滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2022〕14?號
各區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委，市申康醫(yī)院發(fā)展中心，各相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)，各有關(guān)單位：
???? 為深入貫徹落實《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，按照國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費示范點名單的通知》等要求，結(jié)合本市實際，市醫(yī)療保障局、市財政局及市衛(wèi)生健康委制定了《上海市DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案（2022-2024年）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施，確保本市醫(yī)保支付方式改革工作取得實效。
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上海市醫(yī)療保障局
上海市財政局
上海市衛(wèi)生健康委員會
2022年3月23日
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上海市DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案
（2022-2024年）
按照國家要求，結(jié)合本市實際，在2019-2021年試點基礎(chǔ)上，加快推進本市DRG/DIP等支付方式改革，特制定本實施方案。
一、總體目標(biāo)
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標(biāo)，以國家DRG/DIP付費綜合示范點建設(shè)為契機，利用2022-2024年三年時間，完善工作機制，加強基礎(chǔ)建設(shè)，協(xié)同推進配套改革。到2024年，全面建立一套以DRG/DIP付費為主，覆蓋全市定點醫(yī)療機構(gòu)、符合不同類型醫(yī)療服務(wù)特點、有效支持本市醫(yī)改重點工作，以推進分級診療、保證服務(wù)質(zhì)量、促進成本控制、規(guī)范診療行為為核心的管用高效的醫(yī)保支付管理體系。
二、重點任務(wù)
聚焦抓擴面、建機制、優(yōu)內(nèi)涵、強管理、打基礎(chǔ)、推協(xié)同、促示范等7個方面21項內(nèi)容，分階段、抓重點、階梯式推進改革工作，重點推進建立以提升市級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源使用效率為核心的DRG付費體系，以推進區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)為核心的DIP付費體系，高質(zhì)量完成支付方式改革各項任務(wù)。
（一）抓擴面：實現(xiàn)三個全面覆蓋
積極推進醫(yī)療機構(gòu)、付費病種、醫(yī)?；鸬热齻€全面覆蓋，推動DRG/DIP支付方式改革從局部向全面、從部分到全體縱深發(fā)展。
1.醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋。在前期基礎(chǔ)上，重點研究特殊類型?？啤⑸鐣k等醫(yī)療機構(gòu)適宜付費方式，2022年實現(xiàn)符合條件開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP付費全面覆蓋，提前2年完成國家醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋任務(wù)。
2.付費病種全面覆蓋。在試點基礎(chǔ)上，付費范圍從穩(wěn)定組逐步擴展至全病組，2022年實現(xiàn)DRG/DIP付費病種覆蓋率達到95%以上，適宜病例入組率達到90%以上，提前2年完成國家付費病種全面覆蓋任務(wù)。
3.醫(yī)?；鹑娓采w。不斷提高職工基本醫(yī)療保險基金DRG/DIP付費支出比例，2022年實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)保基金支出占住院醫(yī)?；鹬С鲞_到70%，提前2年完成國家醫(yī)保基金全面覆蓋任務(wù)。同步探索居民基本醫(yī)療保險DRG/DIP付費，2022年開展可行性研究，2023年開展試點，2024年面上推廣。實現(xiàn)DRG/DIP付費支出占比達到80%。
（二）建機制：建立三個常態(tài)機制
牢牢抓住機制建設(shè)核心，重點建立完善核心要素管理、績效運行監(jiān)測及多方共享共治等三個常態(tài)長效機制，提升DRG/DIP支付改革精細化、科學(xué)化管理水平。
1.建立完善核心要素管理與調(diào)整機制。以國家規(guī)范為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實際，建立并完善DRG/DIP目錄、權(quán)重/分值等核心要素的動態(tài)維護調(diào)整機制，加強效能評價，定期或根據(jù)國家要求，結(jié)合重大政策調(diào)整等因素實施動態(tài)完善，客觀反映臨床診療實際，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，更加體現(xiàn)公平公正。
2.建立完善績效管理與運行監(jiān)測機制。按照DRG/DIP付費國家經(jīng)辦管理規(guī)程要求，配合構(gòu)建“國家-省-市”多層次運行監(jiān)測機制，完善DRG/DIP付費核心效果激勵指標(biāo)體系，圍繞全流程管理鏈條，加強醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，利用考核評價成果優(yōu)化激勵約束效能，充分發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。
