寧醫(yī)?！?022〕10號
市醫(yī)保中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為全面貫徹落實(shí)國家深化基本醫(yī)保支付方式改革精神，深入推進(jìn)DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，現(xiàn)將《寧德市DIP支付方式改革三年實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
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寧德市醫(yī)療保障局
2022年2月24日
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寧德市DIP支付方式改革三年實(shí)施方案
??為貫徹落實(shí)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》（閩醫(yī)保〔2022〕2號）精神，深入推進(jìn)DIP支付方式改革，切實(shí)做好DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作，按照國家、省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
??一、總體要求
??（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，圍繞以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為和控制服務(wù)成本，正確引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和合理就醫(yī)秩序，切實(shí)保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展。
??（二）基本原則。堅(jiān)持國家布局、地方落實(shí)。嚴(yán)格遵循國家DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃總體目標(biāo)要求，按照省三年行動計(jì)劃工作進(jìn)度落實(shí)DIP付費(fèi)試點(diǎn)工作，負(fù)責(zé)健全工作機(jī)制、完善基礎(chǔ)建設(shè)、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，做好本行政區(qū)域內(nèi)的DIP付費(fèi)各項(xiàng)工作，確保政策措施落到實(shí)處。
??堅(jiān)持因地制宜、科學(xué)發(fā)展。樹牢人民至上理念，協(xié)調(diào)好患者、醫(yī)院、醫(yī)保三者的關(guān)系，把確保人民健康、基金安全、醫(yī)院發(fā)展融入DIP支付方式改革全過程。進(jìn)一步處理好短期改革與長期發(fā)展的關(guān)系，著眼長遠(yuǎn)，立足當(dāng)下，綜合考慮區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承載能力、地方醫(yī)療特色等因素，合理確定DIP支付方式改革思路，統(tǒng)籌推進(jìn)DIP付費(fèi)工作科學(xué)發(fā)展。
??堅(jiān)持精準(zhǔn)施策、提高實(shí)效。重點(diǎn)針對實(shí)行DIP付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，突出新納入DIP付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，聚焦前期基礎(chǔ)建設(shè)和能力提升，加強(qiáng)政策銜接，有針對性地制定和完善工作機(jī)制和政策措施，及時解決工作中的困難和問題，確保按時高質(zhì)量完成改革任務(wù)。
??堅(jiān)持上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同。積極整合運(yùn)用好市衛(wèi)健、財(cái)政、發(fā)改等管理部門資源力量，汲取借鑒各試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)，著力搭建跨區(qū)域、跨部門、跨專業(yè)多元參與管理的整體協(xié)調(diào)機(jī)制；充分調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性、主動性、自控性，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的內(nèi)生動力。
??二、工作目標(biāo)
??從2022年到2024年，逐步完善工作機(jī)制，加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，提升多方治理能力，全面完成我市DIP支付方式改革任務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2022年底，DIP付費(fèi)方式覆蓋全市符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，試點(diǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)70%的住院醫(yī)保基金覆蓋率；到2025年底，基本實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種全覆蓋。
??三、重點(diǎn)任務(wù)
??（一）落實(shí)擴(kuò)面覆蓋
??1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。至2022年底，全市符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)）實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)全覆蓋。根據(jù)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史住院數(shù)據(jù)，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療量、醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力等因素，確定DIP支付方式改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，并按照自愿參與原則，及時將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入。
