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各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、市醫(yī)保中心：

《泰安市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。?

泰安市醫(yī)療保障局

2021年12月22日

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泰安市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃?

泰安市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃，根據(jù)《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉的實(shí)施意見》《山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》《泰安市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》編制，主要闡明“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本原則、發(fā)展目標(biāo)、主要任務(wù)和重大舉措，是未來五年全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重要指導(dǎo)性文件。

一、規(guī)劃背景

習(xí)近平總書記指出，社會(huì)保障是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾共享改革成果的重要制度安排，是治國安邦的大問題。醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的重要組成部分，關(guān)乎人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益，是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定、推進(jìn)共同富裕的重大制度安排和基本制度保障，是解除全體人民疾病后顧之憂的民生安全網(wǎng)、社會(huì)穩(wěn)定器。

（一）發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”期間，按照市委市政府工作部署和“?；?、兜底線、建機(jī)制”工作要求，全面推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展，重點(diǎn)領(lǐng)域改革取得創(chuàng)新突破，醫(yī)療保障待遇和管理服務(wù)水平顯著提升。

——體制機(jī)制進(jìn)一步健全完善。完成醫(yī)療保障管理體制改革，組建市、縣二級(jí)醫(yī)療保障部門，“大醫(yī)保、大健康、大民生”的工作格局基本形成。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度全面建立。醫(yī)療救助托底功能強(qiáng)化。探索開展“泰安市民保”等定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)加快推進(jìn)。

——醫(yī)療保障水平進(jìn)一步提高。2020年底全市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)535.91萬人，較“十二五”末增長1.68?%。全市醫(yī)?；鹂偸杖?8.24億元、總支出69.04億元，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到550元，分別較“十二五”末增長55?%、37?%、44.74?%。居民、職工醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已達(dá)70%左右和80%以上。將更多治療惡性腫瘤的特效藥、罕見病用藥納入大病保險(xiǎn)支付范圍。居民高血壓、糖尿病門診用藥報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。腦癱、唇腭裂、孤獨(dú)癥、嚴(yán)重精神障礙患者、苯丙酮酸尿癥等特殊群體待遇保障政策更加完善。

——重點(diǎn)改革進(jìn)一步深化。全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材加成，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。全面推進(jìn)藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，三批次國家集采藥品平均降幅分別達(dá)到59%、53%和53%；冠脈支架均價(jià)從1.3萬元降至700元左右。省級(jí)集采39個(gè)藥品平均降價(jià)67.3%，最大降幅98.6%；5類高值醫(yī)用耗材平均降價(jià)66%，最大降幅95.6%，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)大幅降低。制定互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格并納入醫(yī)保支付范圍。我市被納入國家區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）改革試點(diǎn)。

——醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平進(jìn)一步提升。實(shí)施流程再造，打造“四最”“六統(tǒng)一”醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，全市醫(yī)保申辦材料整體精簡30%、辦理時(shí)限整體壓縮61.3%、高頻服務(wù)事項(xiàng)辦理流程整體優(yōu)化50%，95%的政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦、掌上辦。創(chuàng)新醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)方式，推動(dòng)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系向基層延伸，763家基層醫(yī)保工作站掛牌獨(dú)立運(yùn)行。全市2000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)購藥“一卡通行”和門診慢特病省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，183家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)開通省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。深入推進(jìn)“放管服”改革，建立政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，推行綜合柜員制，實(shí)行“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。推進(jìn)省級(jí)、市級(jí)規(guī)范化示范窗口創(chuàng)建工作，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平進(jìn)一步提高。

——信息化建設(shè)和保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)。完成市級(jí)醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)中心建設(shè)。開展醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用和移動(dòng)支付工作，截至2020年底全市醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)達(dá)到244.85萬人，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2000余家。加強(qiáng)醫(yī)保信息技術(shù)開發(fā)升級(jí)，做到讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿。開辦企業(yè)實(shí)現(xiàn)“一窗通辦”，持續(xù)推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，營商環(huán)境進(jìn)一步持續(xù)優(yōu)化。

——監(jiān)管效能進(jìn)一步加強(qiáng)。制定了《泰安市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法（試行）》《泰安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人信用失信管理辦法》《泰安市醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》和行政執(zhí)法“三項(xiàng)”制度，完善醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控管理制度，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，深入開展醫(yī)?；鹗褂谜咝麄骱蛯ｍ?xiàng)整治行動(dòng)?！笆濉逼陂g，全市醫(yī)保系統(tǒng)累計(jì)追回醫(yī)?；?.24億元，暫?；蚪獬?63家（次）醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，保障了醫(yī)?；鸢踩?

