伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局，各地、州、市醫(yī)療保障局，兵團(tuán)各師市醫(yī)療保障局：
??? 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）規(guī)定，我們制定了《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障績效考核實(shí)施細(xì)則（試行）》《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障績效考核實(shí)施細(xì)則（試行）》?，F(xiàn)予以印發(fā)，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。
自治區(qū)醫(yī)療保障局? ? ?兵團(tuán)醫(yī)療保障局
2021年12月15日
新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障績效考核
實(shí)施細(xì)則（試行）
??? 第一條為進(jìn)一步規(guī)范和完善醫(yī)療保障協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）考核評價(jià)工作，加強(qiáng)醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，引導(dǎo)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)恪守誠信、建立自我管理和自我約束的良性運(yùn)作機(jī)制，更好地保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）等有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本細(xì)則。
??? 第二條本細(xì)則適用于自治區(qū)和兵團(tuán)范圍內(nèi)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 第三條各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要求統(tǒng)一或分級對本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核工作。
??? 第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)按照醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量并重、激勵(lì)與約束并重，遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取年度考核與日常考核相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)、履約周期及數(shù)據(jù)采集全覆蓋?？己四甓葍?nèi)新增的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整考核指標(biāo)權(quán)重。
??? 第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本文件內(nèi)容結(jié)合本地實(shí)際制定考核流程并認(rèn)真組織實(shí)施。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理?？己斯ぷ饕部裳垖＜?guī)斐蓡T及第三方社會機(jī)構(gòu)參與。
??? 第六條考核包括年終考核和日常考核兩部分：
??? 年度考核主要是采取自檢自查、年終考核等；日?？己酥饕轻t(yī)保行為、智能監(jiān)控、日常管理、滿意度調(diào)查等多種方式相結(jié)合，查實(shí)的問題統(tǒng)一納入年度考核結(jié)果。
??? 第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對照本細(xì)則的考核內(nèi)容，每年12月31日前按規(guī)定時(shí)間向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交年度自查報(bào)告。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各項(xiàng)檢查的結(jié)果結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自查報(bào)告開展年度考核工作，并于考核結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)將考核結(jié)果反饋至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對考核結(jié)果有異議的，可于考核結(jié)果反饋后5個(gè)工作日內(nèi)，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)核申請。對復(fù)核結(jié)果仍有異議的，可向所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障局提出申訴。
??? 第八條年度考核以貫徹落實(shí)醫(yī)療保障政策規(guī)定和醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議為主要內(nèi)容，具體考核內(nèi)容及分值占比見附件1，考核內(nèi)容可結(jié)合實(shí)際適當(dāng)增加，但不得刪減；統(tǒng)籌地區(qū)按照年度考核分值占60%，日常考核分值占40%賦分，單項(xiàng)內(nèi)容分值可結(jié)合實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。年度考核與日?？己酥锌己藘?nèi)容相同的，不重復(fù)扣分。
??? 第九條年度考核實(shí)行計(jì)分制管理，滿分為100分。根據(jù)得分情況，劃分等次為：合格（65分及以上）、基本合格（60分及以上—65分以下）、不合格（60分以下）三個(gè)等次。
??? 第十條各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際情況，結(jié)合基金承受能力將考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
??? （一）年度考核為合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 1.按照《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給與適當(dāng)補(bǔ)償。
??? 2.按時(shí)返還質(zhì)量保證金。
??? 3.按時(shí)續(xù)簽醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
??? （二）年度考核為基本合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 1.給予警示約談、限期整改。考核中發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)警示約談、限期整改后及時(shí)解決的，按時(shí)續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
??? 2.考核中發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)警示約談、限期整改后仍未解決的，可暫停醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算（或暫停醫(yī)?；鹬Ц叮?個(gè)月。
??? （三）年度考核為不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可解除服務(wù)協(xié)議。如考核中發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，按照《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》追回違規(guī)費(fèi)用并按程序移交醫(yī)保行政部門處理。
??? 第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合考核工作的實(shí)施，主動提供相關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移和提供虛假材料，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作的開展。對藏匿、轉(zhuǎn)移、提供虛假材料，干擾、阻撓考核工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況中止或解除服務(wù)協(xié)議。
