??? 醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為進一步完善醫(yī)療保障制度體系，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《中共河南省委、河南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（豫發(fā)〔2021〕7號）精神，結(jié)合濟源實際，提出如下實施意見。
??? 一、總體要求
??? 堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性、可及性，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進健康濟源行動實施，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。
??? 二、完善公平適度的待遇保障機制
??? （一）完善基本醫(yī)療保險制度。完善落實覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算、專戶管理。落實統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險醫(yī)保目錄和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，推進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，建立健全門診共濟保障機制。
??? （二）落實醫(yī)療保障待遇清單制度。建立醫(yī)療保障待遇清單，嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障，規(guī)范門診慢特病待遇政策，穩(wěn)步擴大門診慢特病種范圍，糾正過度保障和保障不足問題，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。
??? （三）健全完善醫(yī)療救助制度。完善救助對象及時精準(zhǔn)識別機制，科學(xué)確定救助范圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫(yī)療費用救助機制。推進困難群眾大病補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度整合，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，建立健全防范和化解因病致貧返貧的長效機制。統(tǒng)籌提高年度救助限額，增強醫(yī)療救助托底保障功能。通過規(guī)范診療、規(guī)范轉(zhuǎn)診等降低醫(yī)療成本，合理控制政策范圍內(nèi)自付費用比例，降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
??? （四）建立重大疫情保障機制。建立應(yīng)對突發(fā)疫情等特殊情況的醫(yī)療保障應(yīng)急處理機制，在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。落實特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
??? （五）健全多層次醫(yī)療保障體系。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險產(chǎn)品，加強健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管和市場行為監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量，支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。落實國家、省罕見病用藥保障政策。
??? 三、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制
??? （六）完善籌資參保機制。依法多渠道籌集基本醫(yī)療保險基金，加強征收管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險費應(yīng)收盡收，確保醫(yī)保基金可持續(xù)。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。規(guī)范繳費基數(shù)政策，合理確定費率，實行動態(tài)調(diào)整。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助，探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。探索應(yīng)對老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。加強和改進重點人群參保繳費服務(wù)，加強部門數(shù)據(jù)對比共享，精準(zhǔn)鎖定未參保人群，形成全民參保計劃庫，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險應(yīng)保盡保。
??? （七）加強基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。加強醫(yī)保精細化管理，強化分析研判，做好基金運行綜合評價和轉(zhuǎn)移支付資金績效評價，將精細化管理融入政策制定和實施全過程。健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。
??? 四、建立管用高效的醫(yī)保支付機制
??? （八）加強醫(yī)保目錄管理。落實醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省醫(yī)保目錄。建立談判藥品使用情況監(jiān)測機制，加強藥品、診療項目、醫(yī)用耗材臨床價值和經(jīng)濟性監(jiān)測評價。落實國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策，推動醫(yī)保目錄管理與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。支持、協(xié)助定點醫(yī)療機構(gòu)做好院內(nèi)制劑和中藥飲片的申報工作，落實準(zhǔn)入及醫(yī)保支付管理辦法。
??? （九）加強醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請流程，將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。規(guī)范協(xié)議管理考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。
??? （十）持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。實施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制、激勵約束機制和考核評價體系，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）為主，按人頭、按床日、按項目等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療服務(wù)行為。對緊密型醫(yī)共體醫(yī)?；饘嵭锌傤~預(yù)算管理下“打包付費”，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，加強監(jiān)督考核。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，支持提供和使用適宜的基本中醫(yī)藥服務(wù)。
??? 五、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機制
??? （十一）改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，進一步健全基金監(jiān)管體制機制，織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，切實維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫(yī)保公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。建立基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，醫(yī)保、衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管等部門協(xié)同做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管。積極引入信息技術(shù)、會計、審計、商業(yè)保險等第三方機構(gòu)力量參與基金監(jiān)管，完善政府購買服務(wù)制度。通過選聘社會監(jiān)督員、落實欺詐騙保舉報獎勵制度等方式，強化社會監(jiān)督。
??? （十二）完善基金監(jiān)管方式。建立監(jiān)督檢查長效機制，落實“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，推動監(jiān)督檢查常態(tài)化。加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，構(gòu)建醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，提升醫(yī)保智能監(jiān)控和智能審核能力，強化對醫(yī)藥服務(wù)事前、事中、事后全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。建立信息強制披露制度，依法依規(guī)公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機制，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系，實施基金運行全過程績效管理。