??2.實(shí)現(xiàn)病種全覆蓋。2022年到2024年底，按三年安排實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全覆蓋，每年進(jìn)度分別不低于70%、80%、90%。定期歸整近三年全市病案數(shù)據(jù)，及時將高于病例數(shù)臨界值的病種納入本地DIP目錄的核心病種組，動態(tài)校正目錄病種分值????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????不斷提升DIP病種覆蓋面和病種分值合理性，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種入組率及準(zhǔn)確率。
??3.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全覆蓋。至2022年底，實(shí)現(xiàn)DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出原則上要達(dá)到70%?？茖W(xué)合理確定年度DIP區(qū)域預(yù)算總額，協(xié)同落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病種擴(kuò)面覆蓋，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全覆蓋。
??（二）完善工作機(jī)制
??1.建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。突出DIP付費(fèi)實(shí)施范圍、病組（病種）、權(quán)重（分值）和結(jié)算系數(shù)核心要數(shù)，建立完善管理和動態(tài)調(diào)整機(jī)制。一是實(shí)行準(zhǔn)入動態(tài)調(diào)整。采取符合一批納入一批的動態(tài)調(diào)整辦法，將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DIP付費(fèi)管理體系。二是加強(qiáng)病種目錄管理。以國家、省下發(fā)的病種目錄為基礎(chǔ)，結(jié)合本地醫(yī)療實(shí)際，完善優(yōu)化病組（病種）權(quán)重（分值），同時科學(xué)動態(tài)調(diào)整基層病種范圍，使我市病種更加貼近本地臨床特點(diǎn)、價(jià)值和基層醫(yī)療水平。三是科學(xué)設(shè)置結(jié)算系數(shù)。綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、醫(yī)療技術(shù)水平、?？铺厣?、病種結(jié)構(gòu)類型、醫(yī)保管理水平等因素設(shè)置結(jié)算系數(shù)，以激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)、管理、管控水平的內(nèi)生動力，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇符合功能定位的疾病，促進(jìn)分級診療政策。
??2.健全績效監(jiān)測機(jī)制?；?021年度建立的DIP支付方式改革績效考核機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，結(jié)合實(shí)行改革過程中突出的重點(diǎn)，優(yōu)化考核指標(biāo)，構(gòu)建全指標(biāo)覆蓋考核體系。圍繞DIP付費(fèi)全流程管理鏈條，在我市構(gòu)建的監(jiān)測機(jī)制上，進(jìn)一步完善監(jiān)測流程，提升信息化水平，建立多維度的數(shù)據(jù)監(jiān)測分析體系。
??3.完善專家評議機(jī)制?；?021年度建立的DIP付費(fèi)專家評議機(jī)制，逐步完善評議內(nèi)容，優(yōu)化問題申報(bào)、研究解決和結(jié)果反饋流程，根據(jù)評議爭議需求，動態(tài)調(diào)整專業(yè)專家隊(duì)伍，形成及時、透明、公正的專家評議機(jī)制。
??4.推進(jìn)協(xié)同發(fā)展機(jī)制。在國家總體框架下，完善總額預(yù)算管理機(jī)制，大力推進(jìn)病種分值付費(fèi)區(qū)域總額預(yù)算管理，逐步減少直至取消具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度絕對總額管理方式。同時，協(xié)同推進(jìn)按床日付費(fèi)機(jī)制改革，協(xié)同推進(jìn)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費(fèi)政策銜接，協(xié)同推進(jìn)中醫(yī)藥傳承發(fā)展，設(shè)立DIP付費(fèi)中醫(yī)病種。
??（三）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)
??1.持續(xù)提升專業(yè)能力。加強(qiáng)主要領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干及經(jīng)辦人員專業(yè)能力建設(shè)，通過“走出去”借鑒、“請進(jìn)來”學(xué)習(xí)、“沉下去”實(shí)踐等方式，不斷提升醫(yī)保干部隊(duì)伍專業(yè)能力。全面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)水平，每年在全市范圍內(nèi)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多場次支付方式改革相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)（指導(dǎo)）會議，補(bǔ)齊能力短板，提升業(yè)務(wù)水平。
