甘醫(yī)保發(fā)〔2021〕126號
各市州醫(yī)保局，甘肅礦區(qū)人社局：
??? 現(xiàn)將《甘肅省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》印發(fā)你們，請認真組織實施，確保工作取得實效。
甘肅省醫(yī)療保障局
2021年12月28日
（公開屬性：主動公開）
甘肅省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃
根據(jù)國家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，結(jié)合我省2019-2021年DRG/DIP付費國家和省級試點實際，制定本行動計劃。
一、工作目標
堅持以人民健康為中心的發(fā)展理念，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，在認真總結(jié)前期國家和省級DRG/DIP付費改革試點城市工作成效的基礎(chǔ)上，從2022年起全面啟動DRG/DIP支付方式改革工作，2024年底，實現(xiàn)全省14個市州及省本級和甘肅礦區(qū)DRG/DIP付費方式全覆蓋。2025年，形成全省統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的覆蓋所有開展住院服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付新機制。
二、工作任務(wù)
按照DRG/DIP支付方式改革總體工作思路，聚焦“抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”四個方面，明確工作目標、強化改革基礎(chǔ)、建立工作機制、促進協(xié)同發(fā)展，全面高質(zhì)量完成各項支付方式改革任務(wù)。
（一）做實兩層擴面改革,實現(xiàn)四個全面覆蓋
按試點城市和非試點城市兩個層次推進全省DRG/DIP支付方式擴面改革，實現(xiàn)全省DRG/DIP支付方式改革從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發(fā)展。國家、省級試點城市先走一步、深走一步，力爭提前1年實現(xiàn)4個全面覆蓋；8個非試點城市2022年夯實基礎(chǔ)、2023年全面進入實際付費、2024年實現(xiàn)4個全面覆蓋。鼓勵各市州結(jié)合實際提前完成4個全面覆蓋任務(wù)。
1.統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。自2022年起，全省14個市州全面啟動市域內(nèi)各縣區(qū)、各級定點醫(yī)療機構(gòu)（含民營醫(yī)院）DRG/DIP付費改革。其中，國家和省級6個DRG/DIP改革試點城市繼續(xù)按照試點方案深化改革；8個非試點城市除蘭州市按DRG推進付費改革外，其余7個市州均按DIP推進付費改革。省本級和甘肅礦區(qū)應與蘭州市、酒泉市協(xié)同推進付費改革。
2.醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋。國家和省級6個試點城市2023年底前實現(xiàn)開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋，其中2022年底前不低于70%；8個非試點城市2024年底前實現(xiàn)開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋，其中2023年底前不低于70%。
3.病種全面覆蓋。國家和省級6個試點城市2023年底前實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP付費病種全面覆蓋（原則上達到90%），其中2022年底前不低于80%；8個非試點城市按2024年底前實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP付費病種全面覆蓋（原則上達到90%），其中2023年底前不低于80%。
4.醫(yī)?；鹑娓采w。國家和省級6個試點城市2023年底前DRG/DIP付費醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_到70%，其中2022年底前不低于50%；8個非試點城市2024年底前實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出達到70%，其中2023年底前不低于50%。
（二）加強四項基礎(chǔ)建設(shè)，夯實擴面改革基礎(chǔ)
支付方式改革專業(yè)性強、牽涉面大，是一項系統(tǒng)工程和戰(zhàn)略任務(wù)，在改革推進過程中必須加強專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術(shù)標準和示范點四項建設(shè)，扎牢改革擴面基礎(chǔ)，確保支付方式改革行穩(wěn)致遠。
1.加強專業(yè)能力建設(shè)。依托試點城市先行先試優(yōu)勢，建立試點城市與非試點城市干中學、學中干的良性互動與結(jié)對幫扶機制。完善全省交叉評估交流與集中調(diào)研機制，全省每年組織1-2次全省范圍的交叉調(diào)研評估活動。分級開展定點醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干培訓，省醫(yī)保局組織建立全省DRG/DIP付費改革專家?guī)?，培養(yǎng)相對固定、講解能力強的師資人員，每年組織開展全省DRG和DIP相關(guān)技術(shù)培訓1-2次；各市州要組建本市州的技術(shù)骨干團隊，常態(tài)化組織人員對縣區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)開展調(diào)研指導，每年在全市范圍組織相關(guān)培訓不少于2次，深入縣區(qū)巡回培訓不少于1次。
