各醫(yī)保分中心，有關單位：
??? 按照《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《天津市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理辦法》（津醫(yī)保規(guī)字〔2021〕7號）等文件精神和天津市改善營商環(huán)境總體要求，市醫(yī)保中心對新增醫(yī)保定點醫(yī)療機構申請范圍、條件及工作流程等進行了調整，現將調整后的相關要求通知如下。
一、申請范圍
本市依法登記注冊，取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構，以及經軍隊主管部門批準具有為民服務資質的軍隊醫(yī)療機構可申請醫(yī)保定點。具體包括：
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、醫(yī)務室、村衛(wèi)生室（所）；
（四）獨立設置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構。
二、申請條件
（一）正式運營至少3個月；
（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師；
（三）主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構應設內部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有符合醫(yī)保協議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等；
（五）具有符合醫(yī)保協議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送就診人員相關信息，為參保人員（含異地就醫(yī)參保人員）提供直接聯網結算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
（六）能夠接入市醫(yī)藥采購中心醫(yī)藥采購應用平臺的信息系統(tǒng)；
（七）能夠按規(guī)定安裝視頻監(jiān)控、生物識別、藥品追溯系統(tǒng)等監(jiān)管設施設備；
（八）村衛(wèi)生室（所）應符合本市村衛(wèi)生室標準化建設條件，且與衛(wèi)生院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務中心）實行“五統(tǒng)一”管理（統(tǒng)一人員管理、統(tǒng)一業(yè)務管理、統(tǒng)一財務收支管理、統(tǒng)一藥品及醫(yī)療器械購銷管理，統(tǒng)一績效考核和薪酬分配管理）；
（九）按規(guī)定應當具備的其他條件。
三、經辦流程
（一）申請
醫(yī)療機構可在國家法定工作日向屬地醫(yī)保分中心申請醫(yī)療保障定點，申請時應當提交《定點醫(yī)療機構申請表》和醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點申報材料（申請表和申報材料要求見附件），申報材料內容須完備齊全，并按照要求采用國際標準A4紙型，書式裝訂成冊，確保裝訂牢固，不掉頁；需編制總目錄及各章目錄，頁碼應當連續(xù)編排，中間不得丟頁、少頁。申報材料需同時提交PDF格式電子版。
非法定代表人或非經營者申請辦理業(yè)務的，需提供法定代表人或經營者授權委托書、法定代表人或經營者身份證復印件和代辦人身份證復印件。
（二）受理
醫(yī)療機構提出醫(yī)療保障定點申請，提交《定點醫(yī)療機構申請表》和申報材料，醫(yī)保分中心接收材料后出具《新增定點醫(yī)療機構申請材料接收回執(zhí)單》，并在4個工作日內告知醫(yī)療機構是否受理本次申請，并出具《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點申請受理結果告知書》。對申請材料內容不全的，一次性告知醫(yī)療機構補充材料，醫(yī)療機構應于5個工作日內提交需補充的材料，逾期不提交的，視為放棄本次申請。
（三）評估
醫(yī)保分中心應組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成。自受理申請之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。具體評估內容包括：
1.核查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證；
2.核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
3.核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
4.核查與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構評審的結果；
5.核查與醫(yī)保有關的醫(yī)療機構信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯網結算的條件；
6.核查醫(yī)療機構是否存在不予受理情形；
7.核查醫(yī)療機構的信用報告；
8.核查醫(yī)療機構按相關規(guī)定應提供的其它材料。
（四）公示及告知
評估完成后，評估小組或第三方機構出具評估報告。對于評估合格的，納入擬簽訂協議醫(yī)療機構名單，并向社會公示，公示時間不少于5個工作日。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估；評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
在公示期內，任何單位和個人對申請新增定點醫(yī)療機構評估結果有異議的，可向市醫(yī)保中心提出意見建議。
（五）設備安裝
擬簽訂協議的醫(yī)療機構，需按要求完成醫(yī)藥采購應用平臺信息系統(tǒng)、監(jiān)督檢查設施設備的安裝試調。
（六）不予受理的情形
醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請。
1.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
2.基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
3.未依法履行行政處罰責任的；
4.以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現之日起未滿3年的；
5.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
6.因嚴重違反醫(yī)保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；
7.法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協議，未滿5年的；
8.法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
9.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
（七）協商談判
1.談判要求
醫(yī)保分中心應在4個工作日內組織完成新增醫(yī)療機構簽訂服務協議協商談判工作。醫(yī)保分中心根據實際情況和工作安排成立談判工作組，工作組應由2名及以上工作人員組成。醫(yī)保分中心做好協商談判記錄和相關資料的留存歸檔，并在談判結束后形成談判結果報告。
2.談判內容
（1）對現行醫(yī)療保障服務協議條款的溝通與認同；
（2）對現行信息系統(tǒng)和財務制度與服務協議的匹配要求；
（3）對新增定點醫(yī)療機構預算、清算、考核的管理要求；
（4）對現行醫(yī)保制度中經辦服務、結算管理和日常監(jiān)督等方面進行溝通交流；
（5）雙方協商遵守醫(yī)療保障誠信相關規(guī)定等內容；
（6）醫(yī)療機構專（兼）職醫(yī)保管理人員需通過醫(yī)保法律法規(guī)、相關政策知識考核。
（八）簽訂協議
醫(yī)保分中心與評估合格的醫(yī)療機構協商談判達成一致后，雙方簽訂醫(yī)保服務協議，啟動醫(yī)保聯網結算功能。
（九）報備
醫(yī)保分中心每月將評估結果和簽訂協議情況向轄區(qū)醫(yī)療保障局和市醫(yī)保中心備案；市醫(yī)保中心按月匯總各區(qū)新增定點醫(yī)療機構簽訂協議名單向市醫(yī)療保障局備案，并定期向社會公布簽訂醫(yī)保協議的定點醫(yī)療機構信息。
四、職責分工
市醫(yī)保中心負責組織指導新增定點醫(yī)療機構經辦工作，確定第三方評估機構，組建評估專家?guī)?，接受機構申訴，開展相關培訓，并指導分中心做好新增定點相關工作。
各分中心負責受理新增定點申請，委托第三方評估機構開展書面、現場評估工作，對評估專家進行培訓，開展協商談判、與新增定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)保服務協議，做好材料歸檔等工作。
第三方評估機構負責抽取評估專家，組織開展書面、現場評估工作，出具評估報告，配合市中心對機構申訴進行解釋等工作。
五、工作要求
（一）嚴謹規(guī)范，注重服務
嚴格按照規(guī)定程序，確保各項工作公開、公正、透明。做好咨詢解釋工作，確保工作平穩(wěn)順利進行。
（二）嚴格紀律，接受監(jiān)督
強化規(guī)矩意識和紀律意識，任何單位和部門都不得擅自改變或變更辦理程序。全程接受社會、行政和紀檢部門監(jiān)督，對違規(guī)行為依法依規(guī)嚴肅問責。
（三）規(guī)范檔案，加強管理
醫(yī)保分中心應建立新增定點工作臺賬，按照檔案管理要求，做好新增定點工作材料（含電子材料）的整理保管工作。
本通知自印發(fā)之日起施行，凡與本通知規(guī)定不一致的，按本通知有關規(guī)定執(zhí)行。如遇有關政策調整，則按最新政策執(zhí)行。
附件：醫(yī)療機構申請醫(yī)療保障定點各項業(yè)務材料
2021年10月22日