|
各市（州）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會：
為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）精神，推廣實施全省按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數(shù)法付費（以下稱DRG點數(shù)付費），結合我省實際，現(xiàn)就全省DRG點數(shù)付費改革提出如下實施意見。
一、統(tǒng)一思想，明確目標
（一）指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神和習近平總書記對四川工作系列重要指示精神，健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保在資源配置中的杠桿作用，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，不斷提升醫(yī)?？茖W化、精細化、信息化、規(guī)范化管理服務水平，逐步建立健全符合我省實際的以DRG點數(shù)付費為重要支撐的醫(yī)保支付體系，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。
（二）基本原則
保障基本，醫(yī)有所保。堅持醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則。加強基金收支預算管理，完善醫(yī)保付費總額控制，逐步推進統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)一體化醫(yī)保付費總額控制。著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，做到“病有所醫(yī)，醫(yī)有所保”，降低個人負擔，提升參保人員獲得感。
激勵約束，提升績效。建立健全激勵約束機制，引導定點醫(yī)療機構主動規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制不合理費用。引導醫(yī)療機構轉(zhuǎn)變理念，加強成本管理，通過降低服務成本獲取經(jīng)濟利益。強化對違約違規(guī)違法行為的約束監(jiān)督機制，維護參保患者合法權益，提高醫(yī)保基金支出績效，確?；鸢踩?。
三醫(yī)聯(lián)動，協(xié)同高效。堅持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”的協(xié)調(diào)改革、共同發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，促進醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置，推動公立醫(yī)療機構、醫(yī)藥服務價格的深化改革，引導醫(yī)藥行業(yè)良性發(fā)展。支持基層醫(yī)療服務能力提升，助推分級醫(yī)療。支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，提升中醫(yī)藥服務水平。支持醫(yī)療機構合理有序開展高新醫(yī)療技術，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。
規(guī)范管理，穩(wěn)妥推進。遵循《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組與付費技術規(guī)范》要求，統(tǒng)一DRG點數(shù)付費的基本政策制度、經(jīng)辦流程和監(jiān)督管理，規(guī)范數(shù)據(jù)、技術和服務標準（重點關鍵技術的規(guī)范釋義詳見附件）。借鑒攀枝花市國家試點城市做法，因地制宜，分類推進，逐步在全省范圍內(nèi)實施。加強協(xié)調(diào)，做好銜接，確保工作平穩(wěn)。
（三）實施目標
在2021年全省各統(tǒng)籌區(qū)（實施按病種或病組分值付費的統(tǒng)籌區(qū)除外，以下同）啟動實施。
至2023年，DRG點數(shù)付費要覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在不同等級、類型的醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用的結算；推進基礎數(shù)據(jù)標準、DRG分組、點數(shù)和費率計算方法等技術標準以及經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議管理的基本統(tǒng)一，在我省初步建立起以保證質(zhì)量、控制成本、診療規(guī)范、激勵約束為核心的具有四川特色的DRG支付體系；建立全省統(tǒng)一的DRG點數(shù)付費管理平臺，為全省統(tǒng)一管理、經(jīng)辦、監(jiān)管提供支撐；培養(yǎng)一支業(yè)務能力強、管理水平高的專業(yè)人才隊伍。