2.加強信息系統(tǒng)建設(shè)。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺中的DRG/DIP功能模塊（基礎(chǔ)版），按照國家DRG/DIP相關(guān)信息系統(tǒng)標準和規(guī)范要求，結(jié)合全省實際，部署省集中DRG/DIP分組付費系統(tǒng)，統(tǒng)一接收下發(fā)國家標準分組規(guī)范，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)分組方案的配置、支付算法的提供、病組(病種)、權(quán)重(分值)和系數(shù)的管理以及監(jiān)測評估等功能。各市州要充分利用省集中DRG/DIP分組付費系統(tǒng)模塊功能,完成統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)的本地分組方案配置、付費標準測算、政策制定、月結(jié)年清、審核考核、監(jiān)管評價等業(yè)務(wù)流程。
3.加強標準規(guī)范建設(shè)。嚴格執(zhí)行國家DRG/DIP付費改革技術(shù)標準、分組方案和經(jīng)辦流程規(guī)范，落實DRG/DIP付費預算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標準、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，完善本地服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，強化協(xié)議管理，明確定點醫(yī)療機構(gòu)在DRG/DIP付費中違約行為具體處理辦法。
4.加強示范點建設(shè)。確定慶陽市為國家DRG付費改革示范點，武威市、定西市、隴南市為省級DIP改革示范點，將示范點打造為全省支付方式改革工作的培訓基地、實訓基地、政策創(chuàng)新實踐基地。各市州要積極推進本地區(qū)示范醫(yī)院建設(shè)，結(jié)合轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)配套改革、落實政策措施、業(yè)務(wù)能力提升和醫(yī)院精細化管理水平等情況，按醫(yī)院級別開展示范醫(yī)院申報、評選、宣傳等工作，充分發(fā)揮典型示范、輻射帶動作用，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。
（三）完善四個工作機制，提升精細化管理水平
各市州在推進改革過程中，要緊扣DRG/DIP付費核心內(nèi)涵，不斷完善建立4個工作機制，建立醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)管用高效的支付管理和激勵約束機制，不斷推進醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細化發(fā)展。
1.完善核心要素管理與調(diào)整機制。各市州要突出核心要素，建立完善的病組（病種）、權(quán)重（分值）、系數(shù)管理和動態(tài)調(diào)整機制。加強病組（病種）管理，以國家分組為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實際，維護和調(diào)整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更有利于開展病種費用結(jié)構(gòu)分析；加強病組（病種）權(quán)重（分值）管理，使之更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，更加體現(xiàn)公平公正；加強醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，促進醫(yī)療服務(wù)下沉，促進分級診療，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)?；鹗褂眯?。
2.健全績效管理與運行監(jiān)測機制。各市州要基于DRG/DIP付費改革，加強醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，加強醫(yī)?；鹗褂眯市Чu價考核，建立試點城市與非試點城市醫(yī)保基金使用績效評價與考核機制，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用，不斷提高有限醫(yī)?；鹗褂每冃?。按照DRG/DIP付費國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條，在國家監(jiān)測體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實際，加強數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，進一步構(gòu)建完善“省-市”多層次監(jiān)測機制，推動管用高效監(jiān)測體系的建立。
3.形成多方參與的評價與爭議處理機制。各市州要建立相應技術(shù)評價與爭議處理機制，構(gòu)建多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局；要立足當?shù)貙嵺`，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機制，加強專業(yè)專家隊伍建設(shè)、評議機制建設(shè)，支撐病種、權(quán)重（分值）和系數(shù)等核心要素動態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。
4.建立相關(guān)改革的協(xié)同推進機制。各市州要完善總額預算管理機制，大力推進病種分值付費等區(qū)域總額預算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機構(gòu)年度絕對總額管理方式；要加強各種支付方式的針對性、適應性、系統(tǒng)性，在DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，協(xié)同推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費；探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；要建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成政策正向疊加效應。要加強支付審核管理，完善基金監(jiān)管機制，促進醫(yī)療機構(gòu)強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
（四）協(xié)同推進四個到位，促進醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展
