??? 各設區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委：
現(xiàn)將《江西省推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實施方案的通知》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
附件：江西省推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實施方案
江西省醫(yī)療保障局 ??????????????江西省財政廳
江西省衛(wèi)生健康委員會
2022年12月28日
（此件主動公開）
附 ?件
江西省推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式改革實施方案
根據(jù)《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（國醫(yī)改發(fā)〔2021〕2號）和《中共江西省委 江西省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（贛發(fā)〔2021〕2號）精神，為進一步深化醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動我省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設，提高參保群眾健康保障水平，結合我省實際，制定本方案。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，深入實施健康江西戰(zhàn)略。堅持以人民健康為中心，以強基層為重點,以組建緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（指達到國家緊密型醫(yī)共體建設評判標準，以下簡稱：醫(yī)共體）為載體，深入推進醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)控機制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務行為，調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，促進醫(yī)共體供給側結構性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，推進醫(yī)保制度可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
二、主要工作任務
（一）加快推進DRG/DIP支付方式改革步伐
根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）和《江西省醫(yī)療保障局關于印發(fā)江西省推進DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號）要求，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要進一步加快推進DRG/DIP支付方式改革步伐，到2023年6月前，力爭所有統(tǒng)籌區(qū)均實現(xiàn)按DRG/DIP付費；提前完成支付方式改革“四個全面覆蓋”目標任務。在DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進醫(yī)共體“打包”付費，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（二）全面實施醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~管理
根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預算管理，在DRG/DIP政策框架內(nèi)，將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑w“打包”給縣域內(nèi)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院，實行“總額包干、結余留用、合理超支分擔”辦法。
1.確定實施范圍
在已組建醫(yī)共體且進入實質(zhì)運行的縣域，實施醫(yī)?；鹂傤~“打包”支付。實施“打包”支付的范圍包括醫(yī)共體縣域范圍內(nèi)所有參保人員（含異地安置參保人員）；縣域內(nèi)未納入醫(yī)共體的其他定點醫(yī)療機構，不列入總額“打包”支付范圍，按原有醫(yī)保支付結算方式執(zhí)行。
2.明確“打包”范圍
“打包”支付范圍包括：縣域內(nèi)醫(yī)共體職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（不含個人賬戶資金）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金；原則上包括參保人員普通門診、門診慢特病、住院醫(yī)療和轉縣域外異地就醫(yī)醫(yī)?；?。大病保險和突發(fā)公共衛(wèi)生服務救治發(fā)生的醫(yī)療費用，不納入醫(yī)共體“打包”范圍。
3.核定“打包”支付總額
