)立正式崗位、購買服務(wù)等方式，設(shè)立專兼職服務(wù)專員，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，補(bǔ)齊基層醫(yī)保公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。進(jìn)一步完善異地就醫(yī)門診直接結(jié)算服務(wù)，簡化異地就醫(yī)備案程序，規(guī)范和優(yōu)化結(jié)算規(guī)程，全面實現(xiàn)符合條件的跨省異地就醫(yī)患者在我市所有定點醫(yī)院住院和門診費用直接結(jié)算。提升醫(yī)療保障適老服務(wù)水平，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳適老窗口和無障礙設(shè)施建設(shè)，開辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線下渠道，推進(jìn)網(wǎng)上辦事流程向提高適老性轉(zhuǎn)變。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、社會組織等社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
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專欄8 ?醫(yī)療保障服務(wù)能力提升工程
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1.完善醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，到“十四五”末實現(xiàn)縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。
2.市級、縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：做實縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，推進(jìn)市、縣多點經(jīng)辦模式，鞏固提升市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。
3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦服務(wù)：通過購買服務(wù)等方式，設(shè)立醫(yī)保專兼職人員崗位，實現(xiàn)縣管鄉(xiāng)用。
4.村（社區(qū)）：依托基層社保所、村衛(wèi)生室等力量，代理醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，配置自助設(shè)備，逐步實現(xiàn)市、縣鄉(xiāng)村經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。
5.落實省醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，積極創(chuàng)建醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口、醫(yī)療保障基本服務(wù)示范點、醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點，積極創(chuàng)建和申報智慧醫(yī)保管理服務(wù)示范點。
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優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)。健全共建共治共享的醫(yī)保治理格局，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系，持續(xù)深化醫(yī)?！胺殴芊А备母?，全面落實醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)清單及辦事指南，規(guī)范線上（含移動終端）辦理事項。做好線上線下服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一協(xié)同，按照“信息多跑路、群眾少跑腿”要求，加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全領(lǐng)域、全流程“網(wǎng)上辦理、陽光辦理、一網(wǎng)通辦”，實現(xiàn)醫(yī)療保障“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，推進(jìn)市域內(nèi)多點經(jīng)辦模式。探索實施醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，做好與“12345”政務(wù)服務(wù)熱線銜接，不斷提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量。加快建立與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)體系和評價結(jié)果應(yīng)用管理辦法。持續(xù)實施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)“好差評”提升工程，建立差評和投訴問題調(diào)查核實、督促整改和反饋機(jī)制。健全政務(wù)服務(wù)激勵約束機(jī)制，及時公開政務(wù)服務(wù)情況、評價結(jié)果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評價信息。
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專欄9 ?推進(jìn)醫(yī)保全流程數(shù)字化服務(wù)
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加快醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，打造“掌上醫(yī)保辦事中心”、“指尖上的醫(yī)保服務(wù)中心”。
利用醫(yī)保電子憑證中心和醫(yī)保移動支付中心具有的“實名+金融支付功能”，優(yōu)化再造就醫(yī)流程。
鼓勵發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算，推進(jìn)基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)網(wǎng)上辦理。
依托醫(yī)保誠信記錄，逐步推廣先診療后付費，發(fā)展醫(yī)保電子病歷，推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)使用。加快推廣以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務(wù)管理方式，探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診治、處方流轉(zhuǎn)的服務(wù)新模式。
