中國（廣西）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)欽州港片區(qū)管理委員會組織人社局，各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障管理事業(yè)中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)財(cái)政廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)<廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法>的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號）和《欽州市醫(yī)保局?欽州市財(cái)政局?欽州市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)<欽州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)實(shí)施細(xì)則>的通知》（欽醫(yī)保發(fā)〔2020〕39號）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將我市DRG付費(fèi)特病單議病例評審工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、納入評審的病例范圍
非穩(wěn)定病組、無法分入DRG的病例、實(shí)際資源消耗與病組(病例）平均費(fèi)用偏離較大、開展新技術(shù)（符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療技術(shù))無相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)等情況的特殊病組可進(jìn)行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例，可納入特病單議，除單議病組和高倍率病例以外的病例不納入特病單議評審申報(bào)。
二、評審流程
（一）特病單議病例的申報(bào)
符合DRG特病單議條件的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請,填寫《欽州市DRG特病單議申請表》（附件2），并提供電子病歷及相關(guān)材料（包括住院病歷、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，手術(shù)記錄，特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等），每月在確定病例分組后10個(gè)工作日內(nèi),報(bào)送到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種基金結(jié)算公示系統(tǒng)中【病種反饋】模塊下的“特病單議病例申請”點(diǎn)擊選擇“申請?zhí)峤弧卑粹o進(jìn)行確認(rèn)。
市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)材料報(bào)送到市醫(yī)保中心；各縣（區(qū)）所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)材料報(bào)送至各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),?由各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審后再報(bào)送至市醫(yī)保中心。
（二）報(bào)送材料
1.《欽州市DRG特病單議病例申請匯總表》（附件1）;
2.《欽州市DRG特病單議申請表》（附件2）;
3.電子病歷及相關(guān)材料（包括住院病歷、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，手術(shù)記錄，特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等）,要求為電子文檔（也可以是圖片或掃描文件），文檔按“醫(yī)院+參保人姓名+個(gè)人編號”命名。
（三）特病單議病例的審核
市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)組織全市DRG特病單議審核工作。根據(jù)特病單議病種的需要，具體負(fù)責(zé)每季度組織專家組（從專家?guī)斐槿＜医M成DRG特病單議審核工作小組），對全市DRG特病單議病種進(jìn)行審核。經(jīng)專家組審核后，確定不合理費(fèi)用或追加點(diǎn)數(shù)。
（四）結(jié)論及反饋
市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門根據(jù)專家組審核結(jié)論，對符合條件的病例費(fèi)用在評審確認(rèn)次月?lián)芨?，對于不合理費(fèi)用在審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)費(fèi)用，并將審核結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。
三、有關(guān)工作要求
（一）各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要總結(jié)歸納分析在病例評審過程中發(fā)現(xiàn)的問題,完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和對應(yīng)的監(jiān)管考核指標(biāo)設(shè)置。
（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，并按要求及時(shí)報(bào)送DRG特病單議申請。
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欽州市醫(yī)療保障局
2021年6月24日