韓醫(yī)保發(fā)〔2021〕19號
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韓城市醫(yī)療保障局
關(guān)于印發(fā)《韓城市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(DIP)實施細(xì)則(試行)》的通知
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各相關(guān)單位:
現(xiàn)將《韓城市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(DIP)實施細(xì)則(試行)》印發(fā)給你們,請按照文件要求,認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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韓城市醫(yī)療保障局
2021年4月2日
韓城市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(DIP)實施細(xì)則(試行)
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第一章??總 ?則
第一條??為進一步加強醫(yī)?;鹗褂霉芾?,提高醫(yī)保基金使用效率,提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平,更好地保障參保人員合法權(quán)益,最終實現(xiàn)“醫(yī)、患、?!比胶椭C共贏,根據(jù)國家醫(yī)療保障局《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(DIP)技術(shù)規(guī)范》,以及《韓城市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(DIP)試點工作方案》等文件精神,結(jié)合我市實際,制定本細(xì)則。
第二條??區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(DIP)是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系,發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征,將疾病診斷類同、臨床過程相近的病例進行客觀分類,并依據(jù)每一個病種組合的資源消耗程度賦予一定的分值,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在區(qū)域總額預(yù)算機制下,基于病種分值和點值形成支付標(biāo)準(zhǔn),對定點醫(yī)療機構(gòu)進行付費的一種支付方式。
第三條??區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(DIP)遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總體原則。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則,有序推進與定點醫(yī)療機構(gòu)按DIP方式結(jié)算。
第四條??本細(xì)則適用于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間納入按病種分值付費管理病種的住院醫(yī)療費用結(jié)算(精神類、康復(fù)類及護理類等住院時間較長的病例暫不納入DIP范圍),定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員之間的住院醫(yī)療費用結(jié)算仍按醫(yī)保住院醫(yī)療待遇相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
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第二章?信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集
第五條??醫(yī)保行政部門聯(lián)合第三方服務(wù)機構(gòu)共同建設(shè)與DIP 業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)基本功能包含:數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP 病種分組及分值賦值、醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)及加成系數(shù)的計算與生成、醫(yī)療機構(gòu)上傳病歷識別及分值計算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警、病種分值付費實施成效評估等,通過與醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)定時交互,醫(yī)療服務(wù)行為實時監(jiān)管,醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析挖掘,為醫(yī)保支付、基金風(fēng)險監(jiān)測、精準(zhǔn)監(jiān)管等提供有力支撐。