——“互聯(lián)網(wǎng)+三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”創(chuàng)新服務(wù)模式進(jìn)一步拓展。以門診慢性病管理為切入點(diǎn)，以信息化建設(shè)為手段，建立全國第一家慢性病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，開出全國第一張互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算單，簽訂全國第一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，打造“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”慢病管理泰安模式。

——醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果進(jìn)一步鞏固。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度保障，出臺(tái)《泰安市醫(yī)療救助辦法》，實(shí)現(xiàn)困難群眾基本醫(yī)療、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，建立貧困人口重特大疾病和特殊疾病再救助制度，梯次減輕貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，貧困人口自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用控制在10%以內(nèi)；脫貧不脫政策人員及即時(shí)幫扶人員實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、參保資助應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)、待遇政策應(yīng)享盡享，有效防止因病致貧返貧。

——疫情防控政策進(jìn)一步落實(shí)。實(shí)行疫情防控醫(yī)保基金應(yīng)急預(yù)付，確保患者不因費(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。實(shí)施階段性降低職工醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率和緩繳困難中小微企業(yè)醫(yī)保費(fèi)政策，促進(jìn)疫情期間企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。

（二）發(fā)展環(huán)境

“十四五”時(shí)期是我國開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，是全面貫徹落實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和醫(yī)療保障制度改革決策部署的關(guān)鍵五年，是我市對(duì)標(biāo)先進(jìn)比學(xué)趕超、加快發(fā)展?fàn)巹?chuàng)一流的攻堅(jiān)階段。全市醫(yī)療保障工作必須科學(xué)把握新發(fā)展階段，堅(jiān)定貫徹新發(fā)展理念，主動(dòng)將醫(yī)療保障融入新發(fā)展格局，牢固樹立“主動(dòng)作為、超前引領(lǐng)、走在前列”的理念，迎難而上，開拓進(jìn)取，助力新時(shí)代現(xiàn)代化強(qiáng)市建設(shè)。

當(dāng)前，我國社會(huì)主要矛盾發(fā)生變化，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化影響更加復(fù)雜，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，對(duì)完善醫(yī)療保障制度政策提出更高要求。同時(shí)，我市醫(yī)療保障發(fā)展仍不平衡不充分，多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，重特大疾病保障能力還有不足，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革協(xié)同性需進(jìn)一步增強(qiáng)，醫(yī)保服務(wù)與群眾需求存在差距。

“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障工作著眼全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略全局，深化醫(yī)療保障制度改革創(chuàng)新，不斷推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化進(jìn)程，為保障人民群眾健康發(fā)揮更大作用，為新時(shí)代現(xiàn)代化強(qiáng)市建設(shè)做出更大貢獻(xiàn)。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記視察山東和關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要講話、重要指示批示精神，全面貫徹中央和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的戰(zhàn)略部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，深入落實(shí)新時(shí)代現(xiàn)代化強(qiáng)市建設(shè)要求，緊緊圍繞統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局，以建立更加成熟定型的醫(yī)療保障制度體系為主線，以體制機(jī)制改革創(chuàng)新為動(dòng)力，以滿足人民群眾日益增長的美好生活需要為根本目的，全面深化醫(yī)療保障制度改革，健全完善公平適度的待遇保障機(jī)制、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，加快建設(shè)覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，努力為人民群眾提供全方位、全周期和專業(yè)化、均等化、智能化的醫(yī)療保障服務(wù)，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則

——堅(jiān)持黨的領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作，充分發(fā)揮全面從嚴(yán)治黨引領(lǐng)保障作用，堅(jiān)持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障改革發(fā)展，全面提升政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，認(rèn)真貫徹落實(shí)新時(shí)代黨的醫(yī)療保障方針、路線、政策，在推進(jìn)改革發(fā)展中增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。

