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嘉政辦發(fā)〔2022〕20號

各相關單位：

??? 《嘉峪關市DIP支付方式改革三年行動實施方案》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

?嘉峪關市人民政府辦公室

?2022年3月17日?

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?????????????????????????????????????????????? ??? 嘉峪關市DIP支付方式改革三年行動實施方案

根據甘肅省醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，結合我市實際，制定本行動實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，貫徹落實醫(yī)療保障改革要求，堅持以人民健康為中心，健全醫(yī)保支付結算的激勵與約束機制，倡導醫(yī)療質效優(yōu)先的醫(yī)療服務供給，激發(fā)定點醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障和醫(yī)療服務高質量協(xié)同發(fā)展，不斷提高參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

——堅持統(tǒng)籌推進、協(xié)調發(fā)展。尊重醫(yī)療規(guī)律，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，統(tǒng)籌推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，建立按病種分值付費（以下簡稱DIP）、按床日付費、按人頭付費、按項目付費等多元復合支付方式，切實保障參保群眾基本醫(yī)療權益，維護醫(yī)保基金安全，促進醫(yī)療資源有效利用。

——堅持科學測算、保障基本。以客觀數據為支撐，綜合考慮全市醫(yī)保基金運行、待遇保障政策、醫(yī)療服務發(fā)展等因素，科學制定區(qū)域總額預算，合理確定病種、病種分值和醫(yī)院級別系數，著力保障參保群眾基本醫(yī)療需求，建立本地DIP目錄庫、分值付費標準和醫(yī)院級別系數動態(tài)調整機制，確?；鹗褂每茖W高效。

——堅持激勵約束、多方共贏。兼顧醫(yī)保、醫(yī)療、患者三方權益，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買和杠桿調節(jié)作用，增強醫(yī)保對醫(yī)療服務的激勵約束功能，實施更有效率的醫(yī)保支付。調動醫(yī)務人員積極性，促進醫(yī)療服務行為規(guī)范和定點醫(yī)療機構高質量發(fā)展，減輕參保群眾就醫(yī)負擔。

——堅持公開透明、全程監(jiān)管。健全多方參與的信息交流、議事協(xié)商、溝通談判、考核評價機制，建立覆蓋醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保支付全過程、全方位的綜合監(jiān)管體系，確保醫(yī)保基金支付公平、公正、公開，考核評價科學，監(jiān)督管理有效。減少醫(yī)療費用不合理支出，防范醫(yī)?；痫L險。

三、工作目標

堅持以人民健康為中心的發(fā)展理念，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，促進醫(yī)療資源有效利用。從2022年起全面啟動我市DIP支付方式改革工作，2024年底，實現(xiàn)全市定點醫(yī)療機構DIP付費方式全覆蓋。2025年，形成全市統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的覆蓋所有開展住院服務定點醫(yī)療機構的醫(yī)保支付新機制。

四、工作任務

按照DIP支付方式改革總體工作思路，聚焦“抓擴面、建機制、打基礎、推協(xié)同”四個方面，明確工作目標、強化改革基礎、建立工作機制、促進協(xié)同發(fā)展，全面高質量完成支付方式改革任務。

（一）實現(xiàn)三個全面覆蓋

1.醫(yī)療機構全面覆蓋。自2022年起，全面啟動全市各級定點醫(yī)療機構（含民營醫(yī)院）DIP付費改革。2022年底前實現(xiàn)開展付費改革符合條件的定點醫(yī)療機構覆蓋比例不低于40%，2023年底前不低于70%，2024年底前實現(xiàn)全面覆蓋。

2.病種全面覆蓋。2022年底前實現(xiàn)開展付費改革定點醫(yī)療機構病種覆蓋比例不低于70%，2023年底前不低于80%，2024年底前實現(xiàn)定點醫(yī)療機構DIP付費病種全面覆蓋（原則上達到90%）。

3.醫(yī)?；鹑娓采w。2022年底前實現(xiàn)DIP付費醫(yī)?；鹬С稣既凶≡横t(yī)?；鹬С鲞_到30%，2023年底前不低于50%，2024年底前達到70%。