第六條??定點醫(yī)療機構(gòu)按照DIP信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范,對醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行系統(tǒng)升級、接口改造,按國家醫(yī)療保障基金結(jié)算清單(以下簡稱“醫(yī)保結(jié)算清單”)要求完成相關(guān)信息的上傳工作。醫(yī)保結(jié)算清單填寫應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映住院期間診療信息,疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)使用國家醫(yī)保統(tǒng)一的版本,填寫疾病診斷、手術(shù)及操作項目時應(yīng)當(dāng)同時填寫名稱及代碼等。
第七條??經(jīng)辦機構(gòu)按照DIP信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范,對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理,從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進行審核。對問題數(shù)據(jù)應(yīng)及時反饋定點醫(yī)療機構(gòu)核查并進行重新采集。
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第三章??區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)的確定
第八條??按病種分值付費區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo),是指適用于按病種分值付費政策下,市內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)每年度進行按病種分值付費結(jié)算的統(tǒng)籌基金可支付基金額。
第九條??經(jīng)辦機構(gòu)按照按病種分值付費區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)的5%設(shè)置按病種分值付費調(diào)節(jié)金,用于按病種分值付費醫(yī)療費用年度清算時合理超支分擔(dān)。
第十條??職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)年度按病種分值付費結(jié)算的統(tǒng)籌基金可支付基金額分別確定。
確定方式如下:
職工醫(yī)保:按病種分值付費結(jié)算的統(tǒng)籌基金可支付基金額=當(dāng)年度基金征收總額-年度個人賬戶劃撥-年度普通門診預(yù)算支出-年度大病保險基金預(yù)算支出-年度門診特殊慢性病費用預(yù)算支出-年度特殊藥品費用預(yù)算支出-年度異地就醫(yī)預(yù)算支出-其他非分值付費項目預(yù)算支出-調(diào)劑金-其他剛性支出。
居民醫(yī)保:按病種分值付費結(jié)算的統(tǒng)籌基金可支付基金額=當(dāng)年度基金征收總額-年度普通門診預(yù)算支出-年度大病保險基金預(yù)算支出-年度門診特殊慢性病費用預(yù)算支出-年度特殊藥品費用預(yù)算支出-年度異地就醫(yī)預(yù)算支出-其他非分值付費項目預(yù)算支出-調(diào)劑金-其他剛性支出。
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第四章??目錄庫病種及分值的確定
第十一條??目錄庫病種依據(jù)市內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)近三年醫(yī)保出院病人的歷史數(shù)據(jù)信息,以疾病診斷分類與代碼(ICD-10醫(yī)保V1.0版)和手術(shù)操作分類與編碼(ICD-9-CM3醫(yī)保V1.0版)標(biāo)準(zhǔn)分類為基礎(chǔ),在疾病診斷與治療方式組合窮舉與聚類的基礎(chǔ)上,根據(jù)國家DIP目錄庫、技術(shù)規(guī)范主目錄和策略與方法、病例數(shù)量劃分形成,分為以主目錄為基礎(chǔ)、以輔助目錄為修正的DIP核心病種和綜合病種目錄庫。
第十二條??病種分值為某病種組合平均醫(yī)藥費用與所有出院病人平均醫(yī)藥費用的比值,依據(jù)每一個病種組合的資源消耗程度賦予,反映疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜和難易程度。
具體計算公式:
:全部病例平均住院費用。
:第
類病種組合內(nèi)病例的平均住院費用,為綜合反映歷年疾病及費用的發(fā)展趨勢,以近3年的往期數(shù)據(jù)按照時間加權(quán)的形式計算該費用均值(采用前三年數(shù)據(jù)時,歷年比例可按照1:2:7測算)。
第十三條??職工醫(yī)保、居民醫(yī)保執(zhí)行相同的病種目錄和病種分值。
