渝醫(yī)保發(fā)〔2021〕67號
各區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障局，兩江新區(qū)社會保障局、高新區(qū)政務服務和社會事務中心、萬盛經開區(qū)人力社保局，有關定點醫(yī)療機構：
??? 為進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理，確保醫(yī)療保險基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共重慶市委重慶市人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革實施意見》（渝委發(fā)〔2020〕26號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號）文件精神，結合我市實際，我局制定了《重慶市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組付費辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
重慶市醫(yī)療保障局
2021年11月26日
（此件公開發(fā)布）
重慶市基本醫(yī)療保險疾病診斷相關分組付費辦法（試行）
第一章 總??則
第一條 為進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理，確保醫(yī)療保險基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共重慶市委重慶市人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革實施意見》（渝委發(fā)〔2020〕26號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號）文件精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 全市開展總額預算下按疾病診斷相關分組（以下簡稱“DRG”）付費的二級及以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結算適用本辦法。
第三條 市醫(yī)療保障局根據(jù)國家和我市醫(yī)保付費改革有關要求，結合醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生和定點醫(yī)療機構住院病例綜合情況，確定我市DRG付費試點的醫(yī)療機構范圍，并向社會公布。市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）與DRG付費定點醫(yī)療機構通過協(xié)議明確DRG付費中的權利和義務。DRG付費協(xié)議文本由市醫(yī)療保障局制定。
第二章 基金預算管理
第四條 在醫(yī)?；鹂傤A算控制前提下，由市級經辦機構分別合理編制職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的DRG付費預算總額，并報市醫(yī)保局審定。DRG付費預算總額包括DRG年度住院統(tǒng)籌基金預算和DRG住院風險金預算。
第五條 DRG年度住院統(tǒng)籌基金預算原則根據(jù)上年執(zhí)行情況和年度支出增長率確定，年度支出增長率綜合考慮當年度收入預算、重大政策調整和醫(yī)療服務數(shù)量、質量、能力等因素。
第六條 從醫(yī)?；痤A算總額中，按DRG年度住院統(tǒng)籌基金預算的5%提取DRG住院風險金，DRG住院風險金主要用于調節(jié)年終清算時特殊情況的支付。
第七條 DRG年度住院統(tǒng)籌基金預算確定后，除發(fā)生范圍較大的突發(fā)事件、重大政策調整等影響因素外，原則上不再調整。
第三章 支付標準
第八條 根據(jù)國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組的有關規(guī)定，市級經辦機構組織專家評估論證，市醫(yī)保局根據(jù)評估結果，確定和調整我市DRG分組和病組權重。探索建立中醫(yī)優(yōu)勢病種分組，促進中醫(yī)藥服務提供與利用，支持中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。
第九條 根據(jù)DRG病組疾病診治難易程度，將常見、多發(fā)病例確定為基礎組，DRG基礎組之外的病組統(tǒng)稱為DRG非基礎組。在DRG年度住院統(tǒng)籌基金預算基礎上，按照病組病例數(shù)，DRG病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組，其中組內病例小于等于10例為不穩(wěn)定病組。
第十條 確定和調整病組權重應將資源消耗結構、疾病診治難易程度、醫(yī)保政策調整等因素作為重要評估指標。各病組首次權重值根據(jù)單個病組前三年例均醫(yī)療費用與入組所有病例例均費用的比值確定。以后年度權重值根據(jù)上年度費用結構并結合實際需要適當調整。計算公式為：
DRG測算權重=
（保留四位小數(shù)）
