為深入貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，結(jié)合我區(qū)實際，提出如下實施意見。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會和中央民族工作會議精神、中央第七次西藏工作座談會，深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于西藏工作的重要論述和新時代黨的治藏方略，貫徹落實習(xí)近平總書記在視察西藏時的重要講話精神，貫徹落實自治區(qū)第九次黨代會和自治區(qū)黨委九屆八次、九次、十次全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，使各族群眾的獲得感成色更足、幸福感更可持續(xù)、安全感更有保障。
到2025年，基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障功能日益完善，多層次醫(yī)療保障體系協(xié)調(diào)發(fā)展，醫(yī)療保障制度更加成熟定型；服務(wù)鞏固拓展脫貧攻堅成果和鄉(xiāng)村振興、強(qiáng)邊興邊醫(yī)療保障政策更加實惠；打擊欺詐騙保持續(xù)保持高壓，醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制更加健全；醫(yī)保支付方式改革和藥品、醫(yī)用耗材集中采購制度改革成效明顯，藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制更趨合理；醫(yī)療保障信息平臺和經(jīng)辦服務(wù)體系運(yùn)行高效平穩(wěn)，群眾看病就醫(yī)便捷度顯著提升。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平顯著提升，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。
二、主要任務(wù)
（一）完善公平適度的待遇保障機(jī)制
1.完善基本醫(yī)療保險制度。鞏固和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系。繼續(xù)落實國家對我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金優(yōu)惠政策。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法，合理設(shè)置不同等級醫(yī)院住院報銷比例。逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)50%以上?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)財政廳〕
2.落實醫(yī)療保障待遇清單制度。按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足等問題。〔牽頭單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)財政廳〕
3.健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。完善救助對象精準(zhǔn)識別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序。繼續(xù)落實資助重點(diǎn)救助對象參保繳費(fèi)政策，健全重點(diǎn)救助對象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制和重特大疾病救助制度。健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，扎實做好大骨節(jié)病救治救助和青少年先天性心臟病篩查救治工作。2021年底前，出臺鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)民政廳、區(qū)財政廳、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)鄉(xiāng)村振興局，各地（市）委、行署（政府）〕
4.完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。遇突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策。落實國家對特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度。統(tǒng)籌使用醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)財政廳、區(qū)衛(wèi)生健康委〕
5.完善多層次醫(yī)療保障體系。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接。完善城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。脫貧后5年過渡期內(nèi)，大病保險對特困人員、低保對象和致貧返貧人口起付線降低50%、報銷比例提高5%，逐步取消封頂線。進(jìn)一步完善針對高高原特點(diǎn)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。穩(wěn)步發(fā)展商業(yè)健康保險，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策。加強(qiáng)健康保險產(chǎn)品銷售、理賠和投訴等關(guān)鍵環(huán)節(jié)市場行為監(jiān)管。鼓勵社會慈善捐贈，統(tǒng)籌調(diào)動慈善醫(yī)療救助力量。鼓勵工會組織開展職工醫(yī)療互助活動。落實國家罕見病用藥保障政策。（牽頭單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)財政廳、區(qū)民政廳、區(qū)總工會、區(qū)稅務(wù)局、西藏銀保監(jiān)局）
（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制
6.完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。落實基本醫(yī)療保險基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，實行動態(tài)調(diào)整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步鞏固城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支平衡成果?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)財政廳、區(qū)稅務(wù)局，各地（市）委、行署（政府）〕
7.穩(wěn)步提高統(tǒng)籌層次。全面做實城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌用好基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療救助資金，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。積極探索城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌。按照中央部署，探索推進(jìn)市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)黨委編辦、區(qū)財政廳，各地（市）委、行署（政府）〕
8.加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，全面實施預(yù)算績效管理。加強(qiáng)基金中長期精算，確?；鹗罩胶猓∪疬\(yùn)行風(fēng)險評估、預(yù)警機(jī)制?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)財政廳、區(qū)稅務(wù)局，各地（市）行署（政府）〕
（三）建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
9.加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄以及醫(yī)保用藥限定支付范圍，落實國家醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準(zhǔn)入談判結(jié)果，規(guī)范執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。繼續(xù)做好自治區(qū)級增補(bǔ)藥品消化，2022年底前完成292種藥品消化工作。繼續(xù)爭取并支持符合條件的藏藥按規(guī)定納入國家醫(yī)保藥品目錄，按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序?qū)⒎蠗l件的藏藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入全區(qū)醫(yī)保支付范圍?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)人力資源社會保障廳、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)藥監(jiān)局〕
10.強(qiáng)化醫(yī)保協(xié)議管理。規(guī)范全區(qū)基本醫(yī)療保險協(xié)議管理，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，實行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)結(jié)果全區(qū)互認(rèn)。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法和履行協(xié)議考核辦法，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局〕
11.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革?？茖W(xué)制定醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以區(qū)域點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，力爭2022年實現(xiàn)實際付費(fèi)。探索對緊密型縣域醫(yī)共體實行總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)財政廳〕
（四）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