??? （十三）依法嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。大力宣傳實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)，依法推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查規(guī)范化建設(shè)。建立醫(yī)療保障信用體系，醫(yī)療保障局牽頭，與發(fā)展改革和統(tǒng)計、公安、衛(wèi)健等部門推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。開展部門聯(lián)合執(zhí)法，醫(yī)療保障局牽頭，加強與公安、司法、衛(wèi)健等部門聯(lián)合，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任，加大欺詐騙保典型案件曝光力度，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。
??? 六、協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
??? （十四）深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。全面落實國家、省組織集中帶量采購中選藥品、醫(yī)用耗材使用工作，切實降低醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。堅持招采合一、量價掛鉤，開展多種形式的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，全面開展區(qū)域聯(lián)盟集中帶量采購，積極參與跨區(qū)域聯(lián)盟采購，探索推進醫(yī)院聯(lián)合采購。推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
??? （十五）規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)價格管理。建立健全以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善藥品供應(yīng)和采購信息共享機制。積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格動態(tài)調(diào)整機制，以結(jié)構(gòu)調(diào)整為主線，做到規(guī)范調(diào)整和整頓相結(jié)合。醫(yī)保、衛(wèi)健等部門定期監(jiān)測醫(yī)藥價格和供應(yīng)變化情況，對價格、采購數(shù)量、配送率等出現(xiàn)異常變動的，要及時調(diào)查、妥善應(yīng)對。建立動態(tài)調(diào)整、公開透明的醫(yī)藥價格信用評價制度。加強醫(yī)保與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公共資源交易中心等部門協(xié)同，治理藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后收費行為不規(guī)范現(xiàn)象。依法查處醫(yī)藥價格違法行為和壟斷行為，完善醫(yī)藥價格政策。
??? （十六）增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。健全全科和?？漆t(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系，強化基層全科醫(yī)療服務(wù)。加強醫(yī)療服務(wù)能力評估，合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，扎實推進緊密型醫(yī)共體建設(shè)，完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置管理，促進資源共享利用，加強“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，規(guī)范發(fā)展社會辦醫(yī)。通過完善藥品招標(biāo)采購機制，促進仿制藥替代。健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。
??? （十七）促進醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，實施臨床路徑管理，嚴(yán)格臨床操作規(guī)程，強化診療合理性評價，嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，提高病案質(zhì)量，推行處方點評制度，促進合理用藥。完善并監(jiān)督落實分級診療病種目錄，提高基層就診率，遴選50種以上慢性病、常見病開展基層首診，并由基層全科醫(yī)生對接上級醫(yī)院實施分診與轉(zhuǎn)診，完善醫(yī)療機構(gòu)跨級別跨區(qū)域轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法。推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高履約質(zhì)量，落實鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費（一般診療費）支付政策。完善公立醫(yī)院績效考核制度，加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果逐步與財政補助、醫(yī)保基金支付、薪酬總量掛鉤。全面推進公立醫(yī)院薪酬制度改革，改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，完善薪酬總量核定及內(nèi)部績效考核分配辦法。
??? 七、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
??? （十八）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。推進醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，落實醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項清單制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。適應(yīng)人口流動需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，建好管好醫(yī)療保障服務(wù)熱線，加快推進服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量。
??? （十九）推進標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。加強醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，積極推動國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等落地應(yīng)用。按照國家、省工作部署，建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)一體化政務(wù)服務(wù)平臺信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享。加強網(wǎng)絡(luò)安全保障，提高網(wǎng)絡(luò)防護、數(shù)據(jù)保護和應(yīng)急處置能力，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。保障信息系統(tǒng)建設(shè)和運行資金。加快醫(yī)保電子憑證多場景應(yīng)用和大數(shù)據(jù)開發(fā)應(yīng)用，強化服務(wù)支撐功能，推進醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及。
??? （二十）加強醫(yī)療保障能力建設(shè)。理順醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體制，構(gòu)建統(tǒng)一的經(jīng)辦管理體系。推進服務(wù)下沉，在各鎮(zhèn)（街道）建立醫(yī)保服務(wù)站（窗口），在各村（社區(qū)）設(shè)置醫(yī)保服務(wù)點并配備1~2名兼職醫(yī)保協(xié)管員，實現(xiàn)示范區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)全覆蓋，解決“最后一公里”服務(wù)難題。加強醫(yī)療保障領(lǐng)域法治建設(shè)，推行服務(wù)型行政執(zhí)法，強化行政執(zhí)法監(jiān)督。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織合作，完善激勵約束機制。充分發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持與技術(shù)支撐作用，加強醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃及政策體系建設(shè)研究。加強經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。財政部門要合理安排預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)正常運行。
??? 八、組織保障
??? 各級各部門要把醫(yī)療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。要將落實醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點任務(wù)，建立部門協(xié)同機制，按照統(tǒng)一部署，對照職責(zé)分工，建立工作機制，細化工作措施，抓好工作落實，確保改革目標(biāo)如期實現(xiàn)。醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障制度改革，會同有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。要主動做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，重要改革事項提前做好風(fēng)險評估，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，凝聚社會共識，充分調(diào)動各方支持配合改革的積極性和主動性，營造全社會支持醫(yī)療保障制度改革的良好氛圍。