第十四條??試行病種分值浮動機制,引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù),區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值,并動態(tài)調(diào)整。對適合基層醫(yī)療機構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種,制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)保持一致。
第十五條??醫(yī)療機構(gòu)病種等級系數(shù)設(shè)置。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別、功能定位、病種結(jié)構(gòu)類型等將全市醫(yī)療機構(gòu)劃分為四個集團,綜合考慮各集團醫(yī)療機構(gòu)綜合水平、成本相關(guān)因素、平均住院費用與市內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)平均住院費用比例關(guān)系,設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)病種等級系數(shù)。
(一)醫(yī)療集團劃分:
韓城市人民醫(yī)院、礦務(wù)局總醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院韓城醫(yī)院為二級醫(yī)院第一集團;其他二級醫(yī)療機構(gòu)為第二集團;一級和未定級的醫(yī)療機構(gòu)為第三集團;鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為第四集團。
(二)各集團醫(yī)療機構(gòu)病種等級系數(shù):
具體計算公式如下:
各集團醫(yī)療機構(gòu)病種等級系數(shù)(精確到小數(shù)點后六位,四舍五入)=該集團醫(yī)療機構(gòu)某病種住院次均費用÷市內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)病種住院次均費用(近3年的往期數(shù)據(jù),歷年比例按照1:2:7加權(quán)的形式計算)。
設(shè)定第一集團各病種等級系數(shù)為1,其他集團對應(yīng)病種系數(shù)相應(yīng)轉(zhuǎn)換。
第十六條??建立輔助分型病例調(diào)整機制。在主目錄基礎(chǔ)上,基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對病種細(xì)化分型,確定各輔助分型調(diào)整系數(shù),在病種分值的基礎(chǔ)上參照DIP技術(shù)規(guī)范予以調(diào)整校正。
第十七條?建立特殊病例機制。對于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU 住院天數(shù)較長或者運用新醫(yī)療技術(shù)等有特殊情況的病例,定點醫(yī)療機構(gòu)可向經(jīng)辦機構(gòu)提出按特殊病例結(jié)算的申請,經(jīng)辦機構(gòu)提交醫(yī)保支付制度評議組織進行評議,對評議通過的按照實際費用重新計算分值。
第十八條??病例醫(yī)療總費用在該病種前三年度(按照1:2:7加權(quán)計算)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費用的60%以下或2倍以上時,視為偏差病例,按以下方式確定病種分值。
具體計算公式如下:
當(dāng)某病例住院費用在該病種前三年度平均住院費用的60%以下時,其病種分值計算公式為:
費用在60%以下的病例病種分值=該病例醫(yī)療總費用÷前三年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費用×該病種分值。
費用在2倍以上的病例病種分值=(該病例住院費用÷前三年度同級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病種次均醫(yī)療總費用-2+1)×該病種分值。
第十九條??為保證參保人的就醫(yī)需求得到滿足,對于臨床上普遍認(rèn)可、特別需要支持的、符合醫(yī)保支付范圍相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)新技術(shù),達到一定病例數(shù)后,由醫(yī)療機構(gòu)申報,經(jīng)專家審核,報國家備案后,采用當(dāng)年度數(shù)據(jù)測算分值,下一年增設(shè)為新病種納入按病種分值付費結(jié)算。
第二十條??市醫(yī)保管理部門每年組織專家修改、完善病種目錄及分值庫,并于每年3月底前公布。
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?第五章?醫(yī)療費用結(jié)算管理
第二十一條??經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“基金預(yù)撥付、月度預(yù)結(jié)算、年預(yù)清算、年度清算”的方式進行醫(yī)療費用結(jié)算。