——堅(jiān)持人民至上。以人民健康為中心，聚焦推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，完善配套政策，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，著力解決群眾急難愁盼問題，促進(jìn)提升全民醫(yī)療保障水平，維護(hù)人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益，切實(shí)提高人民群眾的獲得感和滿意度。

——堅(jiān)持共治共享。遵循互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)，建設(shè)人人參與、人人有責(zé)、人人盡責(zé)的醫(yī)療保障治理體系，充分調(diào)動(dòng)各方積極性，不斷釋放改革紅利，促進(jìn)發(fā)展成果共享。

——堅(jiān)持公平適度。實(shí)行依法參保、分類保障，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)享盡享、應(yīng)救盡救，人人公平享有。堅(jiān)持量力而行、盡力而為，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，合理確定待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。有效銜接鄉(xiāng)村振興，對(duì)困難群眾實(shí)施適度傾斜保障，助力實(shí)現(xiàn)共同富裕。

——堅(jiān)持規(guī)范統(tǒng)一。加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)化三重制度保障，推進(jìn)醫(yī)療保障法治建設(shè)，穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一。全面加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，加強(qiáng)依法監(jiān)管，推動(dòng)精細(xì)管理，強(qiáng)化剛性約束，維護(hù)基金安全。

——堅(jiān)持系統(tǒng)協(xié)同。增強(qiáng)工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障制度有機(jī)銜接、作用協(xié)同發(fā)揮，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用有效發(fā)揮，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，推動(dòng)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)。

（三）發(fā)展主要目標(biāo)

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，為廣大人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)和諧。

——保障體系統(tǒng)一規(guī)范?；I資運(yùn)行機(jī)制更加穩(wěn)健可持續(xù)，待遇保障機(jī)制更加公平適度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度三重保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型，統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提高，應(yīng)急保障能力逐步增強(qiáng)，防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立。

——醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同高效。醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，臨床常用藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購基本全覆蓋，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用和在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中的基礎(chǔ)性作用得到充分發(fā)揮，醫(yī)藥服務(wù)可及性和人民群眾獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。

——監(jiān)管機(jī)制嚴(yán)密有力。健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任體系、制度體系、執(zhí)法體系、信用體系、保障體系，建立醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)范高效，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管新格局。

——服務(wù)水平顯著提升。醫(yī)保法治觀念明顯加強(qiáng)，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系健全完善，全市醫(yī)保信息平臺(tái)安全穩(wěn)定運(yùn)行，“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務(wù)能力顯著增強(qiáng)，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保服務(wù)更加便捷惠民。

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十四五時(shí)期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要指標(biāo)表

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展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同治理格局總體形成，全市醫(yī)療保障治理體系和治理能力全面提升。

三、健全完善多層次醫(yī)療保障體系

（一）全面提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量

實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)全民參保鞏固提升計(jì)劃，落實(shí)用人單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)和責(zé)任，引導(dǎo)非從業(yè)人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》，在確保參保人數(shù)據(jù)信息安全的前提下，推進(jìn)與公安、民政、財(cái)政、人社、住建、衛(wèi)生健康、教育、司法、市場監(jiān)管、稅務(wù)、大數(shù)據(jù)、殘聯(lián)等部門的信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)擴(kuò)面，避免重復(fù)參保，全面提升參保質(zhì)量。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革，根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署推進(jìn)征收方式優(yōu)化完善，理順參保繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、困難人群資助參保等管理機(jī)制，依法落實(shí)政府、用人單位、個(gè)人、社會(huì)的醫(yī)療保障權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任。2025年建立基本醫(yī)保參保監(jiān)測機(jī)制，實(shí)現(xiàn)常住人口應(yīng)保盡保。

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（二）優(yōu)化醫(yī)療保障籌資機(jī)制

完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。落實(shí)全省統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)政策和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度。穩(wěn)步提高居民基本醫(yī)保籌資水平，保持財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)穩(wěn)定在2:1以內(nèi)。完善長期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，強(qiáng)化市縣兩級(jí)事權(quán)與支出責(zé)任，拓寬社會(huì)捐助、彩票公益金等醫(yī)療救助籌資渠道，確保醫(yī)療救助政策全面落實(shí)到位。

鞏固提高統(tǒng)籌層次。按照參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)，全面夯實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化統(tǒng)籌層次提高后的有序就醫(yī)管理。鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌成果，2022年底前實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，推進(jìn)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核算基金收支。促進(jìn)大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。