3.建立完善多方參與共享共治機制。加強支付方式改革咨詢專家隊伍建設(shè)，動態(tài)補充以臨床為重點的各領(lǐng)域?qū)＜?，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機制，更好發(fā)揮專家在支付方式改革中的決策支持和技術(shù)支撐作用。加強與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享，全面形成多方參與、相互協(xié)商、公平公正公開的醫(yī)保治理新格局。
（三）優(yōu)內(nèi)涵：優(yōu)化三個付費內(nèi)涵
圍繞技術(shù)路徑，持續(xù)優(yōu)化總額預(yù)算銜接、結(jié)算撥付流程和特殊病例評審支付等三方面付費內(nèi)涵，不斷推進DRG/DIP支付方式改革內(nèi)涵式、精細化發(fā)展。
1.優(yōu)化總額預(yù)算銜接。契合基金安全平穩(wěn)可持續(xù)運行要求，完善與DRG/DIP付費方式相匹配的醫(yī)?？傤~預(yù)算管理機制，探索實施區(qū)域住院費用總額預(yù)算，動態(tài)調(diào)整權(quán)重/分值付費標(biāo)準(zhǔn)，突出制度剛性，兼顧平穩(wěn)有序，逐步落實DRG/DIP付費結(jié)果的直接應(yīng)用。
2.優(yōu)化結(jié)算撥付流程。遵循國家規(guī)范要求，做精做細預(yù)算制定、月度結(jié)算、年終清算、調(diào)整撥付等各環(huán)節(jié)流程，不斷完善操作規(guī)程，有效提升工作效率，強化全過程激勵約束效果，確?；鹬Ц队袚?jù)可依、及時規(guī)范，促進醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)?；鹗褂每冃С掷m(xù)提升。
3.優(yōu)化特殊病例和創(chuàng)新診療方式評議支付辦法。規(guī)范未入組、極高極低費用、極短住院時長等特殊病例的認定標(biāo)準(zhǔn)、程序和結(jié)算、審查辦法。建立特病單議及創(chuàng)新診療方式專家評議制度，建立科學(xué)化、長效化評審體系，確保公平性與公正性，充分保障疑難重癥患者救治，助推臨床醫(yī)療高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展。
（四）強管理：強化三個運行管理
在運行過程中，堅持強化數(shù)據(jù)質(zhì)控、審核管理和監(jiān)管執(zhí)法等三方面管理，提升DRG/DIP支付方式規(guī)范化、制度化水平。
1.加強數(shù)據(jù)質(zhì)控。指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)對標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)，做細醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，不斷強化對醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)控管理，做實信息及時性、完整性、規(guī)范性和合理性審查，將審查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)績效評價，適度與醫(yī)保撥付等掛鉤，促進醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量提升。
2.加強審核管理。充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，結(jié)合日常審核發(fā)現(xiàn)的多發(fā)或重大違規(guī)線索，對普通入組病例按一定比例開展專項抽查審核。重點查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為，保證病例信息的真實準(zhǔn)確性和醫(yī)療服務(wù)的充分合理性。抽查審核結(jié)果與年度清算合理掛鉤。
3.加強監(jiān)管執(zhí)法。探索與DRG/DIP付費相適應(yīng)的監(jiān)管執(zhí)法模式，建立具有DRG/DIP付費特點的監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫和大數(shù)據(jù)分析指標(biāo)體系，廣泛應(yīng)用智能監(jiān)管系統(tǒng)，加強動態(tài)預(yù)警監(jiān)控，強化疑點跟蹤調(diào)查和核實處理，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法全面覆蓋。針對DRG/DIP付費產(chǎn)生的新問題，發(fā)揮專家專業(yè)優(yōu)勢，加強綜合監(jiān)管，充分應(yīng)用醫(yī)保、衛(wèi)生聯(lián)合投訴電話平臺和舉報獎勵渠道，與日常檢查、飛行檢查和專項治理相結(jié)合，防范和打擊欺詐騙保行為，減少基金浪費，維護參保人員合法權(quán)益，保障醫(yī)?；鸢踩?。
（五）打基礎(chǔ)：抓好三項基礎(chǔ)建設(shè)
牢牢抓住信息系統(tǒng)、技術(shù)規(guī)范及專業(yè)能力等三項建設(shè)任務(wù)，夯實基礎(chǔ)，確保DRG/DIP支付方式改革行穩(wěn)致遠。
1.抓好信息系統(tǒng)建設(shè)。積極推進國家DRG/DIP功能模塊落地應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上整合現(xiàn)有功能模塊，充分利用數(shù)字化賦能手段，建立完善本市DRG/DIP信息大集中平臺，著重保障DRG/DIP系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性、兼容性以及信息上下傳輸?shù)耐〞承浴?
