各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局、各銀保監(jiān)分局，兩江新區(qū)社會(huì)保障局、銀保監(jiān)分局，高新區(qū)政務(wù)服務(wù)和社會(huì)事務(wù)中心，萬(wàn)盛經(jīng)開區(qū)人力社保局：
??? 為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《中共重慶市委重慶市人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》（渝委發(fā)〔2020〕26號(hào)）精神，完善多層次醫(yī)療保障體系，引導(dǎo)推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，更好滿足人民群眾多層次多元化保障需求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就促進(jìn)城市定制普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城市普惠險(xiǎn)）發(fā)展提出以下意見。
??? 一、指導(dǎo)思想
??? 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，以人民群眾健康需求為導(dǎo)向，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的重要作用，堅(jiān)持政府指導(dǎo)、政策支持、保險(xiǎn)經(jīng)辦、普惠服務(wù)的定位，滿足人民群眾多層次多元化的醫(yī)療保障需求，減輕人民群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
??? 二、基本原則
??? （一）堅(jiān)持普惠廣覆蓋
??? 城市普惠險(xiǎn)面向我市全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，不設(shè)置健康狀況、既往病史等前置條件，保費(fèi)與個(gè)人年齡、職業(yè)類型、疾病風(fēng)險(xiǎn)脫鉤?；I集的保費(fèi)除必要的運(yùn)營(yíng)成本外，主要用于參保人員的待遇保障。
??? （二）待遇保障多層次
??? 城市普惠險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，要與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助有效銜接，重點(diǎn)解決參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用，化解群眾高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
??? （三）指導(dǎo)監(jiān)督可持續(xù)
? ? 醫(yī)療保障部門和銀保監(jiān)部門為城市普惠險(xiǎn)的制定、運(yùn)行及保障范圍合理調(diào)整提供必要的支持、指導(dǎo)，定期對(duì)該產(chǎn)品保險(xiǎn)保障水平、服務(wù)滿意度等實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估。綜合考慮醫(yī)保政策調(diào)整、參保人員需求、城市普惠險(xiǎn)運(yùn)行情況以及醫(yī)療水平發(fā)展等因素，對(duì)城市普惠險(xiǎn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確?？沙掷m(xù)性。
??? （四）規(guī)范運(yùn)作市場(chǎng)化
??? 按照政府鼓勵(lì)推動(dòng)、企業(yè)自負(fù)盈虧、群眾自愿參保原則，以保本微利、商業(yè)化運(yùn)作為運(yùn)營(yíng)導(dǎo)向，建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的定價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)保險(xiǎn)精算，價(jià)格關(guān)聯(lián)保險(xiǎn)責(zé)任，動(dòng)態(tài)調(diào)整保費(fèi)，適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。
??? 三、主要內(nèi)容
??? （一）承保機(jī)構(gòu)
??? 選擇服務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)營(yíng)信譽(yù)好的保險(xiǎn)公司組成共保體承辦城市普惠險(xiǎn)工作。共保體要建立與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助運(yùn)行機(jī)制相適應(yīng)的服務(wù)管理模式，降低運(yùn)營(yíng)成本、提高賠付效率。
??? （二）保險(xiǎn)方案
??? 結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保障待遇水平、參保人員保障需求和保障范圍等因素科學(xué)確定不同檔次保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制。合理設(shè)定差異化待遇水平，主要對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)住院及特病門診的高額費(fèi)用、醫(yī)保范圍外住院費(fèi)用、特殊自費(fèi)藥品進(jìn)行保障，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。年度賠付總金額占參保人投保費(fèi)總額的比例不低于80%。
??? （三）政策引導(dǎo)
??? 1．個(gè)人賬戶支付。重慶市職工醫(yī)保參保人員，可利用個(gè)人賬戶余額為自己及其家庭成員（配偶、子女、父母）購(gòu)買城市普惠險(xiǎn)。
??? 2．一站式結(jié)算。實(shí)施醫(yī)保一站式結(jié)算，患者出院時(shí)同步結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和城市普惠險(xiǎn)賠付，解決群眾“看病墊資、理賠跑腿”問(wèn)題。
??? 四、工作要求
??? （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
??? 城市普惠險(xiǎn)項(xiàng)目是深化醫(yī)療保障體制改革，建立多層次醫(yī)療保障體系的具體措施。相關(guān)部門、保險(xiǎn)公司要強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)宣傳引導(dǎo)，切實(shí)發(fā)揮城市普惠險(xiǎn)項(xiàng)目在多層次醫(yī)療保障體系中的積極作用。
??? （二）明確責(zé)任分工
??? 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障發(fā)展，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平，依法依規(guī)探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)信息共享機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)?；饌€(gè)人賬戶風(fēng)險(xiǎn)防控。銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)市場(chǎng)行為監(jiān)管，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司強(qiáng)化內(nèi)控管理，提高民生保障服務(wù)能力，切實(shí)維護(hù)群眾合法利益。商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的城市普惠險(xiǎn)產(chǎn)品，提升服務(wù)水平，吸引群眾購(gòu)買。
??? （三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)
??? 各區(qū)縣相關(guān)部門及商業(yè)保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)城市普惠險(xiǎn)和多層次醫(yī)療保障的宣傳，引導(dǎo)參保人員樹立健康責(zé)任意識(shí)和參保意識(shí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，營(yíng)造良好改革氛圍。通過(guò)各方努力，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障的多重保障作用，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。
??? 本實(shí)施意見自印發(fā)之日起施行。
重慶市醫(yī)療保障局重慶銀保監(jiān)局
2021年11月23日