（二）加強四項基礎建設

1.加強專業(yè)能力建設。依托試點城市先行先試優(yōu)勢，與武威市建立干中學、學中干的良性互動與結對幫扶機制。積極組織相關人員參加各類培訓。依托現(xiàn)有力量組建本市的技術骨干團隊，常態(tài)化組織人員對醫(yī)療機構開展調研指導，每年在全市范圍組織相關培訓不少于2次。

2.加強信息系統(tǒng)建設。充分利用省集中DIP分組付費系統(tǒng)模塊功能,完成本地分組方案配置、付費標準測算、政策制定、月結年清、審核考核、監(jiān)管評價等業(yè)務流程。

3.加強標準規(guī)范建設。嚴格執(zhí)行國家DIP付費改革技術標準、分組方案和經辦流程規(guī)范，落實DIP付費預算管理、數據質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，完善服務協(xié)議內容，強化協(xié)議管理，明確定點醫(yī)療機構在DIP付費中違約行為具體處理辦法。

4.加強示范醫(yī)院建設。結合定點醫(yī)療機構相關配套改革、落實政策措施、業(yè)務能力提升和醫(yī)院精細化管理水平等情況，按醫(yī)院級別開展示范醫(yī)院申報、評選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范作用，調動定點醫(yī)療機構推進支付方式改革的積極性。

（三）完善四個工作機制

1.完善核心要素管理與調整機制。要突出核心要素，建立完善的病種、分值、系數管理和動態(tài)調整機制。加強病病種管理，以國家分組為基礎，結合實際，維護和調整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更有利于開展病種費用結構分析；加強病種分值管理，使之更加體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，更加體現(xiàn)公平公正；加強醫(yī)療機構系數管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務技術含量，促進醫(yī)療服務下沉，促進分級診療，大幅提高醫(yī)療服務資源和醫(yī)保基金使用效能。

2.健全績效管理與運行監(jiān)測機制。要基于DIP付費改革與大數據分析，加強醫(yī)療服務行為的縱向分析與橫向比較，加強醫(yī)?；鹗褂眯市Чu價考核，建立醫(yī)保基金使用績效評價與考核機制，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用，不斷提高有限醫(yī)?；鹗褂?。按照DIP付費國家醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程要求，圍繞DIP付費全流程管理鏈條，在國家監(jiān)測體系的基礎上，結合本市實際，加強數據分析，優(yōu)化工作流程，進一步構建完善“省-市”多層次監(jiān)測機制，推動管用高效監(jiān)測體系的建立。

3.形成多方參與的評價與爭議處理機制。要建立相應技術評價與爭議處理機制，構建多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局；要立足實踐，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結果反饋機制，加強專業(yè)專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病種、分值和系數等核心要素動態(tài)調整，形成與醫(yī)療機構集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

4.建立相關改革的協(xié)同推進機制。要完善總額預算管理機制，大力推進病種分值付費等區(qū)域總額預算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機構年度絕對總額管理方式；要加強各種支付方式的針對性、適應性、系統(tǒng)性，在DIP政策框架范圍內，協(xié)同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，協(xié)同推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費；探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；要建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成政策正向疊加效應。加強支付審核管理，完善基金監(jiān)管機制，促進醫(yī)療機構強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

（四）協(xié)同推進四個到位

促進醫(yī)療機構開展相關配套改革，引導和協(xié)調醫(yī)療機構重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設等四個方面的協(xié)同改革，做到四個到位。

1.編碼管理到位。全面推進標準化是醫(yī)保部門的重大戰(zhàn)略任務，也是DIP付費改革的重要支撐。要確保國家15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼在定點醫(yī)療機構的全面落地，重點優(yōu)先實現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目編碼及時落地應用，并使用醫(yī)保標準編碼，按照《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結算清單。