第二十二條??基金預(yù)撥付。經(jīng)辦機構(gòu)對試行DIP支付方式改革的定點醫(yī)療機構(gòu)不再預(yù)留質(zhì)量保證金,在每年初根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)日常履行服務(wù)協(xié)議情況和年度綜合考核結(jié)果,以上年度該定點醫(yī)療機構(gòu)全年住院統(tǒng)籌基金實際支付總額預(yù)付一定數(shù)量基金作為周轉(zhuǎn)金。周轉(zhuǎn)金原則上不超過該定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金月平均實際支付總額。
第二十三條??月度預(yù)結(jié)算。各定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月申報的納入?DIP 結(jié)算范圍病例發(fā)生的統(tǒng)籌基金記賬金額為基數(shù),按90%的比例預(yù)撥各定點醫(yī)療機構(gòu),暫未撥付的納入年度清算處理。
月度預(yù)結(jié)算流程:
(一)數(shù)據(jù)匯總階段(次月7日前完成)
印發(fā)月度預(yù)結(jié)算通知,確認(rèn)納入?DIP 結(jié)算范圍病例發(fā)生的統(tǒng)籌基金記賬數(shù)額→完成各定點醫(yī)療機構(gòu)的月度審核,匯總月度統(tǒng)籌基金記賬費用→以設(shè)定比例確定各醫(yī)療機構(gòu)的月度預(yù)結(jié)算資金總額。
(二)預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)核對階段(次月15日前完成)
完成當(dāng)月的月度清算工作,建立定點醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)→利用疾病嚴(yán)重程度輔助目錄、違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄,對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源消耗及異常費用情況月度預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)進行調(diào)校→將月預(yù)結(jié)算數(shù)據(jù)反饋給各定點醫(yī)療機構(gòu)進行核對,收集、處理定點醫(yī)療機構(gòu)的意見及建議。
(三)確定月度預(yù)結(jié)算結(jié)果階段(次月25日前完成)
完成月度預(yù)結(jié)算的月度?DIP 結(jié)算范圍病例發(fā)生的統(tǒng)籌基金記賬金額、月度預(yù)結(jié)算金額等指標(biāo)的計算,形成最終月度預(yù)結(jié)算結(jié)果→完成當(dāng)月月度預(yù)結(jié)算應(yīng)付款項的數(shù)據(jù)匯總工作,匯總的數(shù)據(jù)提交給財務(wù)部門→完成月度預(yù)結(jié)算應(yīng)付款項的撥付。
第二十四條??年預(yù)清算。經(jīng)辦機構(gòu)在每年度正式清算前核對醫(yī)療機構(gòu)清算年度1月1日至當(dāng)年12月31日數(shù)據(jù),并依據(jù)DIP 各項指標(biāo)計算結(jié)果及醫(yī)??己饲闆r的評估進行的數(shù)據(jù)預(yù)處理。
清算流程:
(一)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備(1月-2月)
向定點醫(yī)療機構(gòu)印發(fā)年度清算工作通知,完成?DIP 業(yè)務(wù)的病案首頁數(shù)據(jù)上傳工作→對定點醫(yī)療機構(gòu)所上傳的病案首頁等數(shù)據(jù)進行核査→匯總定點醫(yī)療機構(gòu)清算年度綜合考核得分、定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)情況、定點醫(yī)療分級管理評定情況→按規(guī)定匯總清算年度各定點醫(yī)療機構(gòu)DIP 的各校正權(quán)重系數(shù)→完成費用偏差病例等的篩查與評審。
(二)預(yù)清算(2月底前完成)
完成?DIP 補撥補扣數(shù)據(jù)、零星報銷數(shù)據(jù)的錄入和確認(rèn)工作→完成DIP業(yè)務(wù)的年度清算申報工作,形成定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值預(yù)清算數(shù)據(jù)。
(三)年預(yù)清算的主要指標(biāo)計算
主要包括病種分值結(jié)算點值、各定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值、各定點醫(yī)療機構(gòu)基于疾病嚴(yán)重程度輔助目錄的校正費用總額、各定點醫(yī)療機構(gòu)基于違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄的扣減費用總額、各定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金預(yù)清算支付總額、各定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金清算支付金額、各定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌基金應(yīng)償付總?額。
