各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、稅務(wù)局：
??? 經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《信陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險實施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
信陽市醫(yī)療保障局????信陽市財政局 ???國家稅務(wù)總局信陽市稅務(wù)局
2021年9月30日
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信陽市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險實施辦法
第一章 ?總 ?則
??? 第一條??為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《信陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（信政〔2000〕20號）和《信陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)信陽市全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知》（信政辦〔2021〕9號），參照《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦〔2016〕217號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條??本辦法所稱城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險（以下簡稱大額醫(yī)療保險），是指在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排，是基本醫(yī)療保險制度的拓展和延伸。
??? 第三條??凡參加信陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及個人必須參加大額醫(yī)療保險。參保覆蓋范圍不含省直管縣。
??? 第四條??實施大額醫(yī)療保險應(yīng)遵循以下原則：
??? （一）以人為本，保障大??；
??? （二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動；
??? （三）政府主導(dǎo)，市場運作；
??? （四）收支平衡，持續(xù)實施。
??? 第五條??大額醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致，實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一籌集、管理和使用大額醫(yī)療保險資金。中標的商業(yè)保險機構(gòu)承辦具體業(yè)務(wù)。
第二章 ?費用籌集
??? 第六條 ?信陽市醫(yī)療保障局統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織全市大額醫(yī)療保險工作，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、稅務(wù)部門按照分級管理原則負責(zé)大額醫(yī)療保險資金的籌集、使用和管理。
????第七條??大額醫(yī)療保險籌資標準根據(jù)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額、大額醫(yī)療保險支付比例和限額等因素綜合考量確定。2022年度，我市大額醫(yī)療保險籌資標準為每人190元。
??? 2022年以后，市醫(yī)療保障局會同市財政局、稅務(wù)局根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、大額醫(yī)療保險資金承受保障能力和保障水平等因素，可適時對籌資標準進行調(diào)整。
??? 第八條??大額醫(yī)療保險參保費用由參保單位和個人分別負擔(dān)50%，也可由單位或個人全額負擔(dān)。個人繳費部分原則上由用人單位集中代扣代繳。社會化管理的退休（退職）人員和靈活就業(yè)人員參保費用由個人負擔(dān)，自行繳納。社會化管理的退休（退職）人員參保費用可由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從個人賬戶代為扣繳。
??? 第九條??大額醫(yī)療保險年度與職工基本醫(yī)療保險一致，為自然年度，即每年1月1日至12月31日。
??? 第十條 ?大額醫(yī)療保險費由社會保險費征收部門按年度與基本醫(yī)療保險費一并征收，每年繳納一次，集中征繳，征繳期限原則上為每年10月至12月，當年繳費，次年享受待遇。
??? 第十一條??我市當年新增參保人員，可以補繳大額醫(yī)療保險費，自參保繳費次月起享受大額醫(yī)療保險待遇。
第三章 ?保障范圍和水平
??? 第十二條??參保人員保險年度內(nèi)發(fā)生超出信陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司按應(yīng)納入大額醫(yī)療保險賠付范圍費用的80%比例支付。2022年度起，大額醫(yī)療保險最高支付限額調(diào)整為40萬元。
??? 2022年度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付限額6萬元。
??? 第十三條??大額醫(yī)療保險支付范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。
第四章 ?醫(yī)療服務(wù)管理
????第十四條??大額醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)實行定點管理，基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)即為大額醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。
??? 第十五條??大額醫(yī)療保險就醫(yī)管理按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 第十六條??參保人員當年醫(yī)療費用進入大額醫(yī)療保險支付范圍后，在符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)實行“一站式”即時結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)清；應(yīng)由大額醫(yī)療保險資金支付的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。不具備即時結(jié)算條件的，由參保人員本人或親屬到參保地商業(yè)保險機構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點辦理大額醫(yī)療保險報銷手續(xù)，所發(fā)生的醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司負責(zé)核查。
??? 第十七條??參加大額醫(yī)療保險的人員，當年發(fā)生的大額醫(yī)療費用原則上在次年3月31日前辦理申報手續(xù)，逾期不再享受當年的大額醫(yī)療保險待遇。
第五章 ?承辦管理
??? 第十八條??市醫(yī)療保障部門通過公開招標程序選定承辦全市大額醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)。
??? 第十九條??市醫(yī)療保障部門選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大額醫(yī)療業(yè)務(wù)，合作期限以不低于3年為一個周期。合作期滿前6個月開始下一輪招投標工作。
??? 第二十條??商業(yè)保險機構(gòu)年度盈利率（含運營成本）控制在當年籌集大額醫(yī)療保險資金總額的3%以內(nèi)。
??? 第二十一條??市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)與選定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。保險合同一年一簽。
??? 第二十二條??商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點，為參保人員提供“一站式”服務(wù)，同時做好費用審核、病例協(xié)查、智能監(jiān)控等工作。發(fā)現(xiàn)欺詐騙保問題線索應(yīng)及時向同級醫(yī)療保障部門反饋。
??? 第二十三條??建立和完善大額醫(yī)療保險支付結(jié)算管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)有效對接，保證大額醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用在定點醫(yī)藥機構(gòu)同步即時結(jié)算。
第六章??資金管理
??? 第二十四條??大額醫(yī)療保險資金實行專賬核算，?？顚Ｓ谩?