加強(qiáng)醫(yī)療保障基金績效管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，探索開展跨區(qū)域醫(yī)?；痤A(yù)算試點(diǎn)。落實(shí)醫(yī)療保障信息平臺(tái)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)直接來源于業(yè)務(wù)生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫的管理機(jī)制。建立基金預(yù)算績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和醫(yī)療保障基金運(yùn)行定期分析制度，科學(xué)評(píng)價(jià)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金管理績效，強(qiáng)化基金運(yùn)行監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。

（三）完善落實(shí)醫(yī)療保障待遇機(jī)制

組織落實(shí)省級(jí)醫(yī)療保障待遇清單。根據(jù)省級(jí)醫(yī)療保障待遇清單和有關(guān)規(guī)定，制訂我市實(shí)施細(xì)則，并負(fù)責(zé)組織落實(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障基本制度、基本政策、基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)妥清理超出醫(yī)療保障待遇清單授權(quán)范圍的政策，防止過度保障和保障不足，促進(jìn)公平統(tǒng)一。規(guī)范各級(jí)政策決策權(quán)限，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。

合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障水平。堅(jiān)持職工和居民分類保障、待遇與繳費(fèi)掛鉤，健全基本醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制。鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障水平，合理設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報(bào)銷比例，促進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，全面實(shí)施普通門診統(tǒng)籌，提高門診慢特病保障水平，到2025年，普通門診報(bào)銷額度在“十三五”末基礎(chǔ)上平均提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。

規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。穩(wěn)步提高職工和居民大病保險(xiǎn)待遇水平，提升重特大疾病保障能力。改革大病保險(xiǎn)承辦機(jī)制，完善承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制。規(guī)范完善職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

完善醫(yī)療救助制度?？茖W(xué)確定救助對(duì)象、范圍和標(biāo)準(zhǔn)，與省市社會(huì)救助數(shù)字平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別。規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，完善重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)補(bǔ)助政策，穩(wěn)步提高年度醫(yī)療救助限額，建立預(yù)防和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度有效銜接，實(shí)現(xiàn)梯次減負(fù)，提升困難人員大病醫(yī)療費(fèi)用綜合保障水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助和臨時(shí)救助、應(yīng)急救助、慈善救助等社會(huì)救助政策協(xié)同，筑牢民生托底保障防線。

落實(shí)重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。落實(shí)重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金使用，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施差別化支付政策，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

完善生育保險(xiǎn)政策措施。繼續(xù)做好生育保險(xiǎn)對(duì)參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼等待遇的保障，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。

穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢，全面推行職工長期護(hù)理保險(xiǎn)，開展居民長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)，健全完善不同失能等級(jí)和護(hù)理模式管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。2021年職工長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，2025年居民長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

（四）加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)

鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新。開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等領(lǐng)域綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展健康管理服務(wù)，將老年人常見慢性非傳染性疾病的健康管理納入保障范圍。

打造“醫(yī)保+商?！比诤习l(fā)展模式。厘清基本醫(yī)保責(zé)任邊界，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，對(duì)困難群眾提供保險(xiǎn)優(yōu)惠，補(bǔ)齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的短板，提升參保群眾醫(yī)療保障水平。推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)一站式受理、一窗式辦理。建立健全參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、職工大額、長期護(hù)理保險(xiǎn)等經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)機(jī)制。

加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管。聚焦產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用一并納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展

明確各類醫(yī)療互助的定位性質(zhì)，強(qiáng)化制度建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，支持工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體、互助平臺(tái)開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，更好滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療互助保障的新需求。加強(qiáng)醫(yī)療互助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，推動(dòng)信息共享，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

（一）改進(jìn)醫(yī)療保障支付機(jī)制

完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)保藥品目錄，2022年完成省級(jí)增補(bǔ)藥品消化，進(jìn)一步規(guī)范中藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑使用和醫(yī)保支付管理。推進(jìn)醫(yī)保診療項(xiàng)目管理改革，逐步規(guī)范使用全省醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。推進(jìn)醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，將臨床效果好、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)的醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍。2021年實(shí)施統(tǒng)一的全省基本醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。以談判藥品、集采藥品、高血壓和糖尿病“兩病”門診用藥支付標(biāo)準(zhǔn)為切入點(diǎn)，逐步推動(dòng)藥品目錄管理和支付標(biāo)準(zhǔn)相銜接。