年預(yù)清算的主要指標(biāo)計算公式:
1.DIP 結(jié)算分值點值=(當(dāng)年醫(yī)?;鹂捎糜?DIP 付費總額/醫(yī)保報銷比例)/∑(DIP 分值*對應(yīng)病種病例數(shù)量)
2.病組支付標(biāo)準(zhǔn)=DIP 分值*結(jié)算分值點值*綜合系數(shù)
綜合系數(shù)根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的收治病例嚴(yán)重程度、年齡特征、省級以上重點??平ㄔO(shè)、基金監(jiān)管信用等級、年度考核結(jié)果等情況確定。
(1)加成權(quán)重系數(shù):
病例組合指數(shù)(CMI)加成,用于反映醫(yī)療機構(gòu)收治病例的嚴(yán)重程度:CMI≧1時,CMI每增加0.1,依次多加成1個百分點。最高加成10個百分點。
醫(yī)療機構(gòu)CMI=該醫(yī)療機構(gòu)分值付費病例總分值÷該醫(yī)療機構(gòu)分值付費病例總例數(shù)
信用等級加成:市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評價等級為A(優(yōu)秀)的即加成2%。
(2)扣減權(quán)重系數(shù):
定點醫(yī)療機構(gòu)出院參保人在3天內(nèi)(含3天)再入院(含本院和其他定點醫(yī)療機構(gòu),已辦理轉(zhuǎn)院備案或醫(yī)療機構(gòu)自行辦理住院費用合并計算的病例除外)的人次占比超過同級別定點醫(yī)療機構(gòu)平均水平的,扣減0.5個百分點;平均水平上每增加0.1,依次多扣減0.5個百分點,最高扣減3個百分點。本項扣減權(quán)重系數(shù)僅考核轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構(gòu)。
3.醫(yī)?;鸢碊IP應(yīng)支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的總住院費用=∑〔(參保人員住院所屬 DIP 組的病組支付標(biāo)準(zhǔn)-自費費用-特定自付費用-起付線)*醫(yī)保報銷比例〕-∑建議扣減費用
其中:自費費用為醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍外的醫(yī)療費用;特定自付費用是指某些高值材料或項目,須個人先行支付部分費用;起付線是指醫(yī)保政策規(guī)定政策范圍內(nèi)先應(yīng)由個人支付的部分;醫(yī)保報銷比例為醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)的支付比例;建議扣減費用是指基于違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄所發(fā)現(xiàn)的異常費用。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算,基于以上公式對每一個病例據(jù)實計算,并累計形成醫(yī)保應(yīng)支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的總額。上述公式計算中,如出現(xiàn)極端現(xiàn)象,如自費費用大于病組支付標(biāo)準(zhǔn)與特定自付費用、起付線的差值,會造成DIP 應(yīng)支付結(jié)果≤0,則按0予以支付。
第二十五條??年度清算。經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)進行數(shù)據(jù)核對,確定最終清算結(jié)果,完成年度結(jié)算。
(一)數(shù)據(jù)核對(2月底前完成)
將DIP 業(yè)務(wù)的預(yù)清算數(shù)據(jù)反饋給定點醫(yī)療機構(gòu)核對,收集處理定點醫(yī)療機構(gòu)的反饋意見。
(二)確定清算結(jié)果(3月底前完成)
完成DIP 業(yè)務(wù)年度分值總和、結(jié)算點值、疾病嚴(yán)重程度校正總額、違規(guī)行為監(jiān)管扣減總額、預(yù)決算支付總額、調(diào)節(jié)金、決算支付總額等數(shù)據(jù)的計算,形成最終清算結(jié)果→完成年度清算應(yīng)付款項的數(shù)據(jù)匯總工作,匯總數(shù)據(jù)提交財務(wù)部門→完成年度清算應(yīng)付款項的撥付。
(三)清算撥付
?年終清算基金撥付與考核結(jié)果相掛鉤,實行“結(jié)余留用,超支合理分擔(dān)”的激勵約束機制。對考核合格的,年終清算時,將實際記賬金額費用總額去除違規(guī)費用后,在分值計算費用總額85%以下的,去除違規(guī)費用后據(jù)實支付;在85%-100%之間的,按100%支付;在100%-105%之間的,由調(diào)節(jié)金按50%進行補償;在105%-110%之間的,由調(diào)節(jié)金按40%進行補償;超出110%的,不予支付。對考核不合格的,年終清算時,結(jié)余和超出部分均不予支付。 ?