分險種合理確定縣域內(nèi)醫(yī)共體“打包”總額。原則上以醫(yī)共體范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構上年度醫(yī)?；鸾Y算支付總額，參照前三年醫(yī)?；鸾Y算支付增長幅度，適當考慮醫(yī)共體醫(yī)療服務數(shù)量增幅，增長幅度應控制在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹗杖腩A算增長幅度以內(nèi)，確定年度醫(yī)共體醫(yī)?；稹按虬笨傤~；縣域內(nèi)基層醫(yī)療機構醫(yī)?；鹂傤~支出占比原則上不低于16%，具體比例由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門確定。
4.“打包”基金撥付
將醫(yī)共體內(nèi)成員單位的醫(yī)?；?，由醫(yī)保部門直接向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院撥付；未納入醫(yī)共體的其他定點醫(yī)療機構，按原醫(yī)保基金撥付政策執(zhí)行。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門在確定醫(yī)共體“打包”支付總額后，原則上按不超過年度醫(yī)共體“打包”總額60%按月進行預付，即按總額的5%左右按月向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院預撥，年終統(tǒng)一結算，多還少補。
5.“打包”基金結算
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門在進行醫(yī)共體醫(yī)?；鹉甓冉Y算時，對于確因政策調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等客觀因素導致基金支出發(fā)生重大變動的，醫(yī)共體醫(yī)保基金“打包”總額應實行合理調(diào)整。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門對醫(yī)共體進行年度結算時，對其提供的住院醫(yī)療服務，主要按以DRG/DIP為主的醫(yī)保支付方式進行結算；對長期住院的精神病、康復等患者，實行按床日付費進行結算。結算時須將醫(yī)共體縣域內(nèi)參保人員轉縣域外異地就醫(yī)醫(yī)療費用進行相應扣減，其他扣減項目，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門商財政部門確定。
（三）建立健全考核激勵約束機制
1.強化醫(yī)共體激勵約束機制。探索建立“總額預算管理、按月預付、結余留用、合理超支分擔”的責任共擔機制。充分發(fā)揮醫(yī)共體對縣域內(nèi)外診療結構和醫(yī)療費用結構的調(diào)節(jié)作用，引導分級診療。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓惹逅愠霈F(xiàn)結余或超支的，應在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫(yī)療機構和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔。原則上，年度結算醫(yī)療費用超出醫(yī)共體年度“打包”總額的10%以上部分，醫(yī)?；鸩挥璺謸?，由醫(yī)共體自行承擔；超出總額低于5%的，醫(yī)保基金分擔80%；超出5%低于10%（含）的，醫(yī)?；鸱謸?0%；超支分擔實行分段累計計算。年度結算醫(yī)療費用結余超醫(yī)共體“打包”總額15%（不含）以上部分，對超出規(guī)定比例部分全部返還統(tǒng)籌基金。結余比例低于10%的，按80%醫(yī)共體留用；結余比例達到10%但低于15%的，按60%醫(yī)共體留用；結余留用實行分段累計計算。
2.完善醫(yī)共體考核機制。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應結合實際制定績效考核的具體實施辦法，圍繞提升醫(yī)?；鹗褂眯?、規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為、提高參保群眾看病就醫(yī)獲得感幸福感安全感的目標，合理設置績效考核指標，重點監(jiān)督考核醫(yī)共體是否有推諉病人、服務質(zhì)量下降以及轉移醫(yī)療費用損害參保人利益等行為。將考核結果與醫(yī)共體醫(yī)保打包基金結算掛鉤，強化考核結果應用。原則上，考核結果達到90分及以上的，醫(yī)共體年度考核結算資金全額撥付。其他等級考核得分及年度醫(yī)共體結算考核資金撥付比例，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門商財政、衛(wèi)生健康部門確定。
3.健全醫(yī)共體協(xié)議管理和運行監(jiān)測機制。各級醫(yī)保部門要實行醫(yī)保基金日常監(jiān)管和專項治理工作相結合，基金監(jiān)管要逐步實現(xiàn)事前提醒，要動態(tài)監(jiān)測醫(yī)共體醫(yī)療費用、轉外就醫(yī)、基金運行等情況，設置預警閾值并開展數(shù)據(jù)分析，及時向醫(yī)共體反饋信息及加強業(yè)務指導。
三、協(xié)同推進其他重點改革
（一）深化醫(yī)保支付方式改革
積極推行DRG/DIP付費、按床日付費、按人頭付費等，形成統(tǒng)一、規(guī)范、有序、高效的醫(yī)保支付體系。在醫(yī)?？傤~預算管理基礎上，DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，在醫(yī)共體內(nèi)探索開展“打包”付費改革。對住院醫(yī)療服務，主要按DRG/DIP進行付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務，探索結合家庭醫(yī)生簽約服務，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。