支付方式改革能否順利落地、得到多方認可、實現(xiàn)預期改革目標，與定點醫(yī)療機構(gòu)的理解、配合和支持密不可分。各市州要促進醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)配套改革，引導和協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設(shè)等四個方面的協(xié)同改革，做到四個到位。
1.編碼管理到位。全面推進標準化是醫(yī)保部門的重大戰(zhàn)略任務(wù)，也是DRG/DIP付費改革的重要支撐。在前期我省國家15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點醫(yī)療機構(gòu)的全面落地的基礎(chǔ)上，各市州要按照國家在貫碼和支付方式改革中的新要求，確保醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目編碼及時落地應用，使用醫(yī)保標準編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。
2.信息傳輸?shù)轿弧ａt(yī)療機構(gòu)及時、準確、全面?zhèn)鬏擠RG/DIP付費所需信息是支付工作開展的基礎(chǔ)。各市州要指導、督促轄域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)組織力量，對標國家標準，校驗醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細醫(yī)保結(jié)算清單貫標落地工作，并按照DRG/DIP付費所需數(shù)據(jù)傳輸需求，做好信息實時傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標及時的反饋與監(jiān)管等工作。
3.病案質(zhì)控到位。病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導醫(yī)療機構(gòu)切實加強院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。各市州要開展病案質(zhì)量專項督查，支持和配合定點醫(yī)療機構(gòu)，開發(fā)病案智能校驗工具，協(xié)助定點醫(yī)療機構(gòu)不斷提升病案質(zhì)控效率和質(zhì)量，提高醫(yī)療機構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率、準確性。
4.醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制轉(zhuǎn)變到位。支付方式改革的主要目是引導醫(yī)療機構(gòu)將當前粗放式、規(guī)模擴張式的運營模式向更加注重內(nèi)涵發(fā)展、更加注重成本控制、更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值運營模式的轉(zhuǎn)變。各市州要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革在付費機制、管理機制、績效考核評價機制等方面的優(yōu)勢，引導推動醫(yī)療機構(gòu)從根本上轉(zhuǎn)變內(nèi)部運營管理機制，促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
三、工作要求
深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。各市州醫(yī)保部門要進一步統(tǒng)一思想，深刻認識醫(yī)保支付方式改革的必要性和緊迫性，確保在改革工作推進過程中思想到位、措施到位、行動到位。
（一）堅持責任導向，凝聚深化改革工作合力
各市州醫(yī)保部門要主動加強與財政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調(diào)；主要負責同志親力親為抓改革、撲下身子抓落實；分管負責同志靠前指揮、親自調(diào)度；主管科室加強與相關(guān)科室的工作協(xié)調(diào)配合，靠實責任，以滾石上山的決心和勇氣合力推進改革向縱深發(fā)展。要加強宣傳解讀和輿論引導，充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導醫(yī)療機構(gòu)加強管理、促進醫(yī)?；鹛豳|(zhì)增效的重要意義，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。
（二）堅持目標導向，確保改革工作穩(wěn)妥推進
各市州要按照三年行動計劃要求，結(jié)合實際，制定本市州推進DRG/DIP支付方式改革具體行動計劃，明確目標任務(wù)、時間進度和質(zhì)量要求，于2022年2月28日前報省醫(yī)保局。各級醫(yī)保部門要抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，成立工作專班，制定時間表和路線圖，倒排工期、掛圖作戰(zhàn)、全力壓茬推進改革工作。試點城市要充分發(fā)揮試點引領(lǐng)和示范作用，指導非試點城市嚴格把握DRG/DIP付費改革工作的基本原理、業(yè)務(wù)流程、標準規(guī)范，盡快啟動改革工作。
（三）堅持問題導向，確保改革工作落地見效
醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)是做實支付方式改革的“最后一公里”，各級醫(yī)保部門要堅持問題導向，建立工作交流、調(diào)度和督導工作機制，及時解決工作中出現(xiàn)的困難和問題，確保按時高質(zhì)量完成改革任務(wù)。省級經(jīng)辦機構(gòu)要按照國家要求，指導和組織市州經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合實際制定本地支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程和定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式經(jīng)辦管理規(guī)程，規(guī)范流程、統(tǒng)一標準，推進支付方式改革取得實效。
此文件自印發(fā)之日起實施，有效期至2025年12月31日。