伊犁哈薩克自治州醫(yī)療保障局，各地（州、市）醫(yī)療保障局：
??? 現(xiàn)將《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)療保障定點機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（暫行）》印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
自治區(qū)醫(yī)療保障局辦公室
2021年11月24日
新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)療保障
定點機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（暫行）
第一章總則
第一條?為進(jìn)一步加強和規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）《醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項操作規(guī)范（試行）》《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理評估實施細(xì)則（試行）》《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)零售藥店醫(yī)療保障定點管理評估實施細(xì)則（試行）》，結(jié)合自治區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理工作實際，制定經(jīng)辦規(guī)程。
第二條?本規(guī)程適用于各統(tǒng)籌地區(qū)區(qū)域內(nèi)依法設(shè)立申請納入自治區(qū)醫(yī)療保障定點管理的各類醫(yī)藥機構(gòu)。
（一）取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)：
1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
2.?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院；
3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
4.獨立設(shè)置的急救中心；
5.安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；
6.養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)；
7.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定申請。
（二）取得藥品經(jīng)營許可證，依法設(shè)立的零售藥店。
第三條?依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)按照公平、公開、自愿的原則，根據(jù)自身服務(wù)能力，申請納入?yún)f(xié)議管理。
第四條?自愿申請協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)，需如實提供服務(wù)范圍、服務(wù)能力、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費等方面的材料，配合各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)做好評估工作。
第二章申請受理
第五條?醫(yī)療機構(gòu)申請定點。
（一）申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件。
1.正式運營至少3個月；
2.至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；
3.主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
4.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，能實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；
6.設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，能按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；
7.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院申請基本醫(yī)療保險定點的，在滿足上述條件基礎(chǔ)上，還需滿足醫(yī)保、民政、衛(wèi)健等行政部門醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定；
8.符合法律法規(guī)和自治區(qū)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
9.醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（1）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
（2）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
（3）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（4）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（5）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（6）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（7）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（8）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（9）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
（二）申請材料。
符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)可通過線下或線上申請方式向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，并提供下列材料：
1.《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理申請表》（附件1）；
2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《中醫(yī)診所備案證》或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；
3.公立醫(yī)療機構(gòu)提供《事業(yè)單位法人證書》副本，民營醫(yī)療機構(gòu)提供《工商營業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本；
4.二乙及以上等級醫(yī)療機構(gòu)需提供衛(wèi)生健康部門等級評（復(fù)）審結(jié)果的通知，其他有等級醫(yī)療機構(gòu)需提供等級證明相關(guān)材料；
5.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人身份證復(fù)印件；
6.醫(yī)療機構(gòu)端醫(yī)師（護(hù)士）電子化注冊信息系統(tǒng)中本機構(gòu)的主執(zhí)業(yè)、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士匯總名單截圖；醫(yī)技、藥劑人員名單及資格證、職稱證；
7.與診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備清單；
8.與醫(yī)保政策對應(yīng)的《醫(yī)保管理制度》《財務(wù)制度》《統(tǒng)計信息管理制度》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》《藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理制度》等，以及與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)材料，納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；
9.銀行《開戶許可證》或開戶銀行出具的《基本存款賬戶信息》原件（如賬戶名稱與服務(wù)機構(gòu)名稱不一致，需提供情況說明）；
10.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院申請基本醫(yī)療保險定點的，需提供醫(yī)保、民政、衛(wèi)健等行政部門的相關(guān)材料；
11.自治區(qū)級醫(yī)療保障行政部門要求提供的其他材料。
第六條??零售藥店申請定點。
（一）申請醫(yī)保定點的零售藥店應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件。
1.在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；
2.至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
3.至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