第十一條 DRG基礎費率根據(jù)當年DRG住院統(tǒng)籌基金預算和近年住院人次情況，預測當年住院總費用、住院總人次，計算住院總權重，將當年DRG住院總費用分配到每一權重形成（計算公式見附件）。正式付費啟動之初，由于形成DRG住院統(tǒng)籌基金預算的基礎數(shù)據(jù)處于逐步完善階段，導致DRG住院統(tǒng)籌基金預算準確性受到影響，DRG基礎費率可暫時根據(jù)上年度DRG病組數(shù)據(jù)測算形成。
第十二條 根據(jù)醫(yī)療機構結算等級設置二、三級兩個級別費率（計算公式見附件），根據(jù)級別費率確定基礎組和非基礎組各病組付費標準。
（一）DRG基礎組。按照“同城同病同價”原則，以二級級別費率和相應病組權重計算付費標準。計算公式為：
各DRG基礎組付費標準=二級級別費率×各DRG權重
（二）DRG非基礎組，按照“同級同病同價”原則，根據(jù)醫(yī)療機構對應級別費率分別計算付費標準。計算公式為：
各DRG非基礎組付費標準=級別費率×各DRG權重
第四章 結算管理
第十三條 在DRG單獨預算建立之前，定點醫(yī)療機構DRG月度撥付金額納入醫(yī)療機構總額控制結算。探索建立DRG單獨預算，逐步實行DRG總額預算付費結算。
第十四條 入組病例基金支付費用，由市醫(yī)保局按國家有關規(guī)定結合我市實際確定（計算公式見附件）。
第十五條 經辦機構與定點醫(yī)療機構按照“月度預撥、年終清算”的方式進行醫(yī)療費用結算。
（一）月度結算。
經辦機構每月按定點醫(yī)療機構DRG病例發(fā)生費用進行月度預撥，預撥時按DRG統(tǒng)籌基金支付費用的3%預留質量保證金，用于年度考核清算。
定點醫(yī)療機構DRG月度撥付金額=定點醫(yī)療機構DRG月度結算金額×97%
DRG月度結算針對定點醫(yī)療機構部分特殊病例按以下原則結算。
1．已實行按單病種、床日、日間手術結算的病例暫按原支付方式結算。
2．住院總費用高于DRG支付標準3倍（含3倍）的入組病例，定義為費用極高病例。在保證鼓勵危急重癥患者得到及時有效的治療的同時著力避免過度醫(yī)療。對費用極高病例采取抽審后，實行按項目付費。但費用極高病例人次不得超出當期本院該病組出院人次的5%。如果超過5%，則按照住院總費用高于DRG支付標準的差額從高到低進行排序，取排序在前5%的人次所對應的病例抽審通過后按項目進行月度結算，其余超出病例按DRG支付標準進行月度結算。
3．住院總費用低于DRG支付標準30%（含30%）的入組病例，定義為費用極低病例。要加大對費用極低病例分布異常機構的監(jiān)管力度，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩M用極低病例按項目直接進行月度結算。
4．住院天數(shù)小于2天或大于60天的病例原則上按項目進行月度結算。
5．對于不穩(wěn)定病組，暫按權重值為1進行月度結算。
6．以下情況相關費用按最低權重組進行月度結算：
（1）定點醫(yī)療機構未按規(guī)定時間上傳的病例；
（2）因數(shù)據(jù)質量錯誤導致不能正常入組的病例；
（3）由于疾病診斷/手術或操作編碼不規(guī)范等原因導致的不能正常入組的病例；
（4）手術或操作編碼與主要診斷不匹配導致的不能正常入組的病例。
（二）年度清算。經辦機構于每年3月底前開展定點醫(yī)療機構上年度DRG付費年終清算。在DRG試點初期，建立風險共擔機制，確保DRG付費標準與病組實際費用在合理范圍內，具體在DRG付費協(xié)議中明確。
第十六條 有下列情形之一的，定點醫(yī)療機構可向經辦機構申請參?；颊甙错椖扛顿M，進行單議結算：
（一）急診入院的危急重癥搶救患者或死亡病例。
（二）已在市醫(yī)保局備案的醫(yī)療服務新項目?？蓵合劝错椖扛顿M執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進行測算，修訂該病種分組的支付標準。
（三）超出現(xiàn)行DRG分組范圍病例。
（四）經市級經辦機構組織專家評議可申請按項目付費的其他情況。
第十七條 定點醫(yī)療機構應當在次月10日前通過醫(yī)保信息系統(tǒng)提交單議結算申請，上傳上月單議結算的相關數(shù)據(jù)資料。申請單議結算人次不得超過本年度年初至當期本院DRG總出院人次的3%。
經辦機構按照本辦法第十六條的規(guī)定，對符合（一）（二）兩種單議結算情形的病例應當在收到單議申請的當月完成結算。對情況復雜需組織專家評議的應當在收到單議申請的90日內完成評議并納入次月結算。
每月結算時當年醫(yī)療機構發(fā)起的累計申請單議結算人次不得超過年初至當期本院DRG總出院人次的3%。
第十八條 定點醫(yī)療機構應當在參?；颊叱鲈汉蠹皶r完成病案審核，按照醫(yī)療保障基金結算清單、醫(yī)療保障疾病分類及代碼標準等國家頒布的各項醫(yī)保標準，在出院結算之日起10日內通過醫(yī)保信息系統(tǒng)向經辦機構上傳參?；颊哚t(yī)療保障基金結算清單及相關數(shù)據(jù)信息，每月10日（含）前完成上月病例上傳。
第十九條 經辦機構應當及時對定點醫(yī)療機構上傳的DRG結算信息進行疾病標準認定、費用明細合理性、編碼合規(guī)性等內容的審核，對審核中發(fā)現(xiàn)的DRG異常入組等情況及時反饋定點醫(yī)療機構，并根據(jù)審核情況，及時制定基金支付計劃，按照協(xié)議約定撥付醫(yī)療費用并反饋結算明細。
