各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的DRG付費(fèi)方式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。經(jīng)研究，決定對(duì)“異位妊娠病”等17個(gè)病種試行按療效價(jià)值付費(fèi)?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、按療效價(jià)值付費(fèi)試行的病種
目前試行按療效價(jià)值付費(fèi)的病種有17種。具體病種是：異位妊娠病（輸卵妊娠）、鎖骨骨折、脛腓骨骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、股骨干骨折（兒童）、掌骨骨折、指骨骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨近端骨折、肱骨干骨折、尺骨和橈骨骨干骨折（兒童）、踝關(guān)節(jié)骨折、單純性胸腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、血栓性外痔、混合痔。
二、申請(qǐng)按療效價(jià)值付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備以上病種治療資質(zhì)和治療條件，并且已經(jīng)開(kāi)展上述病種住院手術(shù)治療服務(wù)的，可以申請(qǐng)按療效價(jià)值付費(fèi)。
（二）按療效價(jià)值付費(fèi)是按DRG病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的補(bǔ)充形式，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)診療情況選擇按DRG病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)或按療效價(jià)值付費(fèi)。
三、按療效價(jià)值付費(fèi)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)
按療效價(jià)值付費(fèi)病種的點(diǎn)數(shù)依據(jù)《按療效價(jià)值付費(fèi)病種臨床評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（見(jiàn)附件）規(guī)定進(jìn)行計(jì)算。
四、按療效價(jià)值付費(fèi)申報(bào)與撥付流程
（一）病案申報(bào)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG結(jié)算平臺(tái)上傳符合按療效付費(fèi)的病例時(shí)，需在對(duì)應(yīng)板塊中進(jìn)行勾選申報(bào)，具體的操作流程待醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)改造完善后另行下發(fā)。按療效價(jià)值付費(fèi)病例上傳的時(shí)間節(jié)點(diǎn)與日常DRG付費(fèi)病例上傳時(shí)間節(jié)點(diǎn)相同。在每月病例分組終審確認(rèn)之后不再接受按療效價(jià)值付費(fèi)病例的申報(bào)。
（二）費(fèi)用撥付
按療效價(jià)值付費(fèi)病例費(fèi)用與同月按DRG病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)病例費(fèi)用一并撥付。
五、其他事項(xiàng)
（一）按療效價(jià)值付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核參照按DRG病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)進(jìn)行。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把握按療效價(jià)值付費(fèi)病例的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁誘導(dǎo)病人住院或手術(shù)治療。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按療效價(jià)值付費(fèi)病例進(jìn)行不定期抽查，對(duì)查實(shí)不符合評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的病例，其費(fèi)用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未撥付的，予以拒付；其費(fèi)用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已撥付的，予以追回。同時(shí)對(duì)查實(shí)不符合評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的病例按照相關(guān)病例醫(yī)療費(fèi)用的2-5倍扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)。
按療效價(jià)值付費(fèi)工作從2021年9月1日起試行，執(zhí)行過(guò)程如有問(wèn)題請(qǐng)及時(shí)反饋至各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
貴港市醫(yī)療保障局
2021年8月23日