深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。加強(qiáng)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。2021年按病種分值付費(fèi)（DIP）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面上線運(yùn)行。推進(jìn)門診支付方式改革，將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合，建立健全復(fù)合式門診支付機(jī)制。推進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)保支付。探索適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付方式改革，開展緊密型醫(yī)共體居民醫(yī)保基金總額付費(fèi)試點(diǎn)，完善對(duì)互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機(jī)制。2025年建立普通住院按病種分值付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診慢性病按人頭付費(fèi)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

建立健全醫(yī)保支付談判協(xié)商機(jī)制。平衡醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門診、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制，建立針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理辦法，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)?；痤A(yù)付、結(jié)算管理機(jī)制。

加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。落實(shí)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，完善配套政策措施，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，優(yōu)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局，將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保協(xié)議管理，滿足群眾便捷化醫(yī)藥服務(wù)需求。加強(qiáng)考核監(jiān)督，完善考核辦法，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果使用，健全激勵(lì)約束及退出機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間信息溝通機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保管理精細(xì)化。

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（二）完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制

深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。加強(qiáng)對(duì)集中采購機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，完善藥品、耗材集中采購工作機(jī)制，提升招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)管信息化管理水平。2025年實(shí)現(xiàn)國家和省級(jí)組織帶量采購藥品500個(gè)品種以上、高值醫(yī)用耗材15類以上，推動(dòng)集中帶量采購成為主導(dǎo)模式。建立規(guī)范、協(xié)同、高效的集中帶量采購政策體系，以信息化、精細(xì)化管理推進(jìn)集中帶量采購常態(tài)化、制度化。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保資金結(jié)余留用與集中采購協(xié)同機(jī)制。推進(jìn)建立醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制。

完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目更好計(jì)價(jià)、更好執(zhí)行、更好評(píng)價(jià)，適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理，對(duì)普遍開展的通用項(xiàng)目，管住管好價(jià)格基準(zhǔn)；對(duì)技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，開展調(diào)價(jià)評(píng)估，穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)收入占比。優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理，保障患者及時(shí)獲得更具臨床價(jià)值、更有成本效益的醫(yī)療服務(wù)。

（三）優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)供給體系

增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源布局，支持大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣鄉(xiāng)建設(shè)分支機(jī)構(gòu)，支持縣級(jí)醫(yī)院緊密型醫(yī)共體建設(shè)，擴(kuò)大社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保覆蓋面，運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用，提升醫(yī)療資源有效供給。支持護(hù)理、兒科、老年科、精神科等緊缺專業(yè)提升醫(yī)療服務(wù)能力。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強(qiáng)化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。建立藥品使用監(jiān)測機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保談判藥品使用政策，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、國家基本藥物、集中帶量采購藥品。支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。完善藥品處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用，為購藥者提供藥學(xué)服務(wù)，支持零售藥店向患者提供藥品保障。

強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、護(hù)理協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域各利益主體協(xié)同發(fā)展。

（四）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制機(jī)制

依法推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制改革。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、合理使用醫(yī)保基金和執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)等方面的主體責(zé)任，建立基金使用自查自糾制度，健全考核評(píng)價(jià)體系。進(jìn)一步加強(qiáng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的宣傳，增強(qiáng)人民群眾法治意識(shí)，營造全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊３浞职l(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度作用，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合懲戒，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題線索向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送制度，強(qiáng)化基金使用的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，健全打擊欺詐騙保行刑銜接機(jī)制，嚴(yán)肅追究違法違規(guī)單位和個(gè)人責(zé)任。加強(qiáng)執(zhí)法稽核人員配備，推動(dòng)建立市縣兩級(jí)醫(yī)?；鸹岁?duì)伍。

