各市衛(wèi)生健康委，委直屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，省屬衛(wèi)生健康事業(yè)各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國(guó)家衛(wèi)生健康委駐魯醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)與管理，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，我委對(duì)《山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》（魯衛(wèi)辦字〔2018〕234?號(hào)）進(jìn)行了修訂，形成《山東省省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年11月15日
山東省省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法
第一章?總則
第一條 ?為進(jìn)一步規(guī)范我省省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱省級(jí)質(zhì)控中心）建設(shè)及管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，提升全省醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、原衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》等規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條 ?本辦法所稱省級(jí)質(zhì)控中心是指由省衛(wèi)生健康委設(shè)立，受省衛(wèi)生健康委委托，針對(duì)特定專業(yè)領(lǐng)域，協(xié)助開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的組織。省級(jí)質(zhì)控中心主要通過(guò)掛靠醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立，必要情況下可以委托有關(guān)行業(yè)組織承擔(dān)。
第三條 ?省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)省級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理，指導(dǎo)全省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。
第二章?設(shè)置
第四條 ?省衛(wèi)生健康委根據(jù)國(guó)家級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心）設(shè)立情況和我省醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要，設(shè)置相應(yīng)省級(jí)質(zhì)控中心。同一專業(yè)只設(shè)一個(gè)質(zhì)控中心，分支較多、覆蓋專業(yè)范圍較廣的省級(jí)質(zhì)控中心可結(jié)合專業(yè)實(shí)際下設(shè)質(zhì)控學(xué)組。
省級(jí)質(zhì)控中心所在掛靠單位，在推薦國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心（?？祁悇e）、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？茣r(shí)優(yōu)先考慮。
第五條 ?醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估自身在該專業(yè)領(lǐng)域的綜合實(shí)力，向省衛(wèi)生健康委提交省級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位申請(qǐng)。申請(qǐng)單位為市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門所屬單位的，由市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審。
申請(qǐng)掛靠設(shè)立省級(jí)質(zhì)控中心的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需符合以下條件：
（一）具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院或具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；
（二）相應(yīng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在國(guó)內(nèi)、省內(nèi)具有明顯優(yōu)勢(shì)和影響力；
（三）相應(yīng)專業(yè)有較完善的質(zhì)量管理體系、診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和良好的質(zhì)量管理成效，2年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件；
（四）具備開展工作需要的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、工作經(jīng)費(fèi)和專（兼）職人員，具備較強(qiáng)的信息化支持條件，能夠承擔(dān)省衛(wèi)生健康委交辦的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作任務(wù)。
第六條? 各省級(jí)質(zhì)控中心分別設(shè)立專家委員會(huì)，包括主任（1人）、常務(wù)副主任（1人）、副主任（5～7人）、秘書（1～2人），以及專家委員會(huì)委員（40人以內(nèi)）。省級(jí)質(zhì)控中心主任實(shí)施提級(jí)管理，由掛靠醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。
省級(jí)質(zhì)控中心日常工作由常務(wù)副主任承擔(dān)，常務(wù)副主任需具備以下條件：