2.信息傳輸到位。醫(yī)療機構及時、準確、全面?zhèn)鬏擠IP付費所需信息是支付工作開展的基礎。要指導、督促轄域內醫(yī)療機構組織力量，對標國家標準，校驗醫(yī)保結算清單接口文檔及各字段數據來源，梳理醫(yī)保結算清單數據項的邏輯關系和基本內涵，做細醫(yī)保結算清單貫標落地工作，并按照DIP付費所需數據傳輸需求，做好信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時的反饋與監(jiān)管等工作。

3.病案質控到位。病案管理是DIP分組的核心。要引導定點醫(yī)療機構切實加強院內病案管理，提高病案管理質量。要開展病案質量專項督查，支持和配合定點醫(yī)療機構，開發(fā)病案智能校驗工具，協(xié)助定點醫(yī)療機構不斷提升病案質控效率和質量，提高定點醫(yī)療機構病案首頁以及醫(yī)保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。

4.醫(yī)院內部運營管理機制轉變到位。支付方式改革的主要目的是引導醫(yī)療機構將當前粗放式、規(guī)模擴張式的運營模式向更加注重內涵發(fā)展、更加注重成本控制、更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務技術價值運營模式的轉變。要充分發(fā)揮DIP支付方式改革在付費機制、管理機制、績效考核評價機制等方面的優(yōu)勢，引導推動醫(yī)療機構從根本上轉變內部運營管理機制，促進醫(yī)院精細化管理、高質量發(fā)展，提高醫(yī)保基金使用效能。

五、實施步驟

按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”三步走的工作安排和統(tǒng)一部署，穩(wěn)妥推進改革相關工作。

（一）前期準備階段（2022年2月至2022年5月）

1.成立醫(yī)保支付方式改革領導小組。組長由市政府分管領導擔任，分管秘書長、市醫(yī)療保障局、礦區(qū)醫(yī)療保障局主要負責人任副組長，衛(wèi)生健康、財政、醫(yī)療保障、大數據服務中心分管領導為成員，統(tǒng)籌領導醫(yī)保支付方式改革工作。領導小組下設辦公室，承擔領導小組日常工作，由市醫(yī)療保障局主要負責人兼任主任，分管副局長兼任副主任。

2.建立部門協(xié)同推進機制。在醫(yī)保支付方式改革領導小組的領導下，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政等相關部門建立定期聯(lián)席會議制度，明確責任分工，加強部門間協(xié)商溝通，強化工作協(xié)同，形成推進工作合力。市醫(yī)保局牽頭改革工作，負責DIP支付方式改革的組織實施；市衛(wèi)健委負責病案質量專項督查，督促定點醫(yī)療機構協(xié)同推進編碼管理、信息傳輸、病案質控和內部運營機制四到位。市財政局負責醫(yī)保基金預算監(jiān)督管理，保障我市改革工作經費。

3.組建支付方式改革技術骨干團隊。組建由醫(yī)保、醫(yī)療、病案（編碼）、質控、信息、財務、藥學、耗材等人員組成的支付方式改革技術骨干團隊，負責參加醫(yī)保部門組織的調研、分析和論證，常態(tài)化對縣區(qū)和定點醫(yī)療機構開展調研指導。

4.引入第三方技術團隊。通過政府購買服務方式引入第三方技術團隊，負責具體實施DIP相關技術，數據測算、相關系統(tǒng)建設、DIP數據監(jiān)測與分析、臨床醫(yī)學支持等工作。

5.開展DIP基線調查。通過從醫(yī)保、醫(yī)療及患者各方面收集的數據進行實施前后的對照，為將來評估DIP實施效果奠定基礎。

6.數據采集與質量控制。制定數據采集、整理、傳輸、儲存、核查、映射、清洗、使用等規(guī)則，開展醫(yī)保結算清單、醫(yī)保費用明細表等數據的分析與質量控制工作，強化數據治理能力建設。在此基礎上，形成一套本地化、可執(zhí)行的DIP目錄庫和病種分值測算及確認等工作。

7.組織開展培訓。根據實施進度，采取集中培訓，巡回培訓，工作座談、外出考察等形式，組織開展DIP基本原理、數據采集與質量控制、DIP目錄體系、病種分值與點值計算、協(xié)議管理與審核結算、DIP監(jiān)管等系列培訓。