??2.配合完善信息系統(tǒng)。根據(jù)國家、省數(shù)據(jù)規(guī)范要求，配合省級綜合管理平臺建設(shè)，做好省級綜合管理平臺數(shù)據(jù)交換與共享，并在時間節(jié)點(diǎn)內(nèi)完成DIP功能模塊落地應(yīng)用。
??3.落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求?；趪议_發(fā)和完善的DIP付費(fèi)改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范，嚴(yán)格按照省醫(yī)保完善的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范落實(shí)。進(jìn)一步完善協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化協(xié)議管理，協(xié)議中需明確DIP付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價(jià)、違規(guī)處理等要求。
??4.對標(biāo)示范點(diǎn)建設(shè)。學(xué)習(xí)借鑒國家、省DIP支付方式改革示范點(diǎn)在落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)、完善工作機(jī)制、開展精細(xì)化管理等方面的經(jīng)驗(yàn)做法，以省內(nèi)示范點(diǎn)城市的工作要求對標(biāo)我市DIP支付方式改革，結(jié)合我市改革進(jìn)度，因地制宜加快改革步伐。
??（四）推進(jìn)協(xié)同改革
??1.推進(jìn)信息管理。督促轄域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對標(biāo)國家信息業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上傳前數(shù)據(jù)項(xiàng)邏輯關(guān)系與基本內(nèi)涵的內(nèi)部校驗(yàn)工作，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏擠IP付費(fèi)所需數(shù)據(jù)信息。
??2.強(qiáng)化病案質(zhì)控。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照市局下發(fā)的DIP數(shù)據(jù)質(zhì)控要求填寫和校驗(yàn)病案數(shù)據(jù)。完善目前DIP操作調(diào)度系統(tǒng)的線上智能校驗(yàn)規(guī)則，并支持和配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)病案智能校驗(yàn)工具。組織專家團(tuán)隊(duì)開展線下病案質(zhì)量專項(xiàng)督查，從“事前、事中、事后”全方位推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)控管理。
??3.轉(zhuǎn)變內(nèi)部機(jī)制。通過DIP支付方式改革的付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、考核機(jī)制、評議機(jī)制等引導(dǎo)資源合理配置、提升資源利用效率，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)水平、控制醫(yī)療成本的改革內(nèi)生動力，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由粗狂式、擴(kuò)張式的運(yùn)營管理機(jī)制向精細(xì)化、內(nèi)涵化發(fā)展。
??四、工作要求
??（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保部門要高度重視DIP支付方式改革工作，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，加大經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)支持，結(jié)合實(shí)際抓緊抓好貫徹落實(shí)。DIP工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)按照責(zé)任分工，切實(shí)履行職責(zé)，強(qiáng)化協(xié)同配合，努力形成政策和工作合力，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)到位。
??（二）強(qiáng)化制度落實(shí)。堅(jiān)持以目標(biāo)和問題為導(dǎo)向健全各項(xiàng)制度措施，建立DIP工作領(lǐng)導(dǎo)小組內(nèi)部流轉(zhuǎn)處理機(jī)制，重點(diǎn)推進(jìn)考核制度、監(jiān)管制度、質(zhì)控制度、經(jīng)辦管理制度、專家評議機(jī)制高質(zhì)高效實(shí)施。
??（三）強(qiáng)化督導(dǎo)評估。緊扣國家部署和省、市工作安排，緊扣各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，及時跟蹤分析相關(guān)政策措施實(shí)施進(jìn)展及成效，加大督促檢查力度，定期組織改革成效調(diào)研評估活動，根據(jù)檢查評估結(jié)果，完善政策制度，開展針對性督導(dǎo)，確保各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)做實(shí)做細(xì)、落實(shí)到位。
??（四）強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，總結(jié)推廣DIP支付方式改革經(jīng)驗(yàn)做法、典型模式，發(fā)揮改革試點(diǎn)帶動作用。利用自媒體、互聯(lián)網(wǎng)等信息化平臺，開展多渠道、多形式宣傳，營造良好輿論環(huán)境。支持提倡院內(nèi)外、市內(nèi)外、省內(nèi)外學(xué)習(xí)交流，加強(qiáng)DIP支付方式改革政策知識和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，確保DIP支付方式改革工作平穩(wěn)開展，取得實(shí)效。