最終實現(xiàn)醫(yī)療費用增長與社會經(jīng)濟發(fā)展相協(xié)調(diào)，醫(yī)?；鹗褂酶咝А⑹罩胶?，醫(yī)療機構診療規(guī)范、良性發(fā)展，群眾負擔減輕、獲得感增強。
二、統(tǒng)一標準，對標分組
（一）統(tǒng)一基礎代碼
DRG點數(shù)付費的基礎數(shù)據(jù)統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局醫(yī)保信息業(yè)務編碼，嚴格執(zhí)行國家《醫(yī)保疾病診斷、手術操作分類與代碼》、《醫(yī)療服務項目分類與代碼》、《醫(yī)保藥品分類與代碼》等編碼標準；規(guī)范定點醫(yī)療機構病案信息、收費信息，落實國家《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范（試行）》，做好醫(yī)療數(shù)據(jù)信息與醫(yī)保編碼的映射轉(zhuǎn)換工作，確?；A數(shù)據(jù)準確、及時、完整。
（二）規(guī)范DRG分組
嚴格按照《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組方案》開展分組工作，主要診斷大類（MDC）和核心疾病診斷相關組（ADRG）與國家技術規(guī)范一致?？偨Y我省的試點經(jīng)驗，結合實際，建立全省統(tǒng)一的DRG細分組方案。
在全省統(tǒng)一的細分組方案頒布前，各市（州）要盡可能應用CHS-DRG細分組體系。因疾病譜、醫(yī)療資源、信息系統(tǒng)等原因確實不能應用的市（州）應當參考CHS DRG細分組結果、合并癥并發(fā)癥／嚴重合并癥并發(fā)癥表(CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，利用歷史病例數(shù)據(jù)制定DRG細分組。鼓勵市（州）跨區(qū)域聯(lián)合確定DRG細分組，探索異地就醫(yī)較多的地區(qū)使用就醫(yī)集中地的DRG細分組結果。探索中醫(yī)DRG分組，并納入DRG點數(shù)付費，實現(xiàn)中西醫(yī)同病同效同價。
為優(yōu)化分組效能，DRG病組次均住院費用應按照統(tǒng)計學原理，考慮數(shù)據(jù)分布等相關因素，對疑點費用、極端費用等按照規(guī)范要求裁剪，總體裁剪比例原則上控制在10%以內(nèi)。對于DRG組內(nèi)例數(shù)過少的，可以統(tǒng)籌區(qū)近三年費用為依據(jù)，參考全省同病組次均費用進行裁剪。
三、科學預算，區(qū)域總控
統(tǒng)籌基金支付定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用，實行總額預算管理下的以DRG為核心的點數(shù)法付費。
（一）加強支出總額預算
綜合考慮重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量、能力、風險金等因素，通過協(xié)商談判，科學確定醫(yī)保基金定點醫(yī)療機構的年度支出總額預算（以下簡稱支出總額預算），支出增長應當與經(jīng)濟增長相協(xié)調(diào)。職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險應當分別確定支出總額預算。因政策變動、疾病暴發(fā)等客觀因素，導致醫(yī)保基金支出發(fā)生重大變動的，支出總額預算應給予合理調(diào)整。
（二）核定DRG點數(shù)付費總額
在支出總額預算中，預留一定比例的風險金后，再扣除包括門診特殊疾病、藥品單行支付、門診統(tǒng)籌、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、家庭醫(yī)生簽約費等特定項目支出后，剩余作為統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц禗RG點數(shù)付費總額。DRG點數(shù)付費總額應當向定點醫(yī)療機構公開，并與定點醫(yī)療機構協(xié)商談判一致。
（三）實施區(qū)域總控
改革現(xiàn)行的針對單家醫(yī)療機構進行醫(yī)?？傤~控制的方式，實行醫(yī)?；饏^(qū)域性總額控制（以下稱區(qū)域性總控）。醫(yī)?；鹂傤~預算不再細化到具體的定點醫(yī)療機構，而是將DRG病組，以及項目、病種、床日等其他付費單元按比價關系換算成點數(shù)，再根據(jù)點數(shù)的價值支付醫(yī)療機構費用。
結合實際可開展分醫(yī)院級別的區(qū)域性總控，或分醫(yī)院類別的區(qū)域性總控，支持緊密型縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下稱醫(yī)共體）單獨實行總控。探索在統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)治療的異地住院費用納入?yún)^(qū)域性總控范圍。遵循公開透明的原則，制定的區(qū)域性總額控制方案應及時向社會公開。