（二）深入推進藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革
以醫(yī)保支付為基礎，探索建立醫(yī)共體內(nèi)同一采購賬戶、統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一采購價格、統(tǒng)一支付貨款的采購模式。加強醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構藥品、醫(yī)用耗材采購和使用監(jiān)督，統(tǒng)籌擴大集中帶量采購規(guī)模和品種，努力擠壓藥品和醫(yī)用耗材虛高水分，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。
（三）助推加強基層醫(yī)療服務能力建設
充分發(fā)揮醫(yī)共體以強帶弱作用，多措并舉，在重點學科建設、醫(yī)療資源配置、醫(yī)療技術人才引進和培訓等方面向基層傾斜，要注重保證基層醫(yī)療機構擁有必需的檢驗、檢查等技術服務能力，努力提升基層醫(yī)療服務能力。
（四）助力支持促進分級診療
鼓勵醫(yī)共體內(nèi)上級醫(yī)院門診下沉基層醫(yī)療機構，對醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉診的住院患者不再重復計算和收取住院起付費用。下一級醫(yī)院轉向上一級醫(yī)院住院治療的，僅交納兩級醫(yī)院起付標準差額部分，即合并計算住院起付線。上一級醫(yī)院轉向下一級醫(yī)院繼續(xù)康復住院治療的，不再交納下級醫(yī)院住院起付標準費用，即免住院起付線。醫(yī)共體應當加強醫(yī)共體內(nèi)檢查檢驗的質(zhì)量控制，提升檢驗、檢查結果同質(zhì)化水平，實現(xiàn)檢查、檢驗結果互認共享。無明確病情變化指征及臨床體征或指標定期監(jiān)測需求的，醫(yī)共體內(nèi)部重復檢查、檢驗費用不予支付。
四、保障措施
（一）加強組織領導。各級醫(yī)保部門要進一步提高認識，統(tǒng)一思想，充分把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性。各級醫(yī)保部門要加強與財政、衛(wèi)生健康等相關部門合作，形成工作合力，增強改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門要牽頭組織實施醫(yī)共體支付方式改革工作，組織制定相關配套政策，監(jiān)督指導醫(yī)共體支付方式改革推進工作。鼓勵各地結合實際，制定本地醫(yī)共體醫(yī)保基金“打包”支付管理實施辦法或方案。
（二）完善政策保障。一是堅持市級統(tǒng)籌為前提的醫(yī)保基金醫(yī)共體“打包”支付。統(tǒng)一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~預算政策，不得就縣域內(nèi)的醫(yī)?；鹗杖雽嵤┽t(yī)共體“打包”支付；不得按醫(yī)共體“打包”預算額度直接撥付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院。二是建立醫(yī)?！按虬闭勁袇f(xié)商機制。醫(yī)保部門與醫(yī)共體代表建立談判協(xié)商機制，促進實現(xiàn)利益同向化，推動醫(yī)保“打包”支付改革良性發(fā)展。三是助力分級診療。探索建立由醫(yī)共體參與的參?；颊呖h域外就診研判機制，提高醫(yī)保資金使用效率。參?；颊卟话匆?guī)定轉外就診產(chǎn)生的費用，適當降低醫(yī)保報銷比例。
（三）實施綜合監(jiān)管。以醫(yī)?；鹗褂脼橹攸c，各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等部門加強對醫(yī)共體綜合監(jiān)管，對醫(yī)?；鸩坏谩耙话酥保灰攸c監(jiān)督醫(yī)共體為了應對總額“打包”支付而無故推諉病人、降低醫(yī)療服務標準、分解住院等損害參保人利益等行為。醫(yī)保部門要探索加強對醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院協(xié)議管理，完善有關協(xié)議管理內(nèi)容，既要防止過度治療，又要防止治療不足；既要防止無序轉外就醫(yī)，又要防止過度留治，促進醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?
（四）強化績效管理。建立醫(yī)共體醫(yī)保總額預算管理改革績效考核機制，合理設定績效目標，突出參保、基金支出增長、住院次均費用、就診率、參保群眾自付比例、藥品醫(yī)用耗材集采、患者滿意度等關鍵指標，做好年終醫(yī)共體醫(yī)療費用結算工作，確保改革取得實效。
（五）加強宣傳培訓。各級醫(yī)保部門要及時組織醫(yī)共體開展醫(yī)保總額付費改革相關政策培訓，做好政策解讀，加大改革宣傳，正確引導社會輿論，充分調(diào)動廣大醫(yī)務人員參與改革的積極性和主動性，凝聚改革共識，爭取廣大群眾和社會各界理解與支持。各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院或總醫(yī)院要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關醫(yī)務人員的政策培訓，交流改革成果，取長補短，積累經(jīng)驗，共同推進改革，為改革平穩(wěn)順利實施營造良好輿論氛圍。