2.抓好標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。按國家統(tǒng)一要求和本市實際，持續(xù)完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范，指導(dǎo)督促各區(qū)、各醫(yī)療機構(gòu)落地。進一步強化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG/DIP付費要求，建立對醫(yī)療機構(gòu)綜合考評制度，落實激勵約束結(jié)果。
3.抓好專業(yè)能力建設(shè)。加強醫(yī)保及醫(yī)療機構(gòu)人員配備及專業(yè)能力建設(shè)，積極組織參加各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)，實施上海支付方式改革培訓(xùn)雙百計劃，每年培訓(xùn)市級業(yè)務(wù)骨干100人（含市醫(yī)保部門、市級醫(yī)院），區(qū)級業(yè)務(wù)骨干100人（含區(qū)醫(yī)保部門、區(qū)屬醫(yī)院）。建立常態(tài)化溝通與集中調(diào)研機制，鼓勵開展互動交流，形成干中學(xué)、學(xué)中干的良好氛圍。
（六）推協(xié)同：推進三項協(xié)同改革
統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進復(fù)合支付方式、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運行及三醫(yī)聯(lián)動等三方面協(xié)同改革，形成DRG/DIP支付改革正向疊加效應(yīng)。
1.推進復(fù)合支付方式改革協(xié)同。完善基于大數(shù)據(jù)數(shù)學(xué)模型的總額預(yù)算管理機制，探索對門急診等其它醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付機制。協(xié)同推進長期住院按病種床日付費、中醫(yī)優(yōu)勢病種付費、緊密型醫(yī)聯(lián)體“打包”付費和按人頭付費等多種支付方式改革，完善符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付機制，加強各種支付方式的針對性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。
2.推進醫(yī)療機構(gòu)運行轉(zhuǎn)變協(xié)同。通過建立完善科學(xué)、合理、有效的醫(yī)療機構(gòu)績效評價機制，推動醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼管理到位、醫(yī)保信息傳輸?shù)轿?、?shù)據(jù)質(zhì)量管控到位，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)注重內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)內(nèi)部機制轉(zhuǎn)變，不斷提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平，促進高質(zhì)量發(fā)展，進一步提高基金使用績效。
3.推進三醫(yī)聯(lián)動深化醫(yī)改協(xié)同。強化三醫(yī)聯(lián)動，將支付方式改革作為醫(yī)改重點任務(wù)，統(tǒng)籌考慮、扎實推進，將運行結(jié)果納入衛(wèi)生健康、申康中心等部門對公立醫(yī)療機構(gòu)績效考核評價體系，建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成正向管理合力。
（七）促示范：促進三項示范建設(shè)
充分發(fā)揮本市國家級綜合示范點的典型示范、輻射帶動作用，在探索DRG/DIP銜接融合、探索績效價值付費及開展示范區(qū)、示范醫(yī)院建設(shè)等三方面，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。
1.探索DRG/DIP銜接融合。組織全面加強調(diào)研，綜合評估本市及各地DRG/DIP運行經(jīng)驗，開展DRG/DIP銜接融合可行性研究，探索形成“DRG+DIP”集支付、運行、監(jiān)管、評價于一體的醫(yī)保管理新體系，為國家提供綜合示范經(jīng)驗。
2.探索按績效價值付費。以“人民的健康”為中心，探索建立DRG/DIP按質(zhì)量與結(jié)果付費機制，積極構(gòu)建醫(yī)保付費“患者全生命周期”績效管理新模式，充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用。
3.開展示范區(qū)、示范醫(yī)院建設(shè)。配合及組織開展國家級及本市支付改革示范區(qū)、示范醫(yī)院申報、評選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范引領(lǐng)作用，充分調(diào)動各區(qū)、各醫(yī)療機構(gòu)推進支付方式改革的積極性。
三、工作要求
深化支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。要進一步提高認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，完善工作機制，積極穩(wěn)妥地推進支付方式改革工作。
（一）統(tǒng)一思想認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)
各部門、單位要進一步提高認識、統(tǒng)一思想，充分把握DRG/DIP支付方式改革的必要性、緊迫性，充分把握支付方式改革工作的重大意義、基本原理、業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保思想到位、措施到位、行動到位。主要負責(zé)同志要加強領(lǐng)導(dǎo)，分管負責(zé)同志要靠前指揮，各相關(guān)部門要加強協(xié)調(diào)配合，確保全面完成各項改革任務(wù)。
（二）完善工作機制，總結(jié)形成經(jīng)驗
各部門、單位要嚴(yán)格按照本實施方案，細化分解重點任務(wù)，落實責(zé)任主體，明確目標(biāo)任務(wù)、進度安排、質(zhì)量要求，做好貫徹執(zhí)行。在推動工作做實做細做精過程中，要堅持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，加強效果評估，研究分析問題，認真總結(jié)試點經(jīng)驗和成績，完善工作機制，提高支付方式改革績效。
（三）加大落實力度，確保改革見效
充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在支付方式改革落地過程中的重要作用，市醫(yī)保中心要落實責(zé)任，按照統(tǒng)一要求、結(jié)合實際，完善本市支付方式改革經(jīng)辦管理規(guī)程，并組織指導(dǎo)區(qū)醫(yī)保中心、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，扎實推進支付方式改革。
（四）加強宣傳引導(dǎo)，營造良好環(huán)境
支付方式改革涉及多方利益，社會關(guān)注度高，要加強宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要及時宣傳支付方式改革進展和成效，爭取社會各方的理解和支持。充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)加強管理及促進醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義。
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