四、點數(shù)管理，重點調(diào)整
（一）DRG基準點數(shù)和調(diào)整系數(shù)
基準點數(shù)，即基礎權重，綜合反映各DRG病組的病情嚴重程度和診治消耗醫(yī)療資源的情況?；鶞庶c數(shù)越大，病情越嚴重，消耗的資源越多，醫(yī)療費用越高。一個DRG病組的基準點數(shù)為該病組次均住院費用與所有DRG病組次均住院費用的比值，一般利用過去三年的住院費用數(shù)據(jù)進行計算。
調(diào)整系數(shù)，即權重調(diào)整，用于反映不同醫(yī)療機構之間DRG病組費用的差異性，一般為醫(yī)療機構DRG病組次均住院費用與統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)該DRG病組次均住院費用的比值。
在改革初期，按照穩(wěn)步推進原則，可先行針對具體的醫(yī)療機構設置調(diào)整系數(shù)（即醫(yī)療機構調(diào)整系數(shù)），并根據(jù)工作進展情況，逐步過渡到醫(yī)院等級調(diào)整系數(shù)，實現(xiàn)同級同病同效同價。常見病、多發(fā)病診治的調(diào)整系數(shù)逐步趨同，適度提高危急重癥、高精尖醫(yī)療技術的調(diào)整系數(shù)，支持分級診療。調(diào)整系數(shù)要體現(xiàn)對中醫(yī)藥醫(yī)療機構、基層醫(yī)療機構、醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)療機構和醫(yī)共體的傾斜支持。
各地在基準點數(shù)和調(diào)整系數(shù)制定過程中可以利用四川省健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。
（二）非DRG點數(shù)管理
結合實際，各統(tǒng)籌區(qū)可將精神類、安寧療護、醫(yī)養(yǎng)結合、家庭病床、康復類等住院時間較長的病例納入床日點數(shù)法付費。對施治費用較高、未達到分組結果效能評估標準病組及已備案的新技術無法入DRG組的病例2年內(nèi)可實行特病單議，由醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家評審后確定相應點數(shù)。特病單議具體適用范圍、點數(shù)核定流程及計算辦法由各統(tǒng)籌區(qū)按照國家、省有關規(guī)定制定。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫(yī)共體總額付費轉(zhuǎn)化為點數(shù)，與住院服務點數(shù)形成可比關系，納入DRG點數(shù)付費范圍。
（三）病例點數(shù)及其調(diào)整
病例點數(shù)由病組基準點數(shù)和調(diào)整系數(shù)確定，為保證DRG點數(shù)付費的精準性、科學性，各市（州）應結合本地分組效能評價和病例費用情況，分類計算病例點數(shù)，制定適應本地的支付點數(shù)計算方式和管理規(guī)定。DRG分組、基準點數(shù)、調(diào)整系數(shù)原則上每兩年調(diào)整一次，由醫(yī)保經(jīng)辦部門與定點醫(yī)療機構談判協(xié)商一致后報醫(yī)保行政部門批準執(zhí)行。
五、點數(shù)付費，月結年清
建立適應DRG點數(shù)付費的結算管理辦法，按照“區(qū)域總控、點數(shù)付費、按月預結、年終清算”的原則與定點醫(yī)療機構結算住院費用。
（一）完善結算管理辦法
各地要結合DRG點數(shù)付費規(guī)則，制定本統(tǒng)籌區(qū)DRG點數(shù)付費的實施細則、結算辦法、考核辦法等監(jiān)督管理、激勵約束相關結算管理政策。要發(fā)揮專家的作用，建立第三方評審、激勵約束機制。
參保人員的基本醫(yī)療保險待遇原則上按照各地現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行，不受DRG點數(shù)付費方式影響。要充分發(fā)揮DRG付費等非項目付費方式在降低個人負擔中的作用，積極探索收付費制度改革，將付費方式改革從醫(yī)院端延伸到病人端，以疾病診斷相關分組（DRG）付費、病種付費、床日付費標準等作為定點醫(yī)療機構收費基準，實行醫(yī)保基金和參保人員直接按比例分擔。
（二）實行點數(shù)價值付費
醫(yī)保支付定點醫(yī)療機構住院費用，實行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~控制下的點數(shù)付費。要嚴格按規(guī)定計算每個點數(shù)的價值，即費率。根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構提供服務的總點數(shù)，以及預算的DRG點數(shù)付費總額，計算每個點的費率（實際價值），費率乘以醫(yī)院提供住院服務的總點數(shù)，即為醫(yī)保實際支付醫(yī)院費用。