健全完善監(jiān)督檢查制度。全面實(shí)行“雙隨機(jī)一公開”檢查制度，完善智能監(jiān)控、日常巡查、多部門聯(lián)合檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的醫(yī)保監(jiān)督檢查制度，規(guī)范啟動(dòng)條件、檢查內(nèi)容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。醫(yī)保行政部門加強(qiáng)案件查辦、法制審核工作，配置執(zhí)法車輛、執(zhí)法設(shè)備，加強(qiáng)執(zhí)法檔案管理，持續(xù)開展醫(yī)療保障執(zhí)法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)活動(dòng)。建立和完善政府購買服務(wù)制度，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)事務(wù)所等第三方力量，協(xié)助查辦欺詐騙保案件，探索實(shí)行按服務(wù)績效付費(fèi)，提升基金監(jiān)管專業(yè)化、科學(xué)化、精準(zhǔn)化水平。

全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控制度。按照省局統(tǒng)一規(guī)劃，2021年建成全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，推廣應(yīng)用身份認(rèn)證、視頻監(jiān)控、大數(shù)據(jù)篩查分析、互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)管等信息技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)價(jià)格收費(fèi)、藥品耗材購銷存、醫(yī)療服務(wù)行為、處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等實(shí)時(shí)監(jiān)控。全面建立醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息對(duì)接機(jī)制，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測，定期分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用和財(cái)務(wù)收支結(jié)構(gòu)，2022年完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。

建立醫(yī)療保障信用管理制度。分類建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）和參保人員的醫(yī)保信用管理制度，強(qiáng)化守信激勵(lì)、失信約束。實(shí)行醫(yī)保信用評(píng)價(jià)與日常檢查、醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)算、醫(yī)保協(xié)議管理、綜合績效考核結(jié)果掛鉤。建立失信醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護(hù)師）、參保人員約談制度，依法依規(guī)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。

完善社會(huì)監(jiān)督制度。支持社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管。建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機(jī)制。健全信息披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余和收益情況、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、藥品耗材采購價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、違規(guī)失信等信息。健全完善醫(yī)療保障輿情分析制度、基金監(jiān)管要情報(bào)告制度。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管曝光臺(tái)，公開曝光重大典型案例。

加強(qiáng)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立醫(yī)療保障基金中長期精算管理機(jī)制，保證基金收支平衡、合理結(jié)余、穩(wěn)健運(yùn)行。統(tǒng)一規(guī)范個(gè)人賬戶基金管理。定期編制醫(yī)療保險(xiǎn)精算分析報(bào)告，對(duì)基金收支風(fēng)險(xiǎn)、政策調(diào)整、制度改革進(jìn)行評(píng)估分析，推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測從事后評(píng)估逐步向以精算預(yù)測為基礎(chǔ)的事前預(yù)警過渡，有效防范和化解醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。2024年依據(jù)省級(jí)基于管理信息系統(tǒng)建立的精算分析模型，部署本地化應(yīng)用，構(gòu)建收支平衡長效機(jī)制。加強(qiáng)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

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五、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障管理服務(wù)支撐體系

（一）優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)

完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系。完善經(jīng)辦管理制度，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、一體化建設(shè)。大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層便民服務(wù)中心、黨群服務(wù)中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)平臺(tái)延伸，配備工作設(shè)施，將所需經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。2022年醫(yī)保便民服務(wù)站點(diǎn)覆蓋到所有的村（社區(qū)），推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)納入網(wǎng)格化服務(wù)管理，網(wǎng)格員協(xié)助開展醫(yī)療保障服務(wù)工作，提供點(diǎn)對(duì)點(diǎn)咨詢服務(wù)。支持有條件的地方探索利用社會(huì)資源，將服務(wù)站（點(diǎn)）延伸到金融機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等網(wǎng)點(diǎn)。統(tǒng)一規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）等醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）服務(wù)內(nèi)容清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)無縫銜接。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)體系和制度建設(shè)，提升醫(yī)保政策執(zhí)行水平。建立健全經(jīng)辦管理服務(wù)績效管理體系與激勵(lì)約束機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。推進(jìn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)等部門的銜接。