4.按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識；
5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度；
6.具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；
7.符合法律法規(guī)和自治區(qū)級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件;
8.零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（1）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
（2）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
（3）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
（4）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
（5）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
（6）法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
（7）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
（二）申請材料。
凡符合規(guī)定的零售藥店可通過線下或線上申請方式向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，并提供下列材料：
1.《零售藥店申請醫(yī)保定點協(xié)議管理申請表》（附件1）；
2.藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、聯(lián)系人身份證復(fù)印件；
3.至少1名駐店藥師《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》（或藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書）及與駐店藥師簽訂的有效《勞動合同》復(fù)印件；
4.至少2名專（兼）職醫(yī)保管理人員的有效《勞動合同》復(fù)印件；
5.與醫(yī)保政策對應(yīng)的《醫(yī)保藥品管理制度》《財務(wù)管理制度》《醫(yī)保人員管理制度》《統(tǒng)計信息管理制度》《醫(yī)保費用結(jié)算制度》《藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理制度》，與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)材料，納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告；
6.銀行《開戶許可證》或開戶銀行出具的《基本存款賬戶信息》原件及復(fù)印件；
7.自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
第七條?醫(yī)藥機構(gòu)提出定點申請，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)即時受理，對申請材料內(nèi)容不全的，自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機構(gòu)補充。
第三章組織評估
第八條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)組織評估小組或委托第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。
第九條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按照自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月的原則（醫(yī)藥機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限），按照本統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦規(guī)程，統(tǒng)籌安排評估時間，采取零星受理、集中評估方式進(jìn)行，也可根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)實際情況確定評估方式。
（一）評估內(nèi)容
醫(yī)療機構(gòu)評估內(nèi)容包括：
1.核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證；
2.核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
3.核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
4.核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果；
5.核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
6.核查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保專（兼）職管理人員配備情況，醫(yī)療機構(gòu)人員勞動合同、參加醫(yī)療保險情況；
7.核查醫(yī)療機構(gòu)是否存在評估實施細(xì)則規(guī)定的不予受理情形；
8.核查醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定應(yīng)提供的其它材料。
零售藥店評估內(nèi)容包括：
1.核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；
2.核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動合同；
3.核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；
4.核查與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度；
5.核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
6.核查醫(yī)保藥品標(biāo)識；
7.核查零售藥店是否存在評估實施細(xì)則規(guī)定的不予受理情形；
8.核查零售藥店按相關(guān)規(guī)定應(yīng)提供的其它材料。
（二）評估程序
1.初評。醫(yī)藥機構(gòu)自愿申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)自行確定評估時間，根據(jù)醫(yī)療保障行政部門確定的醫(yī)藥機構(gòu)資源配置總量和總體規(guī)劃，對申請醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行資格評估，評估周期為7日，符合條件的進(jìn)行實地檢查。
2.初評公示。實地檢查周期為最長不超過20日，檢查完畢后，對符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)名單向社會公布，并在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門網(wǎng)站公示，公示期為10日；公示期間被舉報不符合申請條件的，經(jīng)核實情況屬實的，取消申請資格。
3.確認(rèn)公示。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)對評估合格的醫(yī)藥機構(gòu)名單在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門網(wǎng)站向社會進(jìn)行公示，公示期為10日。
第十條?評估結(jié)果分為合格和不合格，對于評估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個月后可再次申請評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。
第十一條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際情況，進(jìn)一步細(xì)化制定經(jīng)辦規(guī)程，確定具體評分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定評估合格分值標(biāo)準(zhǔn)，合理量化分值。（參考評估表）
第四章協(xié)商談判、協(xié)議簽訂
第十二條?建立協(xié)商談判機制。依據(jù)正式納入定點服務(wù)協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍、服務(wù)能力等確定該機構(gòu)的醫(yī)療保障服務(wù)類別、服務(wù)內(nèi)容、付費方式等。協(xié)商簽約應(yīng)堅持同類同級機構(gòu)協(xié)商的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)相對一致的原則。
第十三條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)雙方自愿簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定，協(xié)議有效期一般為1年。
續(xù)簽應(yīng)由定點醫(yī)藥機構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止，定點零售藥店醫(yī)保協(xié)議解除。