（三）按月預結年終清算
醫(yī)保經(jīng)辦機構結算定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用時實行按月度預結、年度清算。醫(yī)?；鹪露阮A結醫(yī)療機構的費用，應按照DRG點數(shù)付費計算的月度支付額度的一定比例支付，支付比例不得低于90%。
年終清算與定點醫(yī)療機構年度考核結果掛鉤。建立健全定點醫(yī)療機構考核制度，將醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療服務監(jiān)管、病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、協(xié)議履行等情況納入考核范圍，要強化人次人頭比增長率、人次均病組醫(yī)療總費用增長率、疾病與手術操作編碼準確率等重點指標的考核。
（四）建立風險共擔機制
建立健全激勵和風險分擔機制，定點醫(yī)療機構按項目支出總額與DRG點數(shù)付費年度總額相比出現(xiàn)結余或超支的，由定點醫(yī)療機構和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔，具體留用和分擔比例由各地制定。
六、強化監(jiān)管，提高績效
醫(yī)保部門要建立適應DRG點數(shù)付費的監(jiān)管體系。加強數(shù)據(jù)分析，強化過程管控，建立完善智能監(jiān)管系統(tǒng)，引入社會監(jiān)督力量，多方協(xié)同共治。
（一）完善協(xié)議管理
要完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，將醫(yī)療機構DRG點數(shù)付費管理和執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，明確對推諉病人、服務不足、轉(zhuǎn)嫁費用、分解費用、分解住院、升級診斷、高套點數(shù)等行為的處理辦法。對于違規(guī)行為，視情節(jié)嚴重程度進行通報、警告、約談、約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議等處理。行為違反《四川省醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》《四川省醫(yī)務人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的，按相關規(guī)定進行處理。情節(jié)嚴重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部門處理。
建立年度考核獎罰點數(shù)管理機制，將考核獎罰點數(shù)計入年度總點數(shù)，具體細則由各市（州）制定，并納入?yún)f(xié)議管理。
（二）建立費用分析預警機制
要利用大數(shù)據(jù)，設定月度分析指標及其閾值，按月分析各醫(yī)療機構DRG點數(shù)付費與診治消耗成本的差異，對于“支付差”超過閾值的，要及時預警，分析原因，采取措施，確保年終清算時“支付差”可控。要充分利用病例組合指數(shù)(CMI)、30天內(nèi)返住率、住院時間（費用）消耗指數(shù)、低（中）風險DRG組死亡率、DRG組平均費用和構成、次均住院費用和報銷比例等指標，提高監(jiān)管、考核的科學性和有效性。要加強運行分析，將運行相關指標定期向醫(yī)療機構通報展示，提高醫(yī)療機構對改革的認知度、接受度、適應度。
（三）建立智能監(jiān)控系統(tǒng)
完善臨床路徑標準化管理，加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導。以按DRG點數(shù)付費為主線，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。制定適應DRG點數(shù)付費的智能監(jiān)控規(guī)則，利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術手段，建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，提升監(jiān)控能力和監(jiān)管質(zhì)效。
七、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，穩(wěn)步推進
（一）加強領導，明確責任
DRG點數(shù)付費是提高基金使用效率的關鍵機制，是深化醫(yī)改、“三醫(yī)”聯(lián)動的重要抓手。各市（州）要高度重視，統(tǒng)一思想，加強領導，建立健全工作機制，成立由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康等部門組成的領導小組，明確責任分工，加強協(xié)同配合，穩(wěn)步推進。醫(yī)保部門牽頭組織實施DRG點數(shù)付費的改革工作，制定相關政策，抓好改革推進工作。衛(wèi)健部門要強化醫(yī)療服務行為監(jiān)管，完善考核辦法，把DRG點數(shù)付費的執(zhí)行情況納入醫(yī)療機構績效管理范圍。財政部門要為開展DRG點數(shù)付費工作提供必要經(jīng)費保障。