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推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)。積極融入醫(yī)療保障信息化全國“一盤棋”格局，按照省級標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級集中、平臺省級部署、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋的醫(yī)療保障信息化平臺建設(shè)規(guī)劃，推進(jìn)全市醫(yī)療保障信息化建設(shè)，高標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建?“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)療保障信息平臺和醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，建設(shè)醫(yī)療保障數(shù)智大腦，加強(qiáng)數(shù)據(jù)有序共享。做好醫(yī)療保障數(shù)據(jù)分級分類管理，探索建立醫(yī)療保障部門與衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門信息共享機(jī)制。加快建設(shè)完善全市醫(yī)保骨干網(wǎng)，實現(xiàn)省、市、縣互聯(lián)互通。建設(shè)醫(yī)保數(shù)據(jù)智能分析指揮平臺系統(tǒng)，實時獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)，利用BI分析技術(shù)，建立參保展示、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基金收支、醫(yī)保費用、異地就醫(yī)等分析展示模塊。貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，全面完成醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和醫(yī)用耗材等15項信息業(yè)務(wù)編碼的貫標(biāo)落地工作，實現(xiàn)編碼標(biāo)準(zhǔn)“縱向全貫通、橫向全覆蓋”。對接智慧運城，全面推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，進(jìn)一步完善微信公眾平臺和手機(jī)APP端的醫(yī)保個人繳費信息查詢、消費信息推送、異地就醫(yī)備案、移動脫卡支付等服務(wù)。加快推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證，建立完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評價體系，高質(zhì)量建設(shè)智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保。
加強(qiáng)醫(yī)保人才隊伍建設(shè)。打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)經(jīng)辦隊伍，優(yōu)化人員專業(yè)結(jié)構(gòu)，提高全市醫(yī)保系統(tǒng)干部隊伍素質(zhì)，建設(shè)忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保隊伍，打造醫(yī)保服務(wù)優(yōu)質(zhì)品牌。根據(jù)參保人數(shù)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、服務(wù)量、服務(wù)半徑等合理配置經(jīng)辦人員，建立嚴(yán)格的人員準(zhǔn)入、培訓(xùn)和管理制度。加強(qiáng)醫(yī)療保障監(jiān)管部門專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)，加快高層次監(jiān)管人才和急需緊缺專門人才培養(yǎng)。建立涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、法律、信息化等多領(lǐng)域的專家?guī)?，健全醫(yī)療保障政策制定、稽查稽核等方面專家咨詢工作機(jī)制，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策咨詢和技術(shù)支持作用。
強(qiáng)化醫(yī)保法治能力建設(shè)。從立法、執(zhí)法、司法、守法各環(huán)節(jié)加強(qiáng)醫(yī)療保障工作，在法治軌道上推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。全面貫徹執(zhí)行國家和省醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，配套建立健全運城市相關(guān)實施辦法細(xì)則。加強(qiáng)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，貫徹落實《山西省行政執(zhí)法條例》，全面落實行政執(zhí)法“三項制度”。規(guī)范執(zhí)法主體和執(zhí)法人員管理，落實行政執(zhí)法責(zé)任制，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，促進(jìn)嚴(yán)格公正文明規(guī)范執(zhí)法。
加強(qiáng)醫(yī)保安全建設(shè)。系統(tǒng)防范基金運行系統(tǒng)性風(fēng)險，促進(jìn)基金運行區(qū)域平衡，保持合理的基金結(jié)余水平，提高基金使用效率。制定醫(yī)療保障數(shù)據(jù)安全管理辦法，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全，維護(hù)醫(yī)療保障信息平臺運行安全。完善系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，建立流程控制、風(fēng)險評估、運行控制、內(nèi)審監(jiān)督等內(nèi)部控制工作機(jī)制，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、沖擊底線的重大安全問題。
?????? （八）推進(jìn)協(xié)商共治機(jī)制，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動協(xié)同治理
樹立“大醫(yī)?！币庾R，將促進(jìn)健康的理念融入醫(yī)療保障公共政策制定實施的全過程，完善醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)制度政策銜接，建立溝通協(xié)商機(jī)制，協(xié)同推進(jìn)重點改革，切實提高醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療保障水平。