??? 第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將考核結(jié)果經(jīng)本級醫(yī)療保障局同意后，向同級衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局及轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)，并且根據(jù)實(shí)際情況向社會公布，接受社會監(jiān)督。
??? 第十三條國家出臺相關(guān)新政策規(guī)定的按其規(guī)定執(zhí)行，其他有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)與本細(xì)則不一致的按本細(xì)則執(zhí)行。
??? 第十四條本細(xì)則由新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，2022年1月16日起施行，有效期二年。
新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)零售藥店醫(yī)療保障績效考核細(xì)則（試行）
??? 第一條為進(jìn)一步規(guī)范和完善醫(yī)療保障協(xié)議定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)零售藥店）考核評價(jià)工作，加強(qiáng)醫(yī)療保障協(xié)議零售藥店管理，引導(dǎo)定點(diǎn)零售藥店恪守誠信、建立自我管理和自我約束的良性運(yùn)作機(jī)制，更好地保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）等有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本考核細(xì)則。
??? 第二條本細(xì)則適用于自治區(qū)和兵團(tuán)范圍內(nèi)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店。
??? 第三條各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店管理要求統(tǒng)一或分級對本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核工作。
??? 第四條定點(diǎn)零售藥店考核按照醫(yī)保管理與服務(wù)質(zhì)量并重、激勵(lì)與約束并重，遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取年度考核與日?？己讼嘟Y(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店考核評價(jià)、履約周期及數(shù)據(jù)采集全覆蓋?？己四甓葍?nèi)新增的定點(diǎn)零售藥店由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整考核指標(biāo)權(quán)重。
??? 第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本細(xì)則結(jié)合本地實(shí)際制定考核流程并認(rèn)真組織實(shí)施。定點(diǎn)零售藥店考核評價(jià)工作由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況，加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店考核評價(jià)管理?？己斯ぷ饕部裳垖＜?guī)斐蓡T及第三方社會機(jī)構(gòu)參與。
??? 第六條考核包括年度考核和日?？己藘刹糠郑?
??? 年度考核主要是采取自檢自查、年終考核等；日?？己酥饕轻t(yī)保行為、智能監(jiān)控、日常管理、滿意度調(diào)查等多種方式相結(jié)合，查實(shí)的問題統(tǒng)一納入年度考核結(jié)果。
??? 第七條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對照本細(xì)則的考核內(nèi)容，每年12月31日前按規(guī)定時(shí)間向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交年度自查報(bào)告。
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各項(xiàng)檢查的結(jié)果結(jié)合定點(diǎn)零售藥店的自查報(bào)告開展年度考核工作，并于考核結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)將考核結(jié)果反饋至定點(diǎn)零售藥店。
??? 定點(diǎn)零售藥店對考核結(jié)果有異議的，可于考核結(jié)果反饋后5個(gè)工作日內(nèi)，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)核申請。對復(fù)核結(jié)果仍有異議的，可向所屬醫(yī)療保障局提出申訴。
??? 第八條年度考核以貫徹落實(shí)醫(yī)療保障政策規(guī)定和醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議為主要內(nèi)容，具體考核內(nèi)容及分值占比見附件2，考核內(nèi)容可結(jié)合實(shí)際適當(dāng)增加，但不得刪減；統(tǒng)籌地區(qū)按照年度考核分值占60%，日?？己朔种嫡?0%賦分，單項(xiàng)內(nèi)容分值可結(jié)合實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。年度考核與日?？己酥锌己藘?nèi)容相同的，不重復(fù)扣分。
??? 第九條年度考核實(shí)行計(jì)分制管理，滿分為100分。根據(jù)得分情況，劃分等次為：合格（60分及以上）、不合格（60分以下）二個(gè)等次。
??? 考核合格的，按時(shí)續(xù)簽醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、按時(shí)結(jié)算資金，提供協(xié)議約定的服務(wù)。
??? 考核不合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按實(shí)際情況進(jìn)行警示約談、限期整改、中止或解除服務(wù)協(xié)議。如考核中發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，按照《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》追回違規(guī)費(fèi)用并按程序移交醫(yī)保行政部門處理。
??? 第十條各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際情況，將年度考核結(jié)果與年終清算、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
??? 第十一條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)積極配合考核工作的實(shí)施，主動提供相關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移和提供虛假材料，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作的開展。對藏匿、轉(zhuǎn)移、提供虛假材料，干擾、阻撓考核工作的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況中止或解除服務(wù)協(xié)議。
??? 第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將考核結(jié)果經(jīng)本級醫(yī)療保障局同意后，向同級衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局及轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店通報(bào)，并且根據(jù)實(shí)際情況可以在指定媒體上公布，接受社會監(jiān)督。
??? 第十三條國家出臺相關(guān)新政策規(guī)定的按其規(guī)定執(zhí)行，其他有關(guān)定點(diǎn)零售藥店考核評價(jià)與本細(xì)則不一致的按本細(xì)則執(zhí)行。
??? 第十四條本細(xì)則由新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，2022年1月16日起施行，有效期二年。