（二）夯實基礎，強化保障
要進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構的病案管理制度，建立健全病案質(zhì)量控制機制，提升病案管理質(zhì)量。要按照全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息化建設的要求，建立全省DRG點數(shù)付費管理平臺，為全省DRG點數(shù)付費的政策統(tǒng)一、規(guī)范統(tǒng)一、暢通結算、高效監(jiān)管提供技術保障。要以國家醫(yī)保結算清單為核心，加強定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)的改造和對接，強化編碼系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換映射，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準確性。要充分發(fā)揮省DRG試點工作專家作用，為各市（州）開展DRG點數(shù)付費工作提供專家咨詢、技術培訓和監(jiān)測評估等工作。要結合實際開展DRG點數(shù)付費政策、技術標準、結算管理等方面的培訓，提升管理和服務水平。
要加快完善醫(yī)藥服務價格形成機制，與DRG點數(shù)付費改革有效聯(lián)動形成合力，要綜合考慮醫(yī)療服務成本、醫(yī)療機構運行狀況、社會承受能力、社會經(jīng)濟發(fā)展等因素，按照“總量控制、結構調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，探索建立規(guī)范化、常態(tài)化、靈敏有序的醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制。
（三）抓好落實，注重評估
各統(tǒng)籌區(qū)要按照本意見精神，以2021年50%、2023年100%的DRG付費統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)實際付費結算為目標，明確時間表、路線圖，做好規(guī)劃和組織實施工作。已實際付費的統(tǒng)籌區(qū)，要對照本文件逐一梳理，不符合要求的要進行優(yōu)化調(diào)整，2022年底前調(diào)整到位；已開展試點尚未實際付費的統(tǒng)籌區(qū)，要結合實際，按本文件要求調(diào)整政策和相關技術標準，建立工作機制，細化工作方案，有效組織推進，確保按時完成；其他開展DRG點數(shù)付費改革的統(tǒng)籌區(qū)要高度重視，一把手要親自抓，要制定工作方案，強化時限要求，明確工作內(nèi)容和職責，采取有效措施，協(xié)同財政、衛(wèi)健等部門，以及定點醫(yī)療機構共同推進。
各地要按照省醫(yī)保局2019年11月《轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（川醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕38號）、2020年7月《轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG)細分組方案(1.0版）的通知》等文件要求組織開展評估工作。各地評估結果在模擬運行前上報省醫(yī)保局，已開展了模擬運行和正式結算付費的市（州）最遲2021年12月底之前上報評估結果。各地的工作方案，DRG細分組和點數(shù)管理，以及結算管理、監(jiān)管等相關文件要及時上報省醫(yī)保局。省醫(yī)保局將建立工作調(diào)度機制，跟蹤進展情況，及時進行指導和督導，把DRG點數(shù)付費工作情況納入醫(yī)療保障工作年度考核范圍。
（四）加強宣傳，正確引導
DRG點數(shù)付費改革是一項長期而又復雜的系統(tǒng)工程，各地要重視改革的影響，妥善做好支付方式改革的全面銜接，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。要充分調(diào)動醫(yī)療機構的積極性，督促指導醫(yī)療機構健全工作機制，保障工作有序開展。要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持，確保改革工作順利推進。要借助社會力量，建立醫(yī)療機構之間的互相監(jiān)督機制，充分發(fā)揮患者的監(jiān)督作用，建立舉報投訴機制，形成多方參與、共同治理的新型醫(yī)療保障現(xiàn)代化治理體系。
本意見自公布之日后30日起施行，有效期5年。
???????????????四川省醫(yī)療保障局??四川省財政廳?四川省衛(wèi)生健康委員會
2021年5月25日
?
|