根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號）精神，為貫徹落實好《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》，按照市人民政府的批示要求，曲靖市醫(yī)療保障局牽頭草擬了《曲靖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（暫行）》（征求意見稿），現(xiàn)向社會公開征求意見建議。
征集時間：2022年7月21日至2022年7月29日。
征集方式：電子郵件或來電、來信、來訪。
電子郵箱：dybz_qj@163.com
聯(lián)系人：陳艷
聯(lián)系電話：0874-3382926。
通訊地址：曲靖市麒麟?yún)^(qū)麒麟東路172號曲靖市醫(yī)療保障局，郵政編碼：655000。
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曲靖市醫(yī)療保障局
2022年7月20日
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曲靖市職工基本醫(yī)療保險
門診共濟保障實施細則（暫行）
（征求意見稿）
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第一章?? 總?則
第一條【制定依據(jù)】?為貫徹落實建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號），結合曲靖市實際，制定本實施細則。
第二條【目的】?本實施細則以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持“保障基本、統(tǒng)籌共濟，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的基本原則，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，規(guī)范個人賬戶使用范圍，增強基金保障能力和使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，推進職工醫(yī)保更加公平、更可持續(xù)。
第三條【保障范圍】??本實施細則所指的職工醫(yī)保門診共濟保障，包括職工醫(yī)保普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術等。
第四條【適用范圍】?本實施細則適用于曲靖市職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者及其他參加職工醫(yī)保人員。
第五條【部門職責】?市醫(yī)療保障局負責牽頭制定全市職工醫(yī)保門診共濟保障政策，市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟保障工作的具體組織實施。財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等有關部門結合自身工作職責，共同開展好基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、市場監(jiān)督規(guī)范、打擊欺詐騙保等各項工作。
第二章?基金管理
第六條?職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
第七條?市醫(yī)療保障局會同市財政局進一步完善醫(yī)保基金管理制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構要進一步加強醫(yī)保基金預算管理，做好收支信息統(tǒng)計。
第三章?普通門診保障
第八條【普通門診待遇標準】曲靖市職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費用），納入普通門診保障。
在一個自然年度內(nèi)（下同），參保人員普通門診就診每次結算，政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準：一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等，下同）30元，二級定點醫(yī)療機構60元，三級定點醫(yī)療機構90元。
普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例：一級及以下定點醫(yī)療機構60%，二級定點醫(yī)療機構55%，三級定點醫(yī)療機構50%。退休人員的支付比例高于在職職工5個百分點。
普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計算。超過6000元的普通門診政策范圍內(nèi)費用，按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行，與住院年度最高支付限額合并計算。
第四章?其他門診保障
第九條【門診慢性病待遇標準】?職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費用，不設起付標準；統(tǒng)籌基金支付比例為80%、個人自付20%；單病種政策范圍內(nèi)支付限額為2000元（精神病病種3000元），每增加一個病種增加1000元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5000元。
第十條【門診特殊病待遇標準】?職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內(nèi)費用，慢性腎功能衰竭、重性精神病病種不設起付標準，統(tǒng)籌基金支付比例90%；惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、血友病病種不設起付標準，其余特殊病病種統(tǒng)籌基金起付線標準為600元，與住院起付標準分別計算，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險支付比例按照就診的定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
????第十一條【門診急診搶救待遇標準】?在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機構級別（一級及以下按一級執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例按照該級別定點醫(yī)療機構住院起付標準、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第十二條【國家醫(yī)保談判藥品門診保障待遇】?符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金起付標準按照三級定點醫(yī)療機構住院起付標準（600元）執(zhí)行，每種談判藥每年只支付一次統(tǒng)籌基金起付標準，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或者開具處方定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第十三條【日間手術待遇標準】?日間手術統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構住院起付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第五章?個人賬戶管理
第十四條【在職人員個人賬戶計入標準】?在職參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入本人的個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。
第十五條【退休人員個人賬戶計入標準】?退休參保人員個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標準視實際情況逐步調(diào)整到曲靖市當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
第十六條【個人賬戶使用范圍】?個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？捎糜谥Ц叮?
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買國家基本標準編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。
配偶、父母、子女范圍按《中華人民共和國民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。配偶、父母、子女范圍僅限于云南省參保人員。
第十七條【個人賬戶不予支付范圍】?個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十八條【個人賬戶接續(xù)】?個人賬戶余額可結轉使用和繼承。職工醫(yī)保關系轉移時，因轉入地無個人賬戶等特殊原因，個人賬戶余額無法轉移接續(xù)的，可申請一次性清退。
第六章?經(jīng)辦服務
第十九條【個人賬戶共濟綁定】?參保人員可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、“云南醫(yī)保”微信小程序、云南省“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)網(wǎng)上經(jīng)辦平臺等，自愿將符合條件的配偶、父母、子女添加進個人賬戶支付人員名單。添加進個人賬戶支付人員名單的人員就診時，可使用參保人員醫(yī)保憑證（含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等，下同）在定點醫(yī)藥機構從個人賬戶中劃扣，個人賬戶不夠支付的，由就診購藥人自付。
第二十條【門診結算】??參保人員門診就醫(yī)或者購藥時所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，憑本人醫(yī)保憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并即時結算。
（二）屬于個人賬戶支付的，定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不夠支付的，由參保人員自付。
（三）個人賬戶共濟使用時，優(yōu)先使用本人個人賬戶，本人個人賬戶余額不足時，再使用個人賬戶共濟授權人的個人賬戶余額。
第二十一條【協(xié)議管理】?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務監(jiān)管。
第二十二條【異地結算】??貫徹落實門診共濟保障異地就醫(yī)直接結算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉診異地就醫(yī)的參保人員，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，門診共濟保障費用實行聯(lián)網(wǎng)直接結算。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結算的，憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、就診處方等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理結算。
第七章 ?支付方式
第二十三條??市醫(yī)保局要結合醫(yī)?；鹗罩嶋H，做好職工門診共濟政策與住院待遇有效銜接，確保參保人員依法合規(guī)享受待遇。
第二十四條??符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務納入保障范圍，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷。
第二十五條?逐步建立藥品“雙通道”保障機制，參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥，產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用按開具處方的定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷。
第八章 ?基金監(jiān)督
第二十六條?醫(yī)保部門要結合門診共濟制度的實施，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核，充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。
第二十七條?要發(fā)揮多部門聯(lián)動作用，貫徹落實好打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)工作職能職責安排，按規(guī)定移交相關部門按照相關法律法規(guī)及時進行處理。
第九章 組織實施
第二十八條?衛(wèi)生健康部門要結合門診共濟實施的實際，調(diào)整完善門診就醫(yī)管理機制，優(yōu)化門診就醫(yī)流程，推廣多學科診療服務模式，優(yōu)化預約診療，加強處方監(jiān)管，規(guī)范診療行為，配合醫(yī)療保障部門開展門診處方流轉工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的門診服務。
第二十九條?市場監(jiān)管部門要結合門診共濟實施的實際，進一步加強零售藥店管理，規(guī)范零售藥店藥品經(jīng)營行為，配合開展門診處方流轉工作，維護參保人員購藥合法權益。
第三十條?各有關部門要注重宣傳引導，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第十章?附則
第三十一條?本實施細則由曲靖市醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十二條??本實施細則自2022年??月??日起施行。