提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)質(zhì)量。深入實(shí)施流程再造和優(yōu)化營商環(huán)境工作，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程。積極探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，積極打造“醫(yī)保泰好辦”服務(wù)品牌。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，將醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)全面接入一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，推進(jìn)高頻服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落實(shí)實(shí)施。加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸集，建立政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度。加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，強(qiáng)化健康服務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)在線復(fù)診、慢性病續(xù)方、線上醫(yī)保結(jié)算全流程服務(wù)。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，健全完善醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等內(nèi)部控制制度體系，加強(qiáng)稽核內(nèi)控機(jī)構(gòu)建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系，優(yōu)化省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算流程。健全處理異地就醫(yī)問題協(xié)同機(jī)制，完善異地就醫(yī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金支付和信息維護(hù)崗位職責(zé)，確?；鸢踩托畔踩?。積極推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)、異地就醫(yī)備案自助辦理、省內(nèi)異地就醫(yī)門診統(tǒng)籌直接結(jié)算等工作，加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，努力提高聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)現(xiàn)“一卡通行”。

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（二）推動(dòng)智慧醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保發(fā)展

高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)醫(yī)療保障信息平臺(tái)。建設(shè)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的全市醫(yī)療保障信息平臺(tái)。2021年底完成市級(jí)信息平臺(tái)建設(shè)并上線運(yùn)行，全面實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)省級(jí)集中。積極推進(jìn)醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立縱向醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。

構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合保障服務(wù)體系。加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)資源開放，加快數(shù)字賦能，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥線上線下融合發(fā)展，創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”綜合保障服務(wù)模式。支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康平臺(tái)基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付綜合監(jiān)管系統(tǒng)，開展線上復(fù)診、線上續(xù)方、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付、藥品配送等全鏈條醫(yī)保服務(wù)。推動(dòng)智慧中藥房建設(shè)，促進(jìn)中藥飲片采購存儲(chǔ)、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、調(diào)配煎煮、集中配送、標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理一體化發(fā)展。

深化醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。進(jìn)一步提升醫(yī)保電子憑證覆蓋率，2021年實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店全覆蓋，2022年實(shí)現(xiàn)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，2025年全市參保群眾激活率不低于80%。積極推動(dòng)醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，推進(jìn)醫(yī)保電子憑證在家庭共濟(jì)、混合支付和信用就醫(yī)等業(yè)務(wù)場景的應(yīng)用。依托醫(yī)保電子憑證線上核驗(yàn)?zāi)芰Γ_展人臉識(shí)別、身份核驗(yàn)、刷臉支付等應(yīng)用，解決部分老年人在就醫(yī)購藥過程中不會(huì)上網(wǎng)、不會(huì)使用智能手機(jī)的問題，切實(shí)保障老年人安全享受醫(yī)保智能化服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)終端管理，推進(jìn)醫(yī)?；鹬Ц栋踩h(huán)境建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)接入、機(jī)具終端和結(jié)算介質(zhì)的全方位管理。

加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理。按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》，落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全工作責(zé)任制，健全完善網(wǎng)絡(luò)安全制度規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)等安全管理，建設(shè)網(wǎng)絡(luò)安全綜合管控平臺(tái)，持續(xù)開展網(wǎng)絡(luò)安全動(dòng)態(tài)預(yù)警監(jiān)測和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立常態(tài)化網(wǎng)絡(luò)安全檢查和應(yīng)急演練工作機(jī)制，提升安全防范和處置能力。嚴(yán)格按照國家、省醫(yī)療保障數(shù)據(jù)管理使用辦法，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。

（三）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)

強(qiáng)化人才培養(yǎng)。實(shí)施醫(yī)療保障人才培養(yǎng)工程，堅(jiān)持德才兼?zhèn)?、以德為先、任人唯賢方針，努力廣聚人才，大力做好引才、育才、用才工作。堅(jiān)持引進(jìn)與培養(yǎng)并重，招考、選調(diào)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、精算統(tǒng)計(jì)、信息、法律等專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)保隊(duì)伍中。定期開展醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)技能等專題培訓(xùn)，強(qiáng)化知識(shí)更新，提高改革創(chuàng)新、政策落實(shí)能力。

加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)。開展干部輪崗交流，完善監(jiān)督考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制，鍛造一支講政治、有正氣、懂業(yè)務(wù)、敢擔(dān)當(dāng)、善創(chuàng)新的高素質(zhì)、專業(yè)化醫(yī)療保障干部隊(duì)伍。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。