第五章 附則
第二十條 我市DRG付費按照國家和我市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理有關規(guī)定實施監(jiān)管。
第二十一條 市醫(yī)保局應當加強對參與DRG評估論證相關專家的管理，具體辦法另行制定。
第二十二條 本辦法自2021年12月1日起施行。
附件
DRG付費辦法相關計算公式
一、基礎費率
預測當年DRG住院總費用=當年DRG住院統(tǒng)籌基金預算÷上一年DRG住院統(tǒng)籌基金實際報銷比例
上一年DRG住院統(tǒng)籌基金實際報銷比例=上一年DRG住院按項目統(tǒng)籌基金支出費用÷上一年DRG住院按項目實際發(fā)生費用
預測當年各DRG組例數(shù)=上年各DRG組例數(shù)×（1+前三年住院人次的平均增長率）
預測當年DRG總權重=∑（各DRG預測例數(shù)×各DRG調整后權重）
當年DRG基礎費率=
二、級別費率
級別費率=當年DRG基礎費率×等級系數(shù)
各級別試點醫(yī)療機構等級系數(shù)=本級別試點醫(yī)療機構每權重例均費用÷全市試點醫(yī)療機構每權重例均費用（計算結果保留2位小數(shù)）
本級別試點醫(yī)療機構每權重例均費用=本級別試點醫(yī)療機構住院總費用÷本級別試點醫(yī)療機構總權重
全市試點醫(yī)療機構每權重例均費用=全市試點醫(yī)療機構住院總費用÷全市試點醫(yī)療機構總權重
三、入組病例基金支付費用
醫(yī)?；餌RG應支付住院費用=∑〔（參?；颊咦≡核鶎貲RG組支付標準-全自費費用-先自付費用-起付線-進入大額范圍費用）×綜合報銷比例〕
綜合報銷比例=參?；颊咦≡喊错椖拷y(tǒng)籌基金支付費用÷（政策范圍內醫(yī)療費用-進入大額范圍費用-起付線）
其中：
（一）全自費費用。指按照有關規(guī)定不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍而全部由個人支付的費用，以及按規(guī)定應由醫(yī)院承擔部分。
（二）先自付費用。指某些高值材料、藥品或項目，按照我市醫(yī)保政策規(guī)定，須先由個人支付的部分，以及超標須由個人承擔部分。
（三）起付線。指按照我市醫(yī)保政策規(guī)定政策范圍內費用應先由個人支付的部分。
（四）政策范圍內醫(yī)療費用。包括采取準入法和排除法確定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍內醫(yī)療費用（不含超標費用和乙類先自付費用）。
（五）進入大額范圍費用。指醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷滿限額后進入醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用。
四、DRG年終清算
（一）不穩(wěn)定病組。對于不穩(wěn)定病組的病例，年末組內病例數(shù)超過10例后，重新計算權重值，確定付費標準。如果病例數(shù)仍≤10例的，年終清算時按項目核算。
（二）基礎組。
1．當實際發(fā)生基金支出費用低于基礎組基金總額預算指標85%（含）時，按實際發(fā)生支付。
2．當實際發(fā)生基金支出費用在基礎組基金總額預算指標85%—100%（含）之間，基礎組基金總額預算結余部分的50%納入基礎組支付。計算公式為：
定點醫(yī)療機構基礎組清算應撥付額=定點醫(yī)療機構基礎組實際發(fā)生基金支出費用×調節(jié)系數(shù)
調節(jié)系數(shù)=?
3．當實際發(fā)生基金支出費用在基礎組基金總額預算指標100%以上的，超出基礎組基金總額預算指標15%（含）以內部分，由DRG住院風險金分擔50%，其余部分由定點醫(yī)療機構承擔。計算公式為：
定點醫(yī)療機構基礎組清算應撥付額=定點醫(yī)療機構基礎組實際發(fā)生基金支出費用×調節(jié)系數(shù)
調節(jié)系數(shù)=
（三）非基礎組。
1．當實際發(fā)生基金支出費用低于非基礎組基金總額預算指標85%（含）時，按實際發(fā)生支付。
2．當實際發(fā)生基金支出費用在非基礎組基金總額預算指標85%—100%（含）之間，非基礎組基金總額預算結余部分的50%納入非基礎組支付。計算公式為：
定點醫(yī)療機構非基礎組清算應撥付額=定點醫(yī)療機構非基礎組實際發(fā)生基金支出費用×調節(jié)系數(shù)
調節(jié)系數(shù)=?
3．當實際發(fā)生基金支出費用在非基礎組基金總額預算指標100%以上的，超出非基礎組基金總額預算15%（含）以內部分，由DRG住院風險金分擔50%，其余部分由定點醫(yī)療機構承擔。計算公式為：
定點醫(yī)療機構非基礎組清算應撥付額=定點醫(yī)療機構非基礎組實際發(fā)生基金支出費用×調節(jié)系數(shù)
調節(jié)系數(shù)=?
（四）基礎組和非基礎組預算結余指標可互相調劑使用?；A組和非基礎組預算超支，醫(yī)?；鸱謸痤~在DRG住院風險金額度范圍內安排，超過DRG住院風險金部分醫(yī)保基金不再分擔。
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