（一）為本專業(yè)的學(xué)科帶頭人，在全國(guó)或本省具有較高的學(xué)術(shù)地位；
（二）遵守職業(yè)道德，具有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感，身體健康，年齡不超過(guò)56歲（首次聘任），能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作；
（三）具有本專業(yè)正高級(jí)職稱，且正在從事本專業(yè)臨床、業(yè)務(wù)工作，已退休人員不再擔(dān)任；
（四）熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，了解國(guó)內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控趨勢(shì)和經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識(shí)和評(píng)價(jià)技能，熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范；
（五）2年內(nèi)未受過(guò)衛(wèi)生健康等行政部門的行政處罰。
第七條 ?醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為省級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位時(shí)應(yīng)當(dāng)向省衛(wèi)生健康委提交下列材料：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；
（二）申請(qǐng)成為省級(jí)質(zhì)控中心的可行性報(bào)告，包括申請(qǐng)單位基本情況，本單位相關(guān)專業(yè)介紹，申請(qǐng)質(zhì)控中心的優(yōu)勢(shì)，擬定的相應(yīng)質(zhì)控中心的質(zhì)控要求、工作程序及相關(guān)規(guī)章制度、工作計(jì)劃、預(yù)期目標(biāo)等，擬推薦作為質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任人選的基本情況；
（三）設(shè)置省級(jí)質(zhì)控中心所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、人員、信息系統(tǒng)等相關(guān)支持保障情況。
第八條 ?省衛(wèi)生健康委對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行綜合評(píng)估，確定質(zhì)控中心掛靠單位后，由省衛(wèi)生健康委正式發(fā)文公布，并授予相應(yīng)標(biāo)牌。
第九條 ?省級(jí)質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任由掛靠單位提出建議人選，報(bào)省衛(wèi)生健康委審核同意后聘任。省級(jí)質(zhì)控中心副主任、秘書、專家委員會(huì)委員名單應(yīng)向省衛(wèi)生健康委報(bào)備。
第三章 職責(zé)
第十條 ?省級(jí)質(zhì)控中心承擔(dān)的主要職責(zé)包括：
（一）擬定相關(guān)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和管理要求；
（二）組織全省相關(guān)專業(yè)人員的質(zhì)控工作培訓(xùn)；
（三）制定本專業(yè)質(zhì)控計(jì)劃和實(shí)施方案；
（四）定期收集、匯總、分析質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)（包括專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)、單病種質(zhì)量控制指標(biāo)等），對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)質(zhì)量考核評(píng)估，科學(xué)、客觀、公正地出具質(zhì)控報(bào)告并對(duì)報(bào)告負(fù)責(zé)；
（五）開展本專業(yè)質(zhì)量管理、疑難重點(diǎn)病例討論和診療、技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)；
（六）推進(jìn)本專業(yè)質(zhì)控工作信息化建設(shè)，建立質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫(kù)，將質(zhì)控全量數(shù)據(jù)完整推送至省級(jí)管理平臺(tái)；
（七）開展專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查和研究，對(duì)相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、布局、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證，為衛(wèi)生健康行政部門決策提供依據(jù)；
（八）負(fù)責(zé)聯(lián)系國(guó)家質(zhì)控中心，做好國(guó)家級(jí)質(zhì)控工作的承接，指導(dǎo)各市級(jí)質(zhì)控中心開展工作；
（九）完成省衛(wèi)生健康委安排的其他任務(wù)。
第十一條 ?省級(jí)質(zhì)控中心主要質(zhì)控全省設(shè)有本專業(yè)的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)市級(jí)質(zhì)控中心，對(duì)全省本專業(yè)質(zhì)控工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。
第十二條 ?省衛(wèi)生健康委成立“山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室”（以下簡(jiǎn)稱省質(zhì)控辦公室），設(shè)在省衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)中心，承擔(dān)對(duì)省級(jí)質(zhì)控中心的綜合管理工作。
省質(zhì)控辦公室的主要職責(zé)任務(wù)包括：
