各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：
??? 按照《市醫(yī)療保障局市衛(wèi)生健康委關(guān)于全面推行糖尿病門診特定疾病按人頭總額付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕115號(hào)），現(xiàn)就確定我市糖尿病門診特定疾病（以下簡(jiǎn)稱“門特”）健康管理事項(xiàng)有關(guān)工作通知如下。
一、確定健康管理事項(xiàng)。依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》、《2型糖尿病基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》、《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》、《中國(guó)1型糖尿病診治指南（2012版）》、《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》等臨床指南，經(jīng)征求專家意見后，確定了《天津市糖尿病門診特定疾病健康管理事項(xiàng)（第一版）》（以下簡(jiǎn)稱《健康管理事項(xiàng)》），詳見附件。
二、做好信息采集共享。請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以《健康管理事項(xiàng)》為基礎(chǔ)，明確健康管理數(shù)據(jù)信息采集樣表，推進(jìn)健康大數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，支持健康主管機(jī)構(gòu)及其協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店在醫(yī)療健康管理過程中實(shí)時(shí)調(diào)閱相關(guān)信息。
三、規(guī)范開展健康管理。請(qǐng)健康主管機(jī)構(gòu)及協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)以臨床指南為指導(dǎo)，根據(jù)糖尿病門特患者病情實(shí)際情況，規(guī)范開展醫(yī)療健康管理工作，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。按照健康管理數(shù)據(jù)信息采集樣表，規(guī)范填報(bào)涉及《健康管理事項(xiàng)》的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病門特患者醫(yī)療健康管理的全程記錄和實(shí)時(shí)更新。
四、加強(qiáng)健康管理考核。請(qǐng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將《健康管理事項(xiàng)》相關(guān)數(shù)據(jù)信息填報(bào)情況，納入對(duì)健康主管機(jī)構(gòu)的考核范圍，并以相關(guān)數(shù)據(jù)信息為基礎(chǔ)，加強(qiáng)對(duì)健康主管機(jī)構(gòu)醫(yī)療健康管理過程和結(jié)果的考核。
本通知自2022年6月1日起施行。
市醫(yī)保局???? 市衛(wèi)生健康委
2022年5月31日
附件
天津市糖尿病門診特定疾病健康管理事項(xiàng)
（第一版）
一、入組管理
（一）入組標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病門特患者已選定健康主管機(jī)構(gòu)，了解健康主管機(jī)構(gòu)的醫(yī)療健康管理方案并愿意配合定期隨訪。
（二）入組檢查：糖尿病門特患者新入組后，健康主管機(jī)構(gòu)對(duì)患者開展新入組檢查，包括醫(yī)療病史、身體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。其中，糖尿病門特患者3個(gè)月內(nèi)在其他健康主管機(jī)構(gòu)做過入組檢查的，可不再重復(fù)入組檢查，直接納入隨訪管理范圍。
1．醫(yī)療病史
|
項(xiàng)目
|
含義
|
|
與診斷相關(guān)的基本情況
|
糖尿病病史（患病時(shí)長(zhǎng)）、診斷分型、臨床癥狀等情況
|
|
藥物使用史
|
糖皮質(zhì)激素類藥物、抗精神病藥物、平喘藥物、心腦血管藥物使用史
|
|
家族史
|
直系親屬是否有糖尿病病史
|
|
吸煙史
|
是否日常吸煙
|
|
酒精使用情況
|
是否日常飲酒
|
|
急性并發(fā)癥
|
低血糖癥、酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒
|
|
慢性并發(fā)癥
|
糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病性下肢血管病變、糖尿病足病、心腦血管病變
|
|
心血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素
|
現(xiàn)病史，既往史，年齡、吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖、高尿酸血癥/痛風(fēng)、早發(fā)心血管疾病的家族史
|
|
其他病史
|
胰腺疾病現(xiàn)病史、重大精神創(chuàng)傷史、巨大胎兒生育史、妊娠糖尿病、多囊卵巢綜合征、腫瘤、肝病、結(jié)核病史
|
|
日?；顒?dòng)評(píng)估
|
飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠情況等
|
2．身體檢查
常規(guī)體檢：血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比等；
并發(fā)癥篩查：眼底檢查、足部檢查、下肢病變檢查、神經(jīng)病變檢查等。
3．實(shí)驗(yàn)室檢查
|
項(xiàng)目
|
含義
|
|
血糖
|
空腹血糖、餐后血糖（或糖負(fù)荷后2h血糖、隨機(jī)血糖）
|
|
糖化血紅蛋白
|
糖化血紅蛋白
|
|
血常規(guī)
|
血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)
|
|
血脂
|
總膽固醇、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇
