各省直長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu):
??? 為進(jìn)一步做好省直長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作，保障失能、半失能參保人員基本護(hù)理需求,根據(jù)省醫(yī)保局等5部門(mén)《關(guān)于建立省直職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕47號(hào)）等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合省直實(shí)際,現(xiàn)將省直長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算有關(guān)要求通知如下：
??? 一、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
??? 醫(yī)療專(zhuān)護(hù)、醫(yī)養(yǎng)院護(hù)實(shí)行“定額包干”的結(jié)算辦法。醫(yī)療專(zhuān)護(hù)每床日總費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專(zhuān)科醫(yī)院220元，二級(jí)及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)260元。醫(yī)養(yǎng)院護(hù)每床日總費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)為70元。
??? 居家護(hù)理實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)和按小時(shí)付費(fèi)相結(jié)合的結(jié)算辦法，日均支付限額為60元。按小時(shí)付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為60元/小時(shí)，一天最高支付時(shí)長(zhǎng)為4小時(shí)。
??? 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定額包干及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用統(tǒng)籌使用，不得以任何理由分解到失能參保人員個(gè)人或者限制失能參保人員合理的護(hù)理需求。
??? 二、結(jié)算原則
??? （一）保險(xiǎn)資金按月結(jié)算，實(shí)行預(yù)留保證金制度。嚴(yán)格按規(guī)定審核護(hù)理費(fèi)用，不符合護(hù)理保險(xiǎn)支付規(guī)定的不予支付；符合支付規(guī)定的，按應(yīng)結(jié)算金額的95%進(jìn)行撥付，其余5%作為質(zhì)量保證金，年底根據(jù)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)執(zhí)行護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定及服務(wù)質(zhì)量考核情況，分別予以處理。
??? （二）提供醫(yī)療專(zhuān)護(hù)、醫(yī)養(yǎng)院護(hù)服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，以實(shí)際總費(fèi)用扣除目錄外費(fèi)用、目錄內(nèi)先負(fù)費(fèi)用后，按90%比例申請(qǐng)撥付資金。按定額包干標(biāo)準(zhǔn)及總床日核定總額控制額度，超出總額的要進(jìn)行扣減。未超出的，按總額控制額度撥付定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
??? （三）提供居家護(hù)理服務(wù)的，按住院天數(shù)及支付限額核定總額控制額度，實(shí)際費(fèi)用低于總額控制額度的，按實(shí)際費(fèi)用的90%申請(qǐng)撥付資金；實(shí)際費(fèi)用等于或者高于總額控制額度的，按總額控制額度的90%申請(qǐng)撥付資金。
??? 三、結(jié)算流程
??? 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金結(jié)算分為申請(qǐng)撥付費(fèi)用、審核結(jié)算費(fèi)用、撥付費(fèi)用三個(gè)環(huán)節(jié)，具體按《定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算流程》（附件1）進(jìn)行辦理。
??? 每月5日前，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將上月與失能參保人員結(jié)算的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，打印《省直長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用申報(bào)表》（附件2，一式三份）進(jìn)行申報(bào),結(jié)算完成《省直長(zhǎng)期理保險(xiǎn)費(fèi)用償付單》（附件3），并匯總《省直長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)撥付明細(xì)表》（附件4），于當(dāng)月?lián)芨顿Y金。
??? 四、其他要求
??? 長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作政策性強(qiáng)、涉及廣大參保人員的切身利益，要加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)工作的管理,強(qiáng)化對(duì)長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)基金的監(jiān)督檢查,確保專(zhuān)款專(zhuān)用。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定,認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議,建立健全各項(xiàng)管理規(guī)章制度,做好政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要主動(dòng)公開(kāi)服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)價(jià)格、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)信息，如實(shí)上傳費(fèi)用明細(xì),不得偽造護(hù)理項(xiàng)目，增加參保人員負(fù)擔(dān)。失能參保人員要嚴(yán)格遵守長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)各項(xiàng)制度規(guī)定,凡達(dá)不到失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的,不得強(qiáng)求享受長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)待遇;在接受護(hù)理服務(wù)時(shí)應(yīng)積極配合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，享有必要的、適宜適度的護(hù)理待遇。
山東省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心
2021年12月9日