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第六章?監(jiān)督與管理
第二十六條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)督促試點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立與DIP相配套的管理制度,包括病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績效考核制度等配套措施,保障支付方式的順利和有效運行。
第二十七條??經(jīng)辦機構(gòu)依托信息化手段,建立線上與線下相結(jié)合、費用審核與監(jiān)督管理相聯(lián)動的全方位監(jiān)管模式。對DIP實施過程及結(jié)果進行事前、事中、事后全流程監(jiān)管,對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費用進行監(jiān)控分析,重點對結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測。
第二十八條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極建立醫(yī)保誠信指標(biāo)體系,為區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師以及參保人等醫(yī)保服務(wù)供需方建立醫(yī)保誠信檔案,實現(xiàn)醫(yī)保誠信評價。及時將醫(yī)保失信對象信息發(fā)送至政府信用信息平臺,依法依規(guī)懲戒醫(yī)保失信對象,強化評價結(jié)果的運用。
第二十九條??經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)開展的監(jiān)管方式包含日常監(jiān)管與專項檢查等形式。日常監(jiān)管主要圍繞規(guī)范病種申報展開,可通過查閱病歷、調(diào)查詢問、約談、醫(yī)療機自查等方式開展。當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)之間存在普遍違規(guī)現(xiàn)象或日常監(jiān)管難以認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)是否存在違規(guī)行為時,可以啟動專項檢查,邀請醫(yī)療、病案專家或第三方機構(gòu)做進一步病歷評審或開展現(xiàn)場檢查。
第三十條??經(jīng)辦機構(gòu)通過監(jiān)管發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院、診斷升級、高套分值、低套分值或降低入院標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為時,應(yīng)對違規(guī)行為進行及時處理。違規(guī)行為的處罰,作為醫(yī)保誠信體系中的一項重要考核指標(biāo),納入醫(yī)保誠信數(shù)據(jù)庫。
第三十一條??經(jīng)辦機構(gòu)對在日常監(jiān)管及專項檢查中發(fā)現(xiàn)的共性違規(guī)問題,及時進行總結(jié)、歸納,不斷完善監(jiān)管指標(biāo)及規(guī)則,形成良性循環(huán)。
第三十二條?經(jīng)辦機構(gòu)在開展數(shù)據(jù)監(jiān)測的基礎(chǔ)上,定期對DIP運行成效進行周期性評價,從醫(yī)保住院醫(yī)藥費用整體情況、資源使用的效率、醫(yī)療行為的改變、醫(yī)療質(zhì)量的保證和參?;颊叩臐M意度等不同維度進行綜合評價,客觀、全面和真實的反映支付方式改革的整體效果。
第三十三條??經(jīng)辦機構(gòu)定期組織醫(yī)療專家對實施按病種分值付費的費用偏差病例和特殊病種病例按一定比例抽取評審,評審結(jié)果作為考核系數(shù)的一項內(nèi)容,納入醫(yī)療機構(gòu)分值付費支付總額的計算。
第三十四條??經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合智能審核系統(tǒng)建設(shè),建立適應(yīng)分值付費辦法的考核機制,將疾病和手術(shù)編碼準(zhǔn)確率、人次人頭比增長率、年度總體自費率等納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核范圍,年度考核結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級及醫(yī)保支付制度掛鉤。定期將按病種分值付費運行情況向定點醫(yī)療機構(gòu)通報。不斷完善相應(yīng)服務(wù)協(xié)議,對違反有關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu),按醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議要求進行處理。
第三十五條?經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)不斷加強智能審核,提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力,切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。定期組織專家和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員對病案進行交叉抽樣檢查,年抽樣比例原則上不低于5%。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)分析抽樣檢查情況并報主管部門。
第三十六條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理診療原則,嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制,嚴(yán)格掌握出、入院指征。經(jīng)辦機構(gòu)對查實定點醫(yī)療機構(gòu)存在“高套點數(shù)”“分解住院”“掛名住院”“體檢住院”“推諉病人”、將住院醫(yī)療費用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費結(jié)算等行為,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的規(guī)定,不予結(jié)算相關(guān)病例點數(shù),情節(jié)嚴(yán)重的扣除相應(yīng)病例2-5倍的點數(shù),并予以通報。
第三十七條???定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)真實、及時、規(guī)范、完整,準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。定點醫(yī)療機構(gòu)不按要求上傳病案首頁、疾病編碼、手術(shù)操作編碼的病例,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。
第三十八條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按醫(yī)保部門要求及時做好本機構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)(含智能監(jiān)控系統(tǒng),下同)對接工作。上傳的數(shù)據(jù)作為費用審核、月預(yù)結(jié)算、年度清算、考核及調(diào)整分值、系數(shù)的依據(jù)。未按要求完成與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接的,???不予結(jié)算。
第七章?附則
第三十九條??本細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋,未盡事宜報請專家組研究后,發(fā)文補充執(zhí)行。
第四十條??本細(xì)則自發(fā)文之日起執(zhí)行。
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