??? 第二十五條??市級財政部門設(shè)立財政專戶。商業(yè)保險機構(gòu)設(shè)立大額醫(yī)療保險資金賬戶。建立年度考核保證金制度，年度考核保證金按照當年大額保險資金總額的3%預(yù)留在市財政專戶，根據(jù)考核結(jié)果予以返還。
??? 第二十六條??每年3月底前，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對大額醫(yī)療保險資金進行清算，當年資金有結(jié)余的，扣除合同約定盈利率后，結(jié)余部分轉(zhuǎn)入財政專戶作為風(fēng)險調(diào)節(jié)金。非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)全額承擔(dān)。對因職工醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致當年大額保險資金虧損的，商業(yè)保險公司在盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，其余部分通過風(fēng)險調(diào)節(jié)金和提高下年度籌資水平等方式解決。辦法實施前大額醫(yī)療保險歷史遺留問題由當?shù)刈孕薪鉀Q。
??? 第二十七條??大額醫(yī)療保險資金按季度申請、撥付。市級商業(yè)保險機構(gòu)每季度第一個月初將上季度大額醫(yī)療保險資金支出情況和本季度預(yù)撥資金申請報送市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準后報送市醫(yī)保局、市財政局；市財政局每季度第一個月將大額保險資金撥付到商業(yè)保險機構(gòu)指定賬戶。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)財政部門審核的資金撥款憑證做相應(yīng)賬務(wù)處理，以便備查與核對。
??? 第二十八條 ?商業(yè)保險機構(gòu)按月向定點醫(yī)藥機構(gòu)支付大額醫(yī)療保險費用。定點醫(yī)藥機構(gòu)每月10日前將大額醫(yī)療保險資金支付費用匯總情況報當?shù)厣虡I(yè)保險機構(gòu)，商業(yè)保險機構(gòu)對申報材料進行確認，并在確認申報材料的15個工作日內(nèi)向定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付其墊付的大額醫(yī)療保險費用。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)及時、足額支付大額保險醫(yī)療費用。
??? 第二十九 ?商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)實行先結(jié)算后審核的辦法?？梢圆扇÷?lián)網(wǎng)實時監(jiān)控、現(xiàn)場巡查、抽取病歷審核等形式加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為監(jiān)督。對發(fā)現(xiàn)不符合政策規(guī)定納入支付范圍以及冒名頂替、弄虛作假等行為的，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)以書面形式告知定點醫(yī)藥機構(gòu)并商當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，三方確認后，不合規(guī)費用在下月結(jié)算資金時扣除，并按有關(guān)法律、法規(guī)處理。
第七章 ?附 ?則
??? 第三十條 ?每年6月底前，市醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門成立市級考核小組，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體組織，對商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進行年度考核。各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局每年5月底前向市級考核小組上報當?shù)厣夏甓瓤己饲闆r。6月底市醫(yī)療保障局根據(jù)考核結(jié)果制定保證金返還方案，7月底前報市財政局核撥保證金。
??? 第三十一條??保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)大額醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請醫(yī)療保障行政部門進行調(diào)解，調(diào)解不成的，按有關(guān)法律法規(guī)處理。
??? 第三十二條??本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋。
??? 第三十三條??本辦法自2022年1月1日起施行。以前大額醫(yī)療保險政策與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。