六、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，始終堅(jiān)定正確的政治方向，為推進(jìn)“十四五”規(guī)劃實(shí)施提供堅(jiān)強(qiáng)保證。完善研究醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃、重大政策制定、重大問題解決、重要事項(xiàng)任務(wù)落實(shí)工作機(jī)制。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化領(lǐng)導(dǎo)班子配備，提高領(lǐng)導(dǎo)水平和專業(yè)素養(yǎng)，調(diào)動(dòng)黨員干部干事創(chuàng)業(yè)的積極性和主動(dòng)性。加強(qiáng)和改進(jìn)工作作風(fēng)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，強(qiáng)化內(nèi)控制度建設(shè)，預(yù)防職務(wù)犯罪，持續(xù)推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨責(zé)任。推進(jìn)基層黨組織建設(shè)，創(chuàng)新黨組織活動(dòng)和方法，實(shí)現(xiàn)黨建與業(yè)務(wù)工作融合發(fā)展、有機(jī)結(jié)合，增強(qiáng)基層黨組織的創(chuàng)造力和凝聚力，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

（二）健全推進(jìn)機(jī)制。要站在深化醫(yī)療保障制度改革的戰(zhàn)略高度，將落實(shí)醫(yī)療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，結(jié)合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施，科學(xué)把握規(guī)劃重點(diǎn)和難點(diǎn)，落實(shí)時(shí)間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進(jìn)各項(xiàng)任務(wù)。完善建立協(xié)商民主、咨詢決策制度和部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。組織動(dòng)員全社會(huì)力量參與，注重發(fā)揮工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織作用，激發(fā)各類主體活力和創(chuàng)造力，確保各項(xiàng)任務(wù)如期實(shí)現(xiàn)。

（三）強(qiáng)化法治保障。深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想，弘揚(yáng)社會(huì)主義法治精神，加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好法治環(huán)境。建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，動(dòng)態(tài)調(diào)整權(quán)責(zé)清單，規(guī)范行政執(zhí)法，強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務(wù)，維護(hù)群眾合法權(quán)益。加大普法力度，提高全社會(huì)醫(yī)療保障法治思維和法治意識(shí)，嚴(yán)格尊法、學(xué)法、守法、用法。

（四）注重宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，主動(dòng)做好醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)發(fā)布醫(yī)療保障改革措施和規(guī)劃實(shí)施情況。充分發(fā)揮政府網(wǎng)站、圖書報(bào)刊、廣播電視、宣傳欄（冊(cè)）和各類新型媒體等載體作用，深入群眾開展多種層次、多種形式的宣傳活動(dòng)，加強(qiáng)正面宣傳、科學(xué)引導(dǎo)，主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，增強(qiáng)全社會(huì)對(duì)醫(yī)療保障工作的普遍認(rèn)知、認(rèn)同與支持，努力為規(guī)劃實(shí)施營造良好社會(huì)氛圍。

（五）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。深刻認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障改革面臨的新情況新問題新挑戰(zhàn)，堅(jiān)持底線思維，增強(qiáng)憂患意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)化解能力。規(guī)范重大行政決策行為，堅(jiān)持科學(xué)決策、民主決策、依法決策，提升決策質(zhì)量和效率，從決策源頭化解風(fēng)險(xiǎn)。著力提高醫(yī)保改革的針對(duì)性和實(shí)效性，強(qiáng)化政策配套，加強(qiáng)協(xié)同攻堅(jiān)，確保醫(yī)保政策落地做實(shí)。加強(qiáng)政務(wù)公開，切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保障決策公開、執(zhí)行公開、管理公開、服務(wù)公開、結(jié)果公開。建立利益表達(dá)機(jī)制，暢通醫(yī)保訴求渠道，有效防范和化解矛盾糾紛。

（六）開展監(jiān)測評(píng)價(jià)。建立規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)測評(píng)價(jià)能力建設(shè)，規(guī)范監(jiān)測和評(píng)價(jià)程序，完善評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)辦法，提高監(jiān)測評(píng)價(jià)的科學(xué)性、公開性與透明度。建立規(guī)劃實(shí)施進(jìn)度和效果評(píng)估制度，監(jiān)督重大項(xiàng)目執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，研究解決對(duì)策。加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的檢查督導(dǎo)，確保規(guī)劃順利實(shí)施。充分尊重人民群眾的首創(chuàng)精神，及時(shí)總結(jié)、積極推廣各地在實(shí)施規(guī)劃中好的做法和有效經(jīng)驗(yàn)。