各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，市政府各部門：
??? 《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經(jīng)十屆人民政府第三次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
辛集市人民政府辦公室
2021年12月24日
關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟
保障機制實施細則
第一章??總??則
??? 第一條??為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（冀政辦發(fā)〔2021〕6號），結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
??? 第二條??本實施細則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。
第二章??總體要求
??? 第三條??以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，落實省委九屆十一次、十二次全會和十次黨代會部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
??? 第四條??堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。堅持因地制宜，提升管理服務能力，為保障基金安全和有效監(jiān)管，積極探索建立職工門診共濟保障第三方經(jīng)辦服務管理模式。
第三章??門診共濟制度
??? 第五條??增強門診共濟保障功能。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
??? 第六條??建立健全職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全普通門診費用統(tǒng)籌保障機制。普通門診統(tǒng)籌起付標準為100元，統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度支付限額在職職工為800元，支付比例為50%；退休職工為1000元，支付比例為60%。參加國家公務員醫(yī)療補助的參保人員，剩余部分可隨公務員醫(yī)療補助門診政策報銷。隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強，可逐步提高門診統(tǒng)籌支付比例和政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額，需要調(diào)整時，由市醫(yī)療保障局會同市財政局提出，報市政府批準后執(zhí)行。
?? ? 第七條??完善門診慢特病政策。根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ_定門診慢特病病種，逐步擴大門診慢特病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。門診慢性病起付標準、支付限額、支付比例根據(jù)基金使用情況設置。不斷健全門診保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。進一步完善門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。
???? 第八條??健全與門診共濟保障相適應的付費方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫(yī)療服務實行按人頭付費。對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費。對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
???? 第九條??科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準。做好藥品集中采購中選價格與醫(yī)保支付標準協(xié)同，對醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫(yī)保支付標準。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標準。
???? 第十條??完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策。進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策，根據(jù)基金承受能力，合理確定待遇標準，逐步提高保障水平。
第四章??個人賬戶
??? 第十一條??改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本辦法實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。
??? 第十二條??嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??? 第十三條??個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。
第五章??管理與監(jiān)督
??? 第十四條??將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理，并且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道）管理。支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
??? 第十五條??加快推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。結(jié)合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設，做好定點醫(yī)療機構(gòu)跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結(jié)算數(shù)據(jù)接口改造及交叉測試工作，2021年底前將符合條件的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)全部接入跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結(jié)算。
??? 第十六條??完善管理服務措施，引導醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
??? 第十七條??建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執(zhí)行基金收、支、余預算管理，做好收支信息統(tǒng)計。建立健全基金稽核制度，加強個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)進行稽核，實現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運行。建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納、業(yè)務和財務、信息和業(yè)務等不相容崗位相互制約機制，完善待遇支付和基金結(jié)算初審、復審、稽核三級審核機制，完善醫(yī)保、財政、稅務三方定期對賬機制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風險。
??? 第十八條??建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制。嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強對定點機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細化，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)購銷存和財務監(jiān)管，購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)實時對接，納入門診保障試點的定點零售藥店要定期向經(jīng)辦機構(gòu)報告流轉(zhuǎn)處方、購銷臺賬和財務核算賬目，實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務、管技術(shù)、管價格”轉(zhuǎn)變。壓實醫(yī)療機構(gòu)主體責任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任、市縣政府屬地責任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為。重點查處醫(yī)療機構(gòu)冒名頂替住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫(yī)療服務設施費用，“術(shù)中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。嚴肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關(guān)藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。
??? 第十九條??健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議管理辦法，貫徹落實協(xié)商談判機制，嚴把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務優(yōu)、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審評估標準，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用。建立醫(yī)療服務監(jiān)控預警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療服務。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級公立定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物分別達到90%、80%、60%左右，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。
第六章??組織實施
??? 第二十條??市醫(yī)療保障局要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制工作，市財政局、市衛(wèi)生健康局等相關(guān)部門要加強協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。
??? 第二十一條??創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
第七章??附??則
??? 第二十二條??本實施細則由市醫(yī)療保障局負責解釋，自2022年1月1日起執(zhí)行。
辛集市人民政府辦公室
2021年12月24日印發(fā)