各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：
《銀川市醫(yī)療保險按病組分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用管理辦法（試行）》已經(jīng)市人民政府第72次常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)予以印發(fā)。請各單位結(jié)合實際，認真貫徹落實。
銀川市人民政府辦公室
2021年3月17日?
（此件公開發(fā)布）
銀川市醫(yī)療保險按病組分值結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用管理辦法（試行）
第一章?總則
第一條?為貫徹《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，推進我市醫(yī)療保障制度改革，進一步提升基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）付費管理，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革效能，更好規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制醫(yī)療費用不合理增長，按照《銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（銀政辦發(fā)〔2018〕115號）要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條?本辦法是指通過預(yù)算管理實行的在總量控制下以病組分值付費為主，按人頭、按床日和按服務(wù)項目包干付費等為輔的復(fù)合型住院費用結(jié)算管理辦法。
第三條?按病組分值付費的基本原則
（一）以收定支，收支平衡。按照“總額控制，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度決算”原則，堅持醫(yī)?；痤A(yù)算管理，合理編制按病組分值付費年度預(yù)算，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療需求，確保基金收支平衡，略有結(jié)余。
（二）價值導(dǎo)向，質(zhì)效優(yōu)先。遵循醫(yī)療服務(wù)行為客觀規(guī)律，以全市為醫(yī)?？傤~控制單元，使定點醫(yī)療機構(gòu)在全市范圍內(nèi)開展疾病治療質(zhì)效競爭，精確測算同病組疾病治療的平均效率。以平均效率為價值基準，促進醫(yī)療機構(gòu)控制成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。
（三）多元共治，協(xié)商共建。發(fā)揮醫(yī)保第三方治理優(yōu)勢，廣泛吸納醫(yī)療機構(gòu)、專家學(xué)者、政府職能部門意見，夯實工作推進的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，多方合力，平穩(wěn)有序推進按病組分值付費工作。
第四條?市醫(yī)療保障行政部門負責制定按病組分值付費工作實施細則及相關(guān)配套政策，并組織實施。
第五條?自治區(qū)內(nèi)參保人員在本市各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，應(yīng)由我市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算的部分，除按床日、按人頭包干付費外，實行按病組分值付費。
自治區(qū)外的參保人員在我市發(fā)生的住院醫(yī)療費用，適時納入我市按病組分值付費管理。
第六條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷標準，按照自治區(qū)、銀川市醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行,其醫(yī)療保險待遇不受結(jié)算辦法的影響。
第二章?總額預(yù)算
第七條?按病組分值付費年度預(yù)算總額根據(jù)我市醫(yī)保年度基金總預(yù)算及上年統(tǒng)籌費用發(fā)生情況確定。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e核算。
預(yù)算方案由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出，報市醫(yī)療保障行政部門審定后執(zhí)行。
第八條?因政策調(diào)整、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素影響，致醫(yī)療需求發(fā)生重大變化時，按病組分值付費年度預(yù)算總額可根據(jù)年度醫(yī)?；鹂傤A(yù)算調(diào)整做出相應(yīng)調(diào)整。
全市按病組分值付費年度預(yù)算方案應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)公布。
第三章?病組及分值確定
第九條?市醫(yī)療保障部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》數(shù)據(jù)、國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3），根據(jù)疾病診斷、年齡、合并癥和并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴重程度和資源消耗等因素，通過大數(shù)據(jù)測算對近期定點醫(yī)療機構(gòu)出院病例進行分組，確定我市按疾病診斷相關(guān)分組標準。