|
|
腎功能
|
尿常規(guī)、尿白蛋白/尿肌酐比值（或24小時(shí)尿白蛋白、總蛋白定量，或尿微量白蛋白）、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、腎小球?yàn)V過率、血β2-微球蛋白和血胱抑素C等
|
|
肝功能
|
谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶
|
|
心電圖
|
|
|
胰島素功能
|
胰島素及C肽等
|
體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)異常的，可依據(jù)指南進(jìn)一步做超聲檢查、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和神經(jīng)電生理檢查等。
（三）制定治療與管理計(jì)劃：
1．控制目標(biāo)
血糖（空腹、餐后2小時(shí)）、糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、BMI（超重或肥胖患者制定短期、長(zhǎng)期減重目標(biāo)）等；
2．藥物使用計(jì)劃
降糖藥、急性并發(fā)癥用藥、慢性并發(fā)癥用藥；
3．生活方式干預(yù)
運(yùn)動(dòng)、飲食、戒煙限酒、糖尿病教育、糖尿病自我血糖監(jiān)測(cè)管理等
4．心理健康評(píng)估
二、隨訪管理
（一）隨訪檢查：隨訪管理檢查項(xiàng)目主要包括身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，主要側(cè)重于過程指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。
1．身體檢查
常規(guī)體檢：血壓、心率、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比，下肢及足部皮膚等。
并發(fā)癥患者隨訪：有視網(wǎng)膜病變者，應(yīng)進(jìn)行眼底檢查；糖尿病足患者，應(yīng)進(jìn)行足部檢查。
2．實(shí)驗(yàn)室檢查
|
項(xiàng)目
|
含義
|
|
血糖
|
空腹血糖、餐后血糖（或糖負(fù)荷后2h血糖、隨機(jī)血糖）
|
|
糖化血紅蛋白
|
糖化血紅蛋白
|
|
血常規(guī)
|
血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)
|
|
血脂
|
總膽固醇、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇
|
|
腎功能
|
尿常規(guī)、尿白蛋白/尿肌酐比值（或24小時(shí)尿白蛋白、總蛋白定量，或尿微量白蛋白）、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、腎小球?yàn)V過率、血β2-微球蛋白和血胱抑素C等
|
|
肝功能
|
谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶
|
|
心電圖
|
|
|
胰島素功能
|
胰島素及C肽等
|
|
代謝紊亂
|
維生素D、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等（糖尿病腎病合并腎衰竭患者適用）
|
體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)異常的，可依據(jù)指南進(jìn)一步做超聲檢查、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和神經(jīng)電生理檢查等。
（二）隨訪頻次：病情穩(wěn)定的糖尿病門特患者，自入組3個(gè)月后開始，每次間隔3個(gè)月左右；病情不穩(wěn)定的患者隨診。
（三）評(píng)估調(diào)整治療與管理計(jì)劃：根據(jù)隨訪檢查情況評(píng)估和調(diào)整治療與管理計(jì)劃。
三、年度檢查
（一）年度檢查：年度檢查包括身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，主要側(cè)重于對(duì)年度身體、生化指標(biāo)的檢查。
1．身體檢查
常規(guī)體檢：血壓、心率、身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比等；
并發(fā)癥篩查：眼底檢查、足部檢查、下肢病變檢查、神經(jīng)病變檢查等。
2．實(shí)驗(yàn)室檢查
|
項(xiàng)目
|
含義
|
|
血糖
|
空腹血糖、餐后血糖（或糖負(fù)荷后2h血糖、隨機(jī)血糖）
|
|
糖化血紅蛋白
|
糖化血紅蛋白
|
|
血常規(guī)
|
血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)
|
|
血脂
|
總膽固醇、三酸甘油酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇
|
|
腎功能
|
尿常規(guī)、尿白蛋白/尿肌酐比值（或24小時(shí)尿白蛋白、總蛋白定量，或尿微量白蛋白）、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、腎小球?yàn)V過率、血β2-微球蛋白和血胱抑素C等
|
|
肝功能
|
谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶
|
|
心電圖
|
|
|
胰島素功能
|
胰島素及C肽等
|
|
代謝紊亂
|
維生素D、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等（糖尿病腎病合并腎衰竭患者適用）
|
體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)異常的，可依據(jù)指南進(jìn)一步做超聲檢查、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和神經(jīng)電生理檢查等。
（二）時(shí)間頻次：每年度開展1次年度檢查。開展年度檢查時(shí)，與最后一次隨訪管理時(shí)間間隔3個(gè)月左右，且入組檢查和隨訪管理次數(shù)合計(jì)已達(dá)到3次以上。
（三）評(píng)估調(diào)整治療與管理計(jì)劃：根據(jù)年度檢查情況，評(píng)估確定下一步治療與管理計(jì)劃。