（一）負(fù)責(zé)省級(jí)質(zhì)控中心的日常事務(wù)管理，對(duì)質(zhì)控中心工作進(jìn)行督促推進(jìn)和日常管理；
（二）組織省級(jí)質(zhì)控中心制訂質(zhì)控計(jì)劃、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控工作方案，并督促落實(shí)；
（三）指導(dǎo)省級(jí)質(zhì)控中心開展指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，形成質(zhì)控工作分析報(bào)告；匯總各質(zhì)控中心考核結(jié)果，發(fā)布質(zhì)控簡(jiǎn)訊；
（四）負(fù)責(zé)推進(jìn)省級(jí)質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)和信息化建設(shè)，對(duì)質(zhì)控中心推送的全量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，形成數(shù)據(jù)質(zhì)控分析報(bào)告；
（五）與國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心及相關(guān)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)建立信息溝通和聯(lián)動(dòng)機(jī)制；
（六）完成省衛(wèi)生健康委安排的其他任務(wù)。
第四章?運(yùn)行
第十三條 ?省級(jí)質(zhì)控中心按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和各級(jí)衛(wèi)生健康部門要求，認(rèn)真履行職責(zé)，每年12月底前向衛(wèi)生健康行政部門報(bào)送年度工作總結(jié)和下年度工作計(jì)劃，包括制定質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)、調(diào)研、督查計(jì)劃等，經(jīng)審核后按計(jì)劃開展年度質(zhì)控工作。
第十四條? 省級(jí)質(zhì)控中心主要通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)、考核評(píng)估和督導(dǎo)檢查開展質(zhì)控工作，對(duì)質(zhì)控范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)控頻次每年不少于1次，向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具質(zhì)控報(bào)告，同時(shí)書面報(bào)送省質(zhì)控辦公室。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)質(zhì)控報(bào)告，抓好整改落實(shí)，并向質(zhì)控中心書面報(bào)送整改情況。省級(jí)質(zhì)控中心形成的質(zhì)控結(jié)論、質(zhì)控工作報(bào)告作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要依據(jù)。
第十五條 ?省級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)建立健全質(zhì)控指標(biāo)體系，完善診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，定期召開質(zhì)控會(huì)議，落實(shí)質(zhì)控措施，加強(qiáng)質(zhì)控培訓(xùn)，全面提高本專業(yè)診療規(guī)范化、同質(zhì)化水平。省級(jí)質(zhì)控中心每年至少開展1次質(zhì)控培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括本專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)、薄弱環(huán)節(jié)、改進(jìn)措施等內(nèi)容。
第十六條? 省級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)積極推進(jìn)質(zhì)控信息的對(duì)接、采集工作，加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息的挖掘、利用和反饋，推動(dòng)質(zhì)控工作信息化、精細(xì)化、科學(xué)化。
第十七條? 省級(jí)質(zhì)控中心質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)所有權(quán)歸屬省衛(wèi)生健康委。省級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)使用數(shù)據(jù)資源，圍繞質(zhì)控工作開展分析研究，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控報(bào)告和數(shù)據(jù)安全管理，落實(shí)數(shù)據(jù)資源安全責(zé)任制，嚴(yán)格控制質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)資源獲取和使用權(quán)限，未經(jīng)省衛(wèi)生健康委同意，不得向第三方傳輸、公開、披露質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)資源。
第十八條 ?掛靠單位應(yīng)做好對(duì)省級(jí)質(zhì)控中心的支持保障，院長(zhǎng)直接聯(lián)系質(zhì)控中心，保障開展工作所必需的人員經(jīng)費(fèi)、日常工作經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施和工作場(chǎng)所等，財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)不足部分由掛靠單位補(bǔ)足，并在人才隊(duì)伍建設(shè)、能力建設(shè)和科研創(chuàng)新等方面予以傾斜。
省級(jí)質(zhì)控中心須按規(guī)定使用相關(guān)經(jīng)費(fèi)，用于質(zhì)控培訓(xùn)、會(huì)議、交通、差旅、人員勞務(wù)、印刷以及質(zhì)控工作相關(guān)支出等，做到?？顚Ｓ?。