第十條對我市定點醫(yī)療機構(gòu)“單位住院費用”賦予一定數(shù)量分值，根據(jù)全市定點醫(yī)療機構(gòu)出院病例中各病組次均住院費用確定每個病組標準分值，并對傳統(tǒng)中醫(yī)（含民族醫(yī)）治療、嬰幼兒治療的病組計算分值時給予適當權(quán)重?！皢挝蛔≡嘿M用”、“病組標準分值”及“權(quán)重”等指標通過大數(shù)據(jù)測算，經(jīng)專家論證確定后，由市醫(yī)療保障行政部門公布執(zhí)行。
第十一條根據(jù)出院患者本次住院費用與所在病組次均住院費用的比例關(guān)系，同時考慮醫(yī)療機構(gòu)級別，確定其分值倍數(shù)。分值倍數(shù)在正常范圍的病例，賦予本級別醫(yī)療機構(gòu)該病組的標準分值；分值倍數(shù)過高及過低的病例，計算分值時進行相應(yīng)折扣；分值倍數(shù)超高的病例，住院費用的高出部分按照統(tǒng)籌費用發(fā)生額進行據(jù)實結(jié)算，剩余部分計算分值；分值倍數(shù)超低的病例，按照統(tǒng)籌費用發(fā)生額進行據(jù)實結(jié)算。
實行按病種包干管理的出院病例，不計算分值倍數(shù)，賦予本級別醫(yī)療機構(gòu)該病組的標準分值。
第十二條暫未劃分病組的病例，以其住院費用與“單位住院費用”的比例關(guān)系，同時考慮醫(yī)療機構(gòu)級別及費用增長因素，確定其分值。
實行按病種包干管理的出院病例，如未劃分病組，以其包干標準與“單位住院費用”的比例關(guān)系，確定其分值。
第十三條?按照各級別醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“單位住院費用”所得分值基本相同的原則，確定各級別醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。
助推分級診療，促進常見病、多發(fā)病患者向下分流。醫(yī)療保障部門會同衛(wèi)生健康部門根據(jù)二級及以下醫(yī)療機構(gòu)的收治能力，制定基礎(chǔ)病組目錄，基礎(chǔ)病組不設(shè)等級系數(shù)，實行同病同價。
第四章?費用結(jié)算
第十四條?按照年初預(yù)付、月預(yù)結(jié)算、年度決算的方式，建立定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算撥付機制，全市統(tǒng)一進行按病組分值付費月預(yù)結(jié)算、年度決算。結(jié)算時，按照三級、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)分別預(yù)留3%、5%的結(jié)算額度作為年度考核預(yù)留金。
第十五條?年初，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)上年度各定點醫(yī)療機構(gòu)月均住院統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額，參照醫(yī)療機構(gòu)上年醫(yī)保服務(wù)情況及本年醫(yī)療資源變化等因素，確定本年度預(yù)付額度并及時預(yù)付。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)每月對各定點醫(yī)療機構(gòu)上月發(fā)生的住院統(tǒng)籌費用進行月預(yù)結(jié)算。
第十六條?本年月預(yù)結(jié)算額度依據(jù)本年度預(yù)算總額及與上年度對應(yīng)的月份費用占比計算。
第十七條?醫(yī)療保障部門對各定點醫(yī)療機構(gòu)人均住院費用增長、重復(fù)住院率增長、住院人次增長、住院醫(yī)保費用占比等數(shù)據(jù)進行監(jiān)測，并與同級別（或全市）醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)進行比對計算出各項監(jiān)測指標。依據(jù)各監(jiān)測指標對醫(yī)保管理的重要性為權(quán)重，加權(quán)平均計算各醫(yī)院所得分值的結(jié)算系數(shù)。
第十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)利用病案編碼校驗系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳病例分組數(shù)據(jù)進行結(jié)算前校驗，并將校驗結(jié)果反饋至醫(yī)療機構(gòu)。
第十九條?月預(yù)結(jié)算時，根據(jù)全市各月預(yù)結(jié)算額度、定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用、住院統(tǒng)籌發(fā)生費用、結(jié)算總分值、據(jù)實結(jié)算住院費用等數(shù)據(jù)，計算出月預(yù)結(jié)算每分凈值。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)月預(yù)結(jié)算每分凈值及各定點醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算分值、據(jù)實結(jié)算住院費用、參?；颊咦≡鹤愿顿M用分別確定每家醫(yī)療機構(gòu)月預(yù)結(jié)算費用。
