為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的全民醫(yī)保制度，更好解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（陜政辦發(fā)〔2022〕2號(hào)）文件要求，我局起草了《楊凌示范區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)面向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。公眾可通過(guò)以下途徑和方式提出反饋意見(jiàn)：
一、將意見(jiàn)發(fā)送至電子郵箱：yanglingshebao@163.com，郵件主題請(qǐng)注明“門(mén)診共濟(jì)意見(jiàn)反饋”。
二、信函寄至：陜西省楊凌示范區(qū)社會(huì)保障事業(yè)管理中心收（郵編712100），請(qǐng)?jiān)谛欧馍献⒚鳌伴T(mén)診共濟(jì)意見(jiàn)反饋”字樣。
三、聯(lián)系電話：029-87036914
意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2022年6月15日。
附件：《楊凌示范區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》
楊凌示范區(qū)醫(yī)療保障局
2022年6月7日
楊凌示范區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
（征求意見(jiàn)稿）
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))和《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》(陜政辦發(fā)〔2022〕2號(hào))，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 按照市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)的原則，建立保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障制度。
第二章 保障對(duì)象
第三條 本實(shí)施細(xì)則適用于我區(qū)職工醫(yī)保全體參保人員。
第三章 個(gè)人賬戶
第四條 改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年我區(qū)職工基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
第五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳滿規(guī)定繳費(fèi)年限在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法。
第六條 個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第七條 個(gè)人賬戶主要用于支付下列費(fèi)用:
(一)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;
(二)參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用;
(三)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
(四)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
第八條 探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
第九條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十條 參保人員個(gè)人賬戶通過(guò)本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行就醫(yī)費(fèi)用的直接結(jié)算，未實(shí)行直接結(jié)算的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再進(jìn)行手工結(jié)算。
第十一條 異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員和常駐異地工作人員的個(gè)人賬戶可在安置、居住、常駐地開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用的直接結(jié)算。安置、居住、常駐地未實(shí)現(xiàn)門(mén)診異地就醫(yī)直接結(jié)算的，經(jīng)申請(qǐng)可由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶金額退給本人。
第十二條 職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)，新參保地?zé)o法接收個(gè)人賬戶結(jié)余資金或參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)申請(qǐng)可由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶結(jié)余資金一次性撥付給本人。
第四章 門(mén)診共濟(jì)待遇
第十三條 增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，建立職工門(mén)診統(tǒng)籌制度，提高參保人員門(mén)診待遇。
第十四條 職工門(mén)診統(tǒng)籌是指參保職工在具備職工門(mén)診統(tǒng)籌資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《關(guān)于進(jìn)一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》（陜勞社發(fā)〔2007〕111號(hào)）和《關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》（陜勞社發(fā)〔2007〕112號(hào)）規(guī)定范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。
第十五條 職工門(mén)診統(tǒng)籌層次和基金支付范圍，同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。
第十六條 參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:
（一）普通門(mén)診待遇起付線為200元；
（二）在職職工普通門(mén)診支付比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5%。
（三）在職職工普通門(mén)診每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。
（四）普通門(mén)診統(tǒng)籌基金單日支付不超過(guò)300元，超過(guò)部分由參保人負(fù)擔(dān)。
第十七條 門(mén)診統(tǒng)籌基金支付額度計(jì)入職工基本醫(yī)?；鹬Ц赌甓认揞~。
第十八條 參保人員在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，參保人員持本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定結(jié)算。
參保人員在未實(shí)現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，由參保人員全額墊付，及時(shí)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，最晚不得超過(guò)次年3月底。
參保人員在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第十九條 支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。參保人員可以在區(qū)內(nèi)已開(kāi)通普通門(mén)診統(tǒng)籌用藥保障的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算;應(yīng)醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議規(guī)定結(jié)算。
第二十條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，可使用參保人員本人醫(yī)保個(gè)人賬戶資金結(jié)算。
第五章 管理與監(jiān)督
第二十一條 健全與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評(píng)估指標(biāo)清晰的慢性病入手，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
第二十二條 科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。做好藥品集中采購(gòu)中選價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同，對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購(gòu)藥品，以中選價(jià)格為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
第二十三條 將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)適時(shí)納入門(mén)診保障范圍。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，并且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店，對(duì)參保人員開(kāi)展門(mén)診用藥保障服務(wù)。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第二十四條 全面落實(shí)門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要做好參保人員門(mén)診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，為參保人員提供方便快捷的就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)。
第二十五條 完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門(mén)診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十六條 進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)門(mén)診統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況。
第二十七條 建立健全基金稽核制度，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的監(jiān)管審核，對(duì)參保繳費(fèi)、待遇審核、基金使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行稽核，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運(yùn)行。
第二十八條 加強(qiáng)內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì)計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制，完善待遇支付和基金結(jié)算初審、復(fù)審、稽核三級(jí)審核機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。
第二十九條 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)銷(xiāo)存和財(cái)務(wù)監(jiān)管，購(gòu)銷(xiāo)存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對(duì)接。嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。
第三十條 將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障工作納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，加大日常監(jiān)管考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵(lì)和約束作用。
第六章 附則
第三十一條 根據(jù)基金運(yùn)行情況，職工門(mén)診統(tǒng)籌基金支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額，由示范區(qū)醫(yī)療保障局商示范區(qū)財(cái)政局適時(shí)調(diào)整。
第三十二條 本實(shí)施細(xì)則由示范區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋?zhuān)?023年1月1日開(kāi)始執(zhí)行，原有文件中與本實(shí)施細(xì)則不一致的，按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。