8.強化協(xié)議管理。將DIP支付方式改革納入協(xié)議管理，在現(xiàn)有醫(yī)療服務協(xié)議的基礎上，增加建立DIP工作專班、組織培訓、數據報送、“四個到位”等條款內容，引導定點醫(yī)療機構協(xié)同推進改革。

（二）模擬運行階段（2022年6月至2022年11月）

在本階段，仍按原有的付費方式進行支付和結算。

1.完成醫(yī)保、醫(yī)院信息互通。定點醫(yī)療機構按照DIP業(yè)務數據接口標準做好HIS系統(tǒng)升級改造工作，按照醫(yī)療保障基金結算清單及填寫規(guī)范填報住院服務的診療信息、費用信息，并按規(guī)定及時、準確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。

2.建立運行數據分析制度。從數據上傳率、病案質控通過率、病案與結算關聯(lián)率、超時上傳病案率、病案業(yè)務質控合格率、病案錯誤問題、不合格病例明細數據、入組病例明細、入組率、未入組病例明細和模擬支付結果等方面開展數據運行分析，針對本月模擬運行情況舉行通報解讀會，督促定點醫(yī)療機構能夠客觀、及時、準確、完整上傳信息，并持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保結算清單質量。

3.建立數據質量審核校驗機制。通過數據分析，對數據完整性、合理性和規(guī)范性進行審核，定點醫(yī)療機構15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼落地使用率100%、醫(yī)保結算清單及時上傳率和一次性質控通過率達到100%、病案數據質量入組率達2022年、2023年和2024年分別達到70%、90%和100%。

4.完善DIP目錄體系。利用DIP對定點醫(yī)療機構模擬運行，與現(xiàn)行付費方式并行運行比較，驗證和完善DIP分組、分值、點值和系數等的合理性科學性，實現(xiàn)由現(xiàn)有的付費方式平穩(wěn)過渡到DIP。

5.評估改革預期成效。定期對定點醫(yī)療機構數據進行入組后分布分析，監(jiān)測數據采集質量；對分組后病種的平均成本與歷史數據對比分析、各項消耗指數的分析，以監(jiān)測DIP付費初步預期成效；按醫(yī)療機構級別、病種等特征對比性分析，以持續(xù)完善DIP付費體系。

6.協(xié)同推動醫(yī)院內部改革。提升醫(yī)療技術水平、資源利用效率，增進成本控制能力、促進科室發(fā)展，增加相應培訓和協(xié)作，建立與DIP支付改革相一致的績效管理辦法。 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

7.完善DIP配套制度。根據模擬運行數據，收集各方反饋問題，完善醫(yī)?；鹂傤~預算管理辦法、經辦規(guī)程、結算辦法、協(xié)議管理規(guī)程、考核管理辦法、監(jiān)督管理辦法、數據質控管理辦法和建立多方參與的評價與爭議處理機制等相關配套制度。

（三）實際付費階段（2022年12月至2024年12月）

2022年9月，根據模擬運行階段評估結果，選定公布首批實際付費名單，驗證我市分組方案、分值、點值，檢驗相應配套政策是否合理，并開展示范醫(yī)院申報、評選、宣傳工作。2023年1月，根據實際付費階段評估結果，提出完善DIP付費體系和下一步推進方案，2023年1月至2024年12月全市定點醫(yī)療機構逐步實現(xiàn)DIP付費。同時，充分利用大數據分析等技術手段，對醫(yī)療服務相關行為和費用進行監(jiān)測分析，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管。

六、工作要求

深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動醫(yī)保高質量發(fā)展的必然要求。醫(yī)療機構要進一步統(tǒng)一思想，深刻認識醫(yī)保支付方式改革的必要性和緊迫性，確保在改革工作推進過程中思想到位、措施到位、行動到位。

