一、制定背景
我市原基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法文件已過期，為加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，進一步完善醫(yī)療保險支付制度，需重新出臺基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法，推動醫(yī)療服務的精細化管理，切實維護基本醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，保障基本醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行。
二、制定依據(jù)
（一）《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）；
（二）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）；
（三）《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號）；
（四）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費統(tǒng)一病種分值庫〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2020〕41號）；
（五）《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）。
三、主要內(nèi)容
《結(jié)算辦法》共六章56條，包括總則、病種分值結(jié)算、其他結(jié)算方式、結(jié)算管理、監(jiān)督管理、附則等內(nèi)容。
（一）總則。主要包括基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法制訂的背景和目的、相關(guān)文件依據(jù)、適用范圍和總體原則。
（二）病種分值結(jié)算。主要包括全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保年度可分配資金總額的確定辦法、機動儲備金的計算和使用方式、病種分值、結(jié)算權(quán)重系數(shù)的確定方式，確定了住院基本醫(yī)療費用低于病種上年度全市平均基本醫(yī)療費用60%的、超過病種上年度全市平均基本醫(yī)療費用2倍的病例重新計算分值的方式，明確了對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的處罰規(guī)定、月預結(jié)算分值單價、月預結(jié)算分值、月預結(jié)算金額、年度分值單價、年度分值、年度清算支付金額的計算規(guī)則等內(nèi)容。
（三）其他結(jié)算方式。主要包括精神病、醫(yī)療護理、醫(yī)療康復、安寧療護和晚期姑息治療等長期慢性病住院的醫(yī)療費用按床日結(jié)算的結(jié)算方式以及普通門診、門診特定病種和生育醫(yī)療費用的結(jié)算方式。
（四）結(jié)算管理。主要明確了定點醫(yī)療機構(gòu)要遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務的義務，診療項目支付標準，服務質(zhì)量保證金的計算等內(nèi)容。
（五）監(jiān)督管理。主要規(guī)定了醫(yī)保行政部門、衛(wèi)健行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理的相應義務和責任。
（六）附則。本辦法發(fā)文之日起執(zhí)行，有效期三年。期間如遇國家、省重大政策調(diào)整，按國家、省規(guī)定執(zhí)行。
四、修訂后新老政策的差異
（一）調(diào)整了可分配資金總額的計算方法?！督Y(jié)算辦法》明確了可分配資金總額中，生育保險征繳收入計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入；新增支出剔除項目“藥品集中采購結(jié)余留用資金”；明確了機動儲備金使用途徑。
（二）調(diào)整了病種分值確定方式?！督Y(jié)算辦法》對病種分值采取“先定基準，再定分值”的方式，根據(jù)省醫(yī)療保障局關(guān)于按病種分值結(jié)算的有關(guān)指導意見，確定急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎微創(chuàng)手術(shù)為基準病種，基準病種的分值固定為1000分，結(jié)合治療方式匯總統(tǒng)計各病種住院次均基本醫(yī)療費用，比較各病種次均基本醫(yī)療費用和基準病種費用的比例關(guān)系確定各病種的分值。
（三）進一步擴大基層病種范圍?！督Y(jié)算辦法》繼續(xù)執(zhí)行基層病種政策，并根據(jù)省醫(yī)療保障局有關(guān)規(guī)定，進一步擴大我市基層病種目錄范圍。
（四）新增6周歲以下兒童病種分值加成。定點醫(yī)療機構(gòu)收治6周歲以下兒童的，按該病種分值加成5%。
（五）調(diào)整了結(jié)算基本權(quán)重系數(shù)。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)級別、醫(yī)療機構(gòu)類型、收治病人結(jié)構(gòu)等將定點醫(yī)療機構(gòu)分成5檔，依次為1.000，0.856，0.796，0.723，0.653。
（六）新增考核權(quán)重系數(shù)?！督Y(jié)算辦法》設置了由加成權(quán)重指標和扣減權(quán)重指標組成的考核權(quán)重系數(shù)，分別設置了醫(yī)療機構(gòu)CMI、老年人住院人次占比、廣東省高水平醫(yī)院重點建設醫(yī)院、重點?？?、醫(yī)保政策執(zhí)行情況5個加成權(quán)重指標；設置了年度住院總醫(yī)療費用增長率、年度內(nèi)醫(yī)保結(jié)算清單診斷和手術(shù)編碼準確率、年度內(nèi)執(zhí)行收費政策準確率、診療規(guī)范情況、藥品和耗材集中帶量采購完成情況、醫(yī)院醫(yī)保制度建設、醫(yī)保政策執(zhí)行情況8個扣減權(quán)重指標。
（七）調(diào)整了重新計算分值機制。《結(jié)算辦法》對住院基本醫(yī)療費用超過該病種上年度全市平均基本醫(yī)療費用2倍的和低于該病種上年度全市平均基本醫(yī)療費用60%的，重新計算該次住院的病種分值。
（八）調(diào)整了年終清算結(jié)余獎勵比例。《結(jié)算辦法》對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保記賬金額小于年度應支付總額的，按以下方式計算年度應支付總額。年度應支付總額=定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保記賬金額+【（年度應支付總額-定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保記賬金額）×50%】
（九）新增特例單議制度。《結(jié)算辦法》對運用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)進行救治的病例或疑難急危重癥的特殊病例，年終清算后各定點醫(yī)療機構(gòu)可向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)按醫(yī)保支付制度評議組織審議后進行按項目付費，補齊結(jié)算差額資金。
（十） 新增長期慢性病住院按床日結(jié)算制度?！督Y(jié)算辦法》對生活完全或大部分不能自理、長期臥床且需要接受醫(yī)療護理、醫(yī)療康復、安寧療護和晚期姑息治療等長期慢性病住院費用實行按床日付費。