各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保事務(wù)中心：?
根據(jù)甘肅省醫(yī)療保障局《關(guān)于規(guī)范縣鄉(xiāng)級城鄉(xiāng)居民單病種付費管理工作的通知(試行)》(甘醫(yī)保發(fā)[2021]?2號)文件要求，為完善單病種付費管理，支持分級診療，提高醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)保基金使用效率，現(xiàn)就規(guī)范城鄉(xiāng)居民縣鄉(xiāng)兩級單病種付費管理有關(guān)事宜通知如下:
??? ? 一、執(zhí)行時間
? ? ? 全市縣鄉(xiāng)級城鄉(xiāng)居民單病種付費管理工作從2021年7月1日起執(zhí)行。
? ? ??二、支付標準
? ? ? 全市城鄉(xiāng)居民單病種付費統(tǒng)一執(zhí)行《全省城鄉(xiāng)居民單病種和付費標準(?縣級)》和《全省城鄉(xiāng)居民單病種和付費標準(鄉(xiāng)級)》(見附件).
三、結(jié)算管理
1.結(jié)算政策。全市城鄉(xiāng)居民縣鄉(xiāng)級單病種醫(yī)療費用由醫(yī)保支付標準和患者自付費用組成，其中:醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照病種支付標準與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，同一病種在不同級別醫(yī)療機構(gòu)實行“同病同支付標準”;參保人員按照本統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)保待遇政策與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算(即執(zhí)行起付標準、支付比例和最高支付限額)。
2.結(jié)算方式。按照“結(jié)余留用、超支分擔”的原則，統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)?；鹪诮Y(jié)算周期按單病種支付標準結(jié)算。
3.以下情況醫(yī)療機構(gòu)可不列入(或可退出)單病種付費:
(1)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，并符合轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院標準的;
(2)參保人員在同一次住院治療過程中，需要實施病種中兩個及以上病種主要操作/治療方式的;
(3)其他需退出單病種結(jié)算管理的需說明原因。參保人員住院病案首頁第一診斷及治療方式符合病種目錄的，一律按單病種進行結(jié)算。對需退出單病種結(jié)算管理
的，定點醫(yī)療機構(gòu)須報當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行核準備案，未予核準的仍按單病種進行結(jié)算。
四、考核評價
1.開展針對性的考核評價。市、縣醫(yī)保部門要結(jié)合單病種付費的機制特點和運行中可能出現(xiàn)問題的重點環(huán)節(jié)，有針對性的開展對高靠、規(guī)避、外轉(zhuǎn)、服務(wù)不足、亂收費、低標準入院、推諉拒收危重患者等內(nèi)容的專項檢查。
2.建立完善考核指標體系。將單病種結(jié)算出院的治愈率(好轉(zhuǎn)率)、平均住院日、單病種次均費用、單病種超定額人次比例、次均費用增長率、住院實際補償比、單病種覆蓋率、同一病種單病種結(jié)算率、同病種外轉(zhuǎn)率等作為單病種付費考核指標。
? ? ? 3.結(jié)果應(yīng)用。定點醫(yī)療機構(gòu)單病種付費考核結(jié)果與次年總額指標、協(xié)議續(xù)簽、抽查頻次、預(yù)留金額度等掛鉤，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。
? ? ?五、工作要求
? ? ?各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障局要加強協(xié)調(diào)配合，指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)做好按病種付費工作，強化對單病種醫(yī)療費用的監(jiān)管。組織各級定點醫(yī)療機構(gòu)對單病種付費管理進行培訓(xùn)，加強臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理治療，有效降低醫(yī)療成本，減輕患者的個人負擔,不斷提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
? ??? 附件：關(guān)于規(guī)范縣鄉(xiāng)級城鄉(xiāng)居民單病種付費管理工作的通知http://ylbz.jiuquan.gov.cn/userfiles/files/20210727/6376298143099340545490266.pdf