各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
南通市醫(yī)療保障局? ??南通市財(cái)政局? ? ? ??南通市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年3月31日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)工作方案
為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），積極推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（簡(jiǎn)稱DRG）付費(fèi)，充分發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的激勵(lì)約束作用，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號(hào)）、省醫(yī)保局等四部門《關(guān)于印發(fā)<江蘇省推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革省級(jí)試點(diǎn)工作實(shí)施方案>的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕116號(hào)）、省醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)<2021年重點(diǎn)目標(biāo)任務(wù)細(xì)化實(shí)施方案>的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕11號(hào)）文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本工作方案。
一、總體目標(biāo)
根據(jù)國(guó)家、省統(tǒng)一部署，按照“部分試點(diǎn)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，利用1-2年左右的時(shí)間，開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革，建立南通市醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下的DRG付費(fèi)模式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善自我約束機(jī)制，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，顯著提高基金使用效率，不斷提升醫(yī)保基金可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏。同時(shí)將DRG應(yīng)用到醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)中，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化，進(jìn)一步推動(dòng)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展。
二、基本原則
（一）統(tǒng)一規(guī)范。按照國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于DRG的統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范和分組方案推進(jìn)全市DRG付費(fèi)改革工作，統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保結(jié)算清單等5項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局DRG分組方案。
（二）保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，嚴(yán)格界定基本醫(yī)保職責(zé)邊界，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
（三）建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的激勵(lì)和約束，通過(guò)制度化安排激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治的內(nèi)生動(dòng)力，共同推進(jìn)全市DRG付費(fèi)改革工作。
（四）穩(wěn)步推進(jìn)。充分考慮醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次、支付能力、經(jīng)辦服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，確保改革工作平穩(wěn)推進(jìn)。
三、實(shí)施范圍
對(duì)全市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展基線調(diào)查，并按照不低于80%的比例確定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
四、工作安排
（一）工作籌備期（2021年2-5月底）
1. 成立DRG付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組等組織機(jī)構(gòu)、制定工作方案。
2. 完成DRG付費(fèi)項(xiàng)目服務(wù)公司招投標(biāo)工作。
（二）項(xiàng)目實(shí)施階段（2021年6-11月底）
1. 召開(kāi)南通市DRG付費(fèi)改革工作動(dòng)員大會(huì)。
2. 采集數(shù)據(jù)信息和接口改造。按照國(guó)家制定的醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年病案首頁(yè)數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的采集工作，做好數(shù)據(jù)質(zhì)控和數(shù)據(jù)接口改造。
3. 組織開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)。根據(jù)工作需要組織開(kāi)展全市相關(guān)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)相關(guān)基礎(chǔ)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、病案質(zhì)量控制、DRG分組完善、信息系統(tǒng)完善與使用、基金結(jié)算細(xì)則等。
4.?實(shí)施國(guó)家醫(yī)保結(jié)算清單。按照國(guó)家醫(yī)保局制定的疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，以及病例信息采集標(biāo)準(zhǔn)完善醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)范做好與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)接。
5. 提高病案首頁(yè)質(zhì)量。建立DRG體系下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案信息上傳和校驗(yàn)機(jī)制，組建南通市DRG病案工作組，形成本地病案編碼專家力量，持續(xù)提高病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量。
6.?確定我市DRG分組。按照國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范要求，按規(guī)則要求進(jìn)行本地化調(diào)整，形成南通市DRG細(xì)分組及校正，并建立分組器持續(xù)優(yōu)化完善的工作機(jī)制。
7.?制定基金結(jié)算政策。結(jié)合我市實(shí)際，制定按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)實(shí)施細(xì)則，以及基金監(jiān)管、績(jī)效考核等配套政策。
（三）模擬運(yùn)行階段（2021年12月-2022年5月底）
啟動(dòng)模擬運(yùn)行，模擬運(yùn)行期間，按月收集數(shù)據(jù)，不斷修正和完善DRG分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際付費(fèi)前，組織專家開(kāi)展DRG模擬運(yùn)行評(píng)估工作，進(jìn)一步完善分組規(guī)范、政策文件、技術(shù)接口、數(shù)據(jù)質(zhì)量等。經(jīng)評(píng)估，在具備啟動(dòng)正式付費(fèi)條件的基礎(chǔ)上，報(bào)省醫(yī)保局備案后啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。
（四）實(shí)際付費(fèi)階段（2022年6月—）
對(duì)實(shí)際付費(fèi)情況開(kāi)展考核監(jiān)管和進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)估，不斷完善我市DRG付費(fèi)體系。按要求及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告實(shí)際付費(fèi)工作情況及下一步工作安排并同步做好宣傳工作。
五、工作要求
（一）落實(shí)部門職責(zé)，形成工作合力
各部門要切實(shí)從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大局出發(fā)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、制定具體方案實(shí)施計(jì)劃，分解具體目標(biāo)任務(wù)和時(shí)間進(jìn)度，確保責(zé)任落實(shí)到人，全力參與到改革工作中來(lái)，并形成有效的工作合力。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)牽頭全市DRG付費(fèi)改革工作，擬定出臺(tái)工作方案、實(shí)施細(xì)則、考核辦法及相關(guān)配套政策，負(fù)責(zé)DRG付費(fèi)的日常組織推進(jìn)工作。市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、加強(qiáng)臨床路徑管理、督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成信息化和標(biāo)準(zhǔn)化改造，確保數(shù)據(jù)填報(bào)上傳的準(zhǔn)確性、
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真實(shí)性、及時(shí)性。市財(cái)政局負(fù)責(zé)保障醫(yī)保支付方式改革工作的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。
（二）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)宣傳
各級(jí)各部門、各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視此次改革試點(diǎn)工作，積極參與專項(xiàng)培訓(xùn)和培訓(xùn)基地建設(shè)，加強(qiáng)編碼員等專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，加大病案質(zhì)量管理力度，為項(xiàng)目實(shí)施提供智力支持和信息支撐。對(duì)于在實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題，要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，做好宣傳動(dòng)員、政策解釋工作，確保改革工作順利推進(jìn)。
（三）確保工作落實(shí)，加強(qiáng)督促考核
各牽頭部門要嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，及時(shí)掌握配合部門工作進(jìn)展情況，涉及重大問(wèn)題要主動(dòng)提請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室協(xié)調(diào)解決，推動(dòng)改革工作取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。同時(shí)建立工作監(jiān)督考核機(jī)制，將各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作配合情況列入年度考核范圍，并與年終績(jī)效、醫(yī)保結(jié)算相掛鉤。