（一）靠實工作責任，凝聚深化改革工作合力

醫(yī)保部門要主動加強與財政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調；主要負責同志親力親為抓改革、撲下身子抓落實；分管負責同志靠前指揮、親自調度；要以滾石上山的決心和勇氣合力推進改革向縱深發(fā)展。要加強宣傳解讀和輿論引導，充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導醫(yī)療機構加強管理、促進醫(yī)?；鹛豳|增效的重要意義，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。

（二）堅持目標導向，確保改革工作穩(wěn)妥推進

醫(yī)保部門要抽調業(yè)務骨干，成立工作專班，制定時間表和路線圖，倒排工期、掛圖作戰(zhàn)、全力壓茬推進改革工作。在改革中遇到的重大問題要認真研究解決、及時報告，對不作為、慢作為、亂作為等影響改革大局的，嚴肅追責問責。

（三）強化督導考核，確保改革工作落地見效。

建立完善考核機制，將DIP支付方式改革年度目標、重點任務納入醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康工作督導范圍。市政府辦公室督查部門根據領導小組辦公室提交的重點問題清單開展督導考核，加強對縣區(qū)、有關部門、定點醫(yī)療機構督導考核，確保試點工作穩(wěn)步有序推進。

附件1

嘉峪關市DIP支付方式改革領導小組

一、領導小組組成人員

組??長：劉立楨 ?市政府副市長

副組長：陳延斌??市政府副秘書長

????????????李向東??市醫(yī)保局局長

李高建??甘肅礦區(qū)醫(yī)保局局長

成??員：方 ?靜 ?市財政局非稅收入核算中心主任

????????????楊貴林??市衛(wèi)生健康委二級調研員

????????????張雄堯??市醫(yī)保局副局長

????????????王曉豐??市醫(yī)療保險服務中心主任

田媛媛??甘肅礦區(qū)醫(yī)保局醫(yī)保中心主任

????????????莊??賦 ?市大數據服務中心副主任

領導小組辦公室設在市醫(yī)保局，李向東同志兼任辦公室主任，張雄堯同志兼任辦公室副主任。

領導小組成員如有變動，由成員單位接替工作的同志替

補，不另行文。

二、領導小組及辦公室職責

??（一）領導小組職責。認真貫徹落實國家關于DIP支付方式改革工作決策部署，研究、審議改革工作中的重大政策，協(xié)調解決改革工作中的重大事項。

（二）領導小組辦公室職責。負責DIP支付方式改革的日常工作，加強與各成員單位的銜接協(xié)調，收集匯總工作進展情況，分析存在的問題和困難，提出意見建議，完成領導小組交辦的其他工作。

附件2

附件3

名詞解釋

【DIP】Diagnosis-Intervention Packet的縮寫，即按病種分值付費。是利用大數據優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本數據中形成每個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領域。

在總額預算機制下，根據年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構病例總分值計算分值點值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫(yī)療機構每一病例實現(xiàn)標準化支付，不再以醫(yī)保醫(yī)療服務項目費用支付。

【病種分值】是依據每一病種組合的資源消耗程度所賦予的權值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與難易程度。

【DIP目錄庫】基于“隨機”與“均值”的經濟學原理和大數據理論，通過真實世界的海量病案數據，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內在規(guī)律和關聯(lián)關系，提取數據特征進行組合，并將區(qū)域內每一病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進行比對，形成DIP分值，聚集為DIP目錄庫。

【DIP覆蓋范圍】轄區(qū)內總額預算的所有定點醫(yī)療機構的住院費用。

【DIP適用范圍】主要適用于住院醫(yī)療費用結算（包括日間手術、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費用）。精神類、康復類及護理類等住院時間較長的病例不宜納入DIP范圍。

【HIS系統(tǒng)】HIS即Hospital Information System的縮寫，中文就是醫(yī)院信息系統(tǒng)。2002年，國家衛(wèi)生部公布《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》中指出，HIS系統(tǒng)是利用計算機軟硬件技術、網絡通訊技術等現(xiàn)代化技術手段，對醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財流進行綜合管理，對在醫(yī)療活動各階段中產生的數據進行采集、存儲、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫(yī)院的整體運行提供全面的、自動化的管理及各種服務的信息系統(tǒng)。