12.改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。制定關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設(shè)和能力建設(shè)。通過政府購買服務(wù)，引入第三方力量參與基金監(jiān)管?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)黨委編辦、區(qū)財政廳、區(qū)衛(wèi)生健康委，各地（市）委、行署（政府）〕
13.完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，“十四五”期間實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控。完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則，建立信息披露制度。完善醫(yī)?；鹂冃гu價體系，實施基金運(yùn)行全過程績效管理?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)財政廳、區(qū)衛(wèi)生健康委〕
14.依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。嚴(yán)格規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依、依法行政。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評價體系，以“雙隨機(jī)、一公開”為基本手段，以國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（西藏）為平臺，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。強(qiáng)化部門聯(lián)合執(zhí)法，發(fā)揮打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度作用，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。〔牽頭單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)公安廳、區(qū)司法廳、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局〕
（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
15.深入推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中采購。全面參與和落實國家、省際聯(lián)盟組織的藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。健全招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)管一體化平臺，完善川藏藥品、醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、共享聯(lián)動機(jī)制。推動醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機(jī)制?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)財政廳、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局（區(qū)藥監(jiān)局）〕
16.完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機(jī)制。建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制。完善醫(yī)療服務(wù)項目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立價格科學(xué)確定、動態(tài)調(diào)整機(jī)制。探索建立“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格政策。建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)市場監(jiān)管局〕
17.增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。健全全科和專科醫(yī)療服務(wù)合作分工的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系。合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局，加快發(fā)展社會辦醫(yī)，支持和規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，協(xié)調(diào)促進(jìn)分級診療。完善區(qū)域公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置管理，嚴(yán)控超常超量配備。補(bǔ)齊護(hù)理、老年科、精神科、傳染科、急診科、康復(fù)科等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板。推行特殊病慢性病等特殊情況下的長期處方制度。健全短缺藥品保供穩(wěn)價、監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。〔牽頭單位：區(qū)衛(wèi)生健康委；責(zé)任單位：區(qū)發(fā)展改革委、區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化廳、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)藥監(jiān)局，各地（市）委、行署（政府）〕
18.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、藥師、護(hù)師制度。推行處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理用藥。分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。〔牽頭單位：區(qū)衛(wèi)生健康委；責(zé)任單位：區(qū)財政廳、區(qū)人力資源社會保障廳、區(qū)醫(yī)保局〕
（六）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
19.優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。實施統(tǒng)一規(guī)范的全區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“綜合柜員制”。適應(yīng)人口流動需要，做好各類人群參保和流動就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，進(jìn)一步優(yōu)化跨省異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。深化全區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)行風(fēng)建設(shè)，全面實施醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“好差評”制度?！藏?zé)任單位：區(qū)醫(yī)保局〕
20.進(jìn)一步提升醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化和信息化水平。2021年底前，建成全區(qū)統(tǒng)一、高效兼容、便捷安全的醫(yī)療保障信息平臺。突出應(yīng)用導(dǎo)向，強(qiáng)化服務(wù)支撐功能，大力推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。〔牽頭單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)黨委網(wǎng)信辦、區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化廳、區(qū)財政廳〕
21.加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)。構(gòu)建全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，合理配置經(jīng)辦人員，實現(xiàn)地（市）、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè)，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。全區(qū)各級政府合理安排預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)高效運(yùn)行?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)黨委編辦、區(qū)財政廳、區(qū)人力資源社會保障廳，各地（市）委、行署（政府）〕
22.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。采取政府購買服務(wù)、服務(wù)外包等方式，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量的合作，完善激勵約束機(jī)制。引導(dǎo)成立醫(yī)療保障協(xié)會，積極開展學(xué)術(shù)研究，更好發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機(jī)構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用?！矤款^單位：區(qū)醫(yī)保局；責(zé)任單位：區(qū)民政廳、區(qū)財政廳、西藏銀保監(jiān)局〕
三、組織保障
全區(qū)各級黨委和政府要充分認(rèn)識醫(yī)療保障制度改革的重大意義，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿醫(yī)療保障制度改革發(fā)展全過程。要建立部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套。自治區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)全區(qū)醫(yī)療保障制度改革各項工作，會同各地和自治區(qū)有關(guān)部門研究解決改革中跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。要做好醫(yī)療保障制度改革政策解讀和宣傳，凝聚社會共識和改革合力。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風(fēng)險評估。
在推進(jìn)改革中遇有重大情況，及時向自治區(qū)黨委、政府請示報告。