2021年12月9日，海南省醫(yī)療保障局、海南省衛(wèi)生健康委、海南省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心聯(lián)合印發(fā)了《海南省日間手術(shù)醫(yī)保支付管理辦法(試行)〉的通知》(瓊醫(yī)保規(guī)〔2021〕14號(hào)，以下簡稱《管理辦法(試行)》)，現(xiàn)解讀如下：
一、背景情況
為提高醫(yī)療資源使用效率，根據(jù)上級有關(guān)文件精神，在海醫(yī)附一院、二院、省人民醫(yī)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院等四家醫(yī)院試點(diǎn)日間手術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付管理，首次向全省所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放日間手術(shù)備案，方便患者就醫(yī)，減少就醫(yī)費(fèi)用及間接支出。
二、主要內(nèi)容
《海南省日間手術(shù)醫(yī)保支付管理辦法（實(shí)行）》正文共四個(gè)部分，主要對日間手術(shù)的實(shí)施范圍、醫(yī)保支付及結(jié)算管理、日間手術(shù)實(shí)施按病種收付費(fèi)管理的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍、結(jié)算原則、工作要求等方面做了明確規(guī)定。
(一)關(guān)于日間手術(shù)的實(shí)施范圍。需開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在國家和海南省日間手術(shù)病種目錄內(nèi)優(yōu)先選擇，并將所選病種納入醫(yī)保信息維護(hù)。符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿開展日間手術(shù)需填報(bào)《海南省日間手術(shù)備案表》，經(jīng)備案后納入住院報(bào)銷范圍，備案周期為每半年一次。
(二)關(guān)于日間手術(shù)按病種收付費(fèi)管理的實(shí)施范圍。從首批省級日間手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷目錄中，遴選出已納入按病種收付費(fèi)管理以及開展人次數(shù)較多的25個(gè)日間手術(shù)病種作為按病種收付費(fèi)管理病種。其他沒有入選的適宜病種，可在備案后，按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收付費(fèi)。
(三)關(guān)于日間手術(shù)按病種收付費(fèi)管理的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)日間手術(shù)歷史費(fèi)用情況、臨床路徑成本測算結(jié)果、外省支付標(biāo)準(zhǔn)、政策變化等因素綜合測算確定了海南省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院日間手術(shù)按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（第一批）25個(gè)日間手術(shù)按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。列入按病種打包付費(fèi)管理的日間手術(shù)病種，全省采取同病同價(jià)；醫(yī)療總費(fèi)用超出打包收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，超出標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)的部分由患者另付。參?；颊甙瘁t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，除床位費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)患者自付部分，對患者按項(xiàng)目結(jié)算后的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用與按病種打包醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)后的患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照就低不就高原則進(jìn)行收費(fèi)。
(四)關(guān)于日間手術(shù)按病種收付費(fèi)管理的工作要求。各級衛(wèi)生健康部門要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)日間手術(shù)定點(diǎn)的可行性和安全性進(jìn)行評估和把關(guān)，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。加強(qiáng)對日間手術(shù)實(shí)施及其病種臨床路徑執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，建立并完善日間手術(shù)管理制度和技術(shù)規(guī)范，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全與質(zhì)量，防止過度醫(yī)療或醫(yī)療不足。各級醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)收付費(fèi)管理工作。要及時(shí)將符合條件的日間手術(shù)納入按病種收付費(fèi)管理范圍，并確定病種收費(fèi)和醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。要將日間手術(shù)醫(yī)保按病種支付管理納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，嚴(yán)格日間手術(shù)醫(yī)保按病種支付管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立日間手術(shù)管理部門或日間手術(shù)中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)管理日間手術(shù)患者，建立日間手術(shù)管理制度，規(guī)范入出院評估、手術(shù)安排、出院指導(dǎo)與隨訪，以及術(shù)后康復(fù)與隨診引導(dǎo)等有關(guān)工作。