津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕60號(hào)
各區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：
??? 根據(jù)《天津市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算辦法》），堅(jiān)持共建共治共享原則，結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況，現(xiàn)就進(jìn)一步做好我市醫(yī)療保障區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理有關(guān)工作通知如下。
??? 一、完善區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算的結(jié)算管理
????醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按月核定月度結(jié)算點(diǎn)值、月度結(jié)算額度，調(diào)整為按月核定協(xié)議年度內(nèi)的累計(jì)結(jié)算點(diǎn)值、累計(jì)結(jié)算額度，并以當(dāng)月累計(jì)結(jié)算額度為基礎(chǔ)，核減協(xié)議年度內(nèi)累計(jì)已由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用和上月醫(yī)?；鸾Y(jié)算額度后，核定為當(dāng)月醫(yī)?；鸾Y(jié)算額度。
??? 其中，按項(xiàng)目付費(fèi)的當(dāng)月累計(jì)結(jié)算點(diǎn)值超出標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算點(diǎn)值（即轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)前的價(jià)格）的，暫按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算點(diǎn)值核定當(dāng)月累計(jì)結(jié)算額度；年度累計(jì)結(jié)算點(diǎn)值超出標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算點(diǎn)值的，根據(jù)管理考核結(jié)果依協(xié)議約定落實(shí)激勵(lì)約束機(jī)制。
??? 年初暫未分配至各機(jī)構(gòu)類別的門診藥品購(gòu)買總額，可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間處方流轉(zhuǎn)導(dǎo)致的超支情況，由年終統(tǒng)籌調(diào)劑使用調(diào)整為按月統(tǒng)籌調(diào)劑使用，并按時(shí)間進(jìn)度核定可統(tǒng)籌調(diào)劑使用的限額。
??? 二、加快推進(jìn)落實(shí)門診付費(fèi)點(diǎn)數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)制
??? 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加快推進(jìn)落實(shí)《點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算辦法》第二十一條規(guī)定，以往年實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等情況，按照“量?jī)r(jià)掛鉤”原則建立門診醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)點(diǎn)數(shù)調(diào)節(jié)機(jī)制，實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算控制與單家機(jī)構(gòu)總額預(yù)算控制相結(jié)合的管理機(jī)制，嚴(yán)控單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異常增長(zhǎng)對(duì)某機(jī)構(gòu)類別整體付費(fèi)點(diǎn)值造成的不良影響。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征得同機(jī)構(gòu)類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)同意，可將門診藥品付費(fèi)點(diǎn)數(shù)一并納入“量?jī)r(jià)掛鉤”調(diào)節(jié)范圍。
??? 本通知自印發(fā)之日起施行。其中，按月累計(jì)結(jié)算相關(guān)工作可根據(jù)2022醫(yī)保協(xié)議年度周期追溯至2022年4月。
市醫(yī)保局??? 市衛(wèi)生健康委??? 市財(cái)政局
2022年8月26日