健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。以醫(yī)保改革促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置和優(yōu)化整合，助力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)分級診療體系建設(shè)，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。推進(jìn)兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，鼓勵日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護(hù)理服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展。完善檢查檢驗政策，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。
強(qiáng)化醫(yī)藥產(chǎn)品保障能力。建立健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系，做好續(xù)約未成功藥品的用藥銜接和患者的用藥銜接工作，建立高效、質(zhì)優(yōu)、價廉的城鄉(xiāng)一體化藥品配送體系。加大對原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價。適當(dāng)增加更加多元化的集中采購參與主體。支持藥店連鎖化、專業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨特優(yōu)勢和藥師作用。嚴(yán)格藥械監(jiān)管，保證藥品安全，拓展醫(yī)療器械唯一標(biāo)識在衛(wèi)生、醫(yī)保等領(lǐng)域的銜接應(yīng)用。
建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。挖掘整合各方優(yōu)勢資源，形成暢通高效的對接機(jī)制，逐步促成精細(xì)分工、優(yōu)勢互補(bǔ)、公平有序的市場競爭，共同推進(jìn)多層次、高質(zhì)量醫(yī)療保障體系建設(shè)。聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務(wù)等相關(guān)部門以及銀行金融機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險公司等第三方機(jī)構(gòu)，探索建立醫(yī)保聯(lián)盟，推動醫(yī)療保障相關(guān)的政府、市場、社會各方要素實現(xiàn)更有效的互動。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，實現(xiàn)全流程、無縫隙的醫(yī)療保障公共服務(wù)和基金監(jiān)管。
?????? 四、保障措施
實現(xiàn)“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃任務(wù)和目標(biāo)，必須堅持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化政府兜底保障職能，鼓勵社會力量廣泛參與，凝聚新時期醫(yī)療保障事業(yè)改革創(chuàng)新發(fā)展的強(qiáng)大合力，確保本規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)如期實現(xiàn)。
????? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門、各相關(guān)部門要強(qiáng)化政治引領(lǐng)，堅持把黨的建設(shè)擺在首位，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。充分認(rèn)識醫(yī)療保障工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù)，切實加強(qiáng)對本規(guī)劃實施工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。
????? （二）分解落實任務(wù)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門、各相關(guān)部門要圍繞規(guī)劃的總體目標(biāo)和重點任務(wù)健全規(guī)劃實施機(jī)制，加強(qiáng)實施的動員部署、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和工作指導(dǎo)，明確責(zé)任主體、實施時間表和路線圖，制定目標(biāo)任務(wù)分解方案，把規(guī)劃的重點任務(wù)落到實處，確保思路和各項目標(biāo)落地。定期召開協(xié)調(diào)會，研究解決推進(jìn)本規(guī)劃實施過程中跨部門、跨區(qū)域的重大問題。
??????（三）強(qiáng)化評估考核
建立規(guī)劃實施的動態(tài)監(jiān)測、績效評估和監(jiān)督考核機(jī)制，把主要任務(wù)和目標(biāo)納入各縣（市、區(qū)）和有關(guān)部門的政績考核內(nèi)容，并對規(guī)劃實施情況定期通報。開展規(guī)劃實施情況的階段性評估，根據(jù)評估結(jié)果及需求變化，適度調(diào)整規(guī)劃目標(biāo)和任務(wù)，確保規(guī)劃全面貫徹落實。開展部門自評與社會第三方評估相結(jié)合的綜合評估，加強(qiáng)智庫建設(shè)和學(xué)科支撐，提升規(guī)劃實施效能。
????? （四）鼓勵探索創(chuàng)新
圍繞規(guī)劃確定的戰(zhàn)略目標(biāo)、主要任務(wù)、重大措施等，鼓勵各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門、各相關(guān)部門制定符合實際、操作性強(qiáng)的配套政策。充分尊重首創(chuàng)精神和創(chuàng)新精神，鼓勵積極探索、勇于創(chuàng)新，及時總結(jié)推廣規(guī)劃實施中好的做法和有效經(jīng)驗，以點帶面，帶動整體，全面發(fā)展。
????? （五）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)
堅持正確的輿論導(dǎo)向，做好規(guī)劃宣傳解讀，凝聚社會共識。運用多種媒介，采取多種方式，做好政府信息公開和新聞發(fā)布，大力宣傳醫(yī)療保障政策及實施效果。完善網(wǎng)評機(jī)制，廣泛聽取意見，及時回應(yīng)社會關(guān)切，正確引導(dǎo)社會預(yù)期，提前做好風(fēng)險評估。充分調(diào)動各方的積極性和主動性，積極營造有利于醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的輿論氛圍。