第十九條? 省級(jí)質(zhì)控中心不得以質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。未經(jīng)省衛(wèi)生健康委同意，不得發(fā)布具有限制、準(zhǔn)入性質(zhì)的指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，不得頒發(fā)具有資質(zhì)、資格授予性質(zhì)的培訓(xùn)證書、考核證書，不得進(jìn)行評(píng)比、驗(yàn)收。
省級(jí)質(zhì)控中心開展質(zhì)量考核評(píng)估時(shí)，應(yīng)輕車簡(jiǎn)從，不得影響被質(zhì)控單位的正常工作。不得利用質(zhì)控中心名義組織各類藥品、耗材、設(shè)備、軟件的展示、推廣活動(dòng)。
第五章?管理
第二十條 省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)對(duì)省級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位、省級(jí)質(zhì)控中心實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
（一）省級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位每屆任期4年，任期屆滿后，省衛(wèi)生健康委根據(jù)任期內(nèi)年度考核結(jié)果決定是否重新遴選省級(jí)質(zhì)控中心。2屆任期屆滿后，重新遴選省級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位。
（二）省級(jí)質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任每屆任期4年，任期內(nèi)如因工作調(diào)動(dòng)、年齡、身體等原因不能承擔(dān)工作的，可由掛靠單位重新推薦，經(jīng)省衛(wèi)生健康委同意后更換人選。如掛靠單位推薦人選不符合省級(jí)質(zhì)控中心主任、常務(wù)副主任基本條件或無(wú)法承擔(dān)相應(yīng)工作任務(wù)，由省衛(wèi)生健康委重新遴選掛靠單位。
（三）省衛(wèi)生健康委對(duì)各省級(jí)質(zhì)控中心年度工作進(jìn)行考核，建立紅黃牌考核制度。對(duì)當(dāng)年考核不合格的質(zhì)控中心，給予黃牌警告；連續(xù)2年考核不合格的，給予紅牌處罰，重新遴選掛靠單位，原掛靠單位5年內(nèi)不得申請(qǐng)本專業(yè)質(zhì)控中心。
第二十一條 ?省級(jí)質(zhì)控中心發(fā)生以下情況之一的，年度考核定為不合格：
（一）未按照質(zhì)控工作計(jì)劃完成工作任務(wù)；
（二）未向省衛(wèi)生健康委報(bào)送年度質(zhì)控報(bào)告；
（三）無(wú)正當(dāng)理由不參加年度考核；
（四）掛靠單位所在專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，造成嚴(yán)重后果；
（五）未落實(shí)數(shù)據(jù)資源安全責(zé)任制，造成嚴(yán)重后果；
（六）掛靠單位對(duì)質(zhì)控中心開展工作支持保障不夠；
（七）省衛(wèi)生健康委規(guī)定的其他情形。
第二十二條 ?省級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位發(fā)生變更的，相關(guān)質(zhì)控管理工作資料應(yīng)于1個(gè)月內(nèi)妥善完成工作交接。
第六章?附則
第二十三條 ?省、市及縣（市、區(qū)）級(jí)質(zhì)控中心共同組成分級(jí)負(fù)責(zé)、梯級(jí)管理、專家參與、相互協(xié)作的醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)全省各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全工作。
第二十四條 ?縣級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理，督促開展本地區(qū)醫(yī)療質(zhì)控工作。
第二十五條? 市級(jí)質(zhì)控中心主要質(zhì)控本市設(shè)有本專業(yè)的二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)縣級(jí)質(zhì)控中心，對(duì)本市本專業(yè)質(zhì)控工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)?？h級(jí)質(zhì)控中心主要對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)控。
市、縣（市、區(qū)）級(jí)質(zhì)控中心應(yīng)主動(dòng)向上級(jí)質(zhì)控中心匯報(bào)本級(jí)本專業(yè)質(zhì)控工作情況，配合上級(jí)質(zhì)控中心開展工作。
第二十六條? 各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)支持質(zhì)控中心開展工作，按照質(zhì)控中心要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整填報(bào)質(zhì)控信息，接受質(zhì)控中心的指導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
第二十七條 ?本辦法實(shí)施前已經(jīng)設(shè)立的省級(jí)質(zhì)控中心，根據(jù)國(guó)家質(zhì)控中心設(shè)置情況和我省實(shí)際，由省衛(wèi)生健康委根據(jù)前期工作開展情況進(jìn)行考核認(rèn)定。對(duì)于工作開展不力、交叉重復(fù)設(shè)置、邊界責(zé)任不清或已經(jīng)不適應(yīng)工作需要的質(zhì)控中心進(jìn)行撤銷、合并或拆分。
第二十八條? 本辦法由省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)解釋，自2021年11月15日起施行。原《山東省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》（魯衛(wèi)辦字〔2018〕234號(hào)）同時(shí)廢止。