第十四條?新定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要求，完成協(xié)議簽訂工作，如未按通知規(guī)定時間簽訂服務(wù)協(xié)議的，視為自動放棄，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)原則上1年內(nèi)不再受理其納入?yún)f(xié)議管理的申請。
第十五條?統(tǒng)籌地區(qū)信息中心對新定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)接入、軟件安裝，并開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算測試。
第十六條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)信息，包括機構(gòu)名稱、地址等，供參保人員選擇。
第十七條?統(tǒng)一標(biāo)識。經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)提供標(biāo)識標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)藥機構(gòu)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制作后張貼、懸掛。
第五章?運行管理
第十八條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)共同遵守協(xié)議條款，加強自身內(nèi)部管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)。
第十九條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、落實醫(yī)療保障政策情況，包括醫(yī)療保障有關(guān)就醫(yī)和購藥管理、醫(yī)療服務(wù)、價格管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、費用結(jié)算等規(guī)定的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理。
第二十條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)療保障稽核類型主要包括日?；恕ｍ椈?、重點稽核等。
第二十一條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)可采用網(wǎng)絡(luò)、實地、書面、問詢等方式對定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行協(xié)議情況進(jìn)行檢查，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查等工作，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
第二十二條?統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，應(yīng)當(dāng)督促定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)稽核結(jié)果進(jìn)行整改，按協(xié)議約定相應(yīng)采取約談、暫?；虿挥钃芨顿M用、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用、要求定點醫(yī)藥機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)、中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
醫(yī)藥機構(gòu)涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)報請醫(yī)療保障行政部門責(zé)令追回。
第二十三條?對于定點醫(yī)療機構(gòu)違反法律規(guī)定的情況，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)移交醫(yī)療保障行政部門處理；涉嫌違法犯罪的，應(yīng)當(dāng)及時移送司法機關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。
第二十四條?定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請。其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。未按時辦理變更手續(xù)的，由經(jīng)辦機構(gòu)作出暫停醫(yī)保協(xié)議3個月處理，并拒付未及時辦理變更手續(xù)期間醫(yī)保費用。暫停醫(yī)保協(xié)議期滿后仍未申報醫(yī)保信息變更手續(xù)的，解除醫(yī)保協(xié)議。
定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。未按時辦理變更手續(xù)的，由經(jīng)辦機構(gòu)作出暫停醫(yī)保協(xié)議3個月處理，并拒付未及時辦理變更手續(xù)期間醫(yī)保費用。暫停醫(yī)保協(xié)議期滿后仍未申報醫(yī)保信息變更手續(xù)的，解除醫(yī)保協(xié)議。
第二十五條?定點醫(yī)療機構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止。中止協(xié)議的情形，按照協(xié)議約定內(nèi)容執(zhí)行。
第二十六條?定點醫(yī)藥機構(gòu)如有《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》及醫(yī)保協(xié)議中明確解除協(xié)議情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單。
第二十七條?定點醫(yī)藥機構(gòu)請求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請。公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
醫(yī)藥機構(gòu)所在地的地市級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)療機構(gòu)在其他統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。
第二十八條??醫(yī)保協(xié)議中止、解除后，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)共同做好工作，妥善處理在院病人，保障參保人員的醫(yī)保待遇。
第二十九條?經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。
第六章考核
第三十條?各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理要求統(tǒng)一或分級對本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行年度考核工作。
第三十一條?定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價按照醫(yī)?？刭M與醫(yī)療質(zhì)量并重、激勵與約束并重，遵循公開、公平、公正、客觀的原則，采取年度考核與日?？己讼嘟Y(jié)合的方式，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)考核評價、履約周期及數(shù)據(jù)采集全覆蓋?？己四甓葍?nèi)新增的定點醫(yī)療機構(gòu)由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況調(diào)整考核指標(biāo)權(quán)重。
第三十二條?各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況，加強定點醫(yī)藥機構(gòu)考核管理。
第三十三條?考核包括年終考核和日?？己藘刹糠郑甓瓤己酥饕遣扇∽詸z自查、年終考核等；日?？己酥饕轻t(yī)保行為、智能監(jiān)控、日常管理、滿意度調(diào)查等各種方式相結(jié)合，查實的問題統(tǒng)一納入年度考核結(jié)果。
第三十四條?各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)實際情況，結(jié)合基金承受能力將考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第七章?附則
第三十五條?本規(guī)程將根據(jù)國家、自治區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)文件規(guī)定，進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
第三十六條?符合規(guī)定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構(gòu)，相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定。
第三十七條?本規(guī)程由自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中心負(fù)責(zé)解釋。
第三十八條?本規(guī)程自2021年12月1日起施行，有效期限為2年。