第二十條?年初，完成上年12月月預(yù)結(jié)算后，進行上年按病組分值年度決算。醫(yī)療保障部門在綜合考慮決算年度基金實際收支、全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院統(tǒng)籌費用發(fā)生及增長、醫(yī)保待遇政策調(diào)整、住院人次增長等因素的基礎(chǔ)上，確定按病組分值付費年度決算總額。
第二十一條?年度決算時，根據(jù)全市年度決算額度、定點醫(yī)療機構(gòu)全年住院總費用、住院統(tǒng)籌費用、決算總分值、據(jù)實結(jié)算住院費用等數(shù)據(jù)，計算出年度決算每分凈值。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)年度決算每分凈值及各定點醫(yī)療機構(gòu)年度決算分值、據(jù)實結(jié)算住院費用、參?；颊咦≡鹤愿顿M用分別確定每家醫(yī)療機構(gòu)年度決算費用。
第二十二條?按病組分值付費年度決算實行“盈余獎勵，虧損調(diào)劑”的激勵約束機制。年度決算后，各醫(yī)院年度決算費用大于該院的統(tǒng)籌基金支出額時，大于20%（含20%）以內(nèi)的，按分值結(jié)算的實際額進行結(jié)算，高出20%以上的部分留用統(tǒng)籌基金；定點醫(yī)療機構(gòu)虧損的，依據(jù)各項監(jiān)測指標及結(jié)算系數(shù)，視當年基金收支結(jié)余情況進行差別化調(diào)劑;經(jīng)監(jiān)測分析，對因過度醫(yī)療、過度檢查導(dǎo)致的虧損，基金不予調(diào)劑。
第二十三條?按醫(yī)療機構(gòu)級別分別設(shè)定住院醫(yī)療費用最低平均醫(yī)保費用占比指標，低于此指標的住院統(tǒng)籌費用，在分值結(jié)算時從醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算費用中扣除。
第五章?監(jiān)督管理
第二十四條?定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照醫(yī)療保障部門要求，做好本院信息管理系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，加強病案管理，及時規(guī)范準確地向醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳出院患者信息數(shù)據(jù)。
第二十五條?定點醫(yī)療機構(gòu)不得分解、轉(zhuǎn)嫁參保人員住院期間的醫(yī)療費用。參保人員在同一定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院前急診急救醫(yī)療費用及24小時內(nèi)在該醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，應(yīng)轉(zhuǎn)入本次住院費用一并報銷。定點醫(yī)療機構(gòu)未將其納入住院費用的，參保人員可憑繳費發(fā)票和相關(guān)證明材料到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按住院政策規(guī)定報銷，報銷金額在該定點醫(yī)療機構(gòu)年度決算總額中扣除。
第二十六條?定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照功能定位，遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范、首診負責制、分級診療規(guī)定，嚴把出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參?；颊咛崆俺鲈?。
經(jīng)醫(yī)療保障部門檢查發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)“診斷升級”“高套分值”的，對“診斷升級”“高套分值”病例在月預(yù)結(jié)算及年度決算時扣除相應(yīng)分值。
第二十七條?各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當組織專門力量，建立事前培訓(xùn)指導(dǎo)、事中查實糾正、事后嚴肅處理的監(jiān)督管理機制，采取日常審核巡查、專項檢查、年度考核等方法，加強按病組分值付費管理工作，保證制度順利實施。
第六章?附則
第二十八條?因物價政策調(diào)整、醫(yī)療保險政策調(diào)整及定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性調(diào)整等原因，致使醫(yī)療費用大幅度增加，年度決算需要動用歷年結(jié)余和風險儲備金時，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出具體方案，報市醫(yī)療保障行政部門、財政部門批準后執(zhí)行。醫(yī)保基金無歷年結(jié)余的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出具體方案，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門、財政部門審核后向自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門、財政部門申請調(diào)劑金。