為了完善喀什地區(qū)職工醫(yī)療保險制度，提高政策公眾參與度，現(xiàn)面向社會公開征求《關于調整規(guī)范喀什地區(qū)職工醫(yī)療保險政策的通知》《關于調整規(guī)范喀什地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的通知》的意見。公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見：
一、將意見建議發(fā)送至電子郵箱119337523@qq.com.
二、信函寄至：喀什市多來特巴格路28號喀什地區(qū)醫(yī)療保障局待遇保障科（收） ?郵政編碼：844000
意見反饋截止時間為2021年8月31日。
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附件：1.關于調整規(guī)范喀什地區(qū)職工醫(yī)療保險政策的通知
（征求意見稿）
2.關于調整規(guī)范喀什地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的通知（征求意見稿）
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喀什地區(qū)醫(yī)療保障局
2021年8月20日
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附件1：
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關于調整規(guī)范喀什地區(qū)職工醫(yī)療保險政策的通知
（征求意見稿）
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各縣、市人民政府，地直各單位，中央、自治區(qū)駐喀各單位：
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為了規(guī)范統(tǒng)一全地區(qū)職工醫(yī)療保險政策，不斷提高醫(yī)保部門依法行政水平，對照國家、自治區(qū)醫(yī)療保障待遇清單，地區(qū)醫(yī)保局對現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險政策進行了系統(tǒng)梳理，現(xiàn)將喀什地區(qū)職工醫(yī)療保險政策調整規(guī)范如下：
一、職工基本醫(yī)療保險
（一）參保范圍 ?
覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱“靈活就業(yè)人員”）可以參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?。
（二）繳費基數(shù)
1、職工醫(yī)保用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。職工個人繳費基數(shù)不得超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資的300%，最低不得少于統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資的60%。
2、個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員繳費基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資。靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資。
3、失業(yè)保險代繳職工醫(yī)保的失業(yè)人員繳費基數(shù)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資的60%。
（三）費率及繳費方式
1、費率
在職職工醫(yī)保單位繳費費率為職工工資總額的6.8%（含生育保險0.8%），個人繳費費率為本人工資收入的2%，退休職工繳費費率為6%，不再繳納0.8%的生育保險。靈活就業(yè)人員繳費費率為5%，不設個人賬戶。失業(yè)保險金代繳職工醫(yī)保費率為8.5%，按年齡段計入一定比例個人賬戶。
2、繳費方式
職工由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。失業(yè)保險金代繳職工醫(yī)保的失業(yè)人員由失業(yè)保險金代繳基本醫(yī)療保險費，個人不繳費。
（1）國家機關、企事業(yè)單位職工由單位代扣代繳；
（2）靈活就業(yè)人員由銀行協(xié)議代扣代繳或到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構設立的稅務繳費柜臺繳費，或通過微信、支付寶小程序、電子稅務APP、代征客戶端等“線上”繳費渠道繳費。
（3）已參加職工醫(yī)保的職工，與原單位解除勞動關系后或失業(yè)保險金代繳基本醫(yī)療保險期滿后，以靈活就業(yè)人員的方式參保，其原繳費年限可合并累計計算。繳費時間無間斷或間斷3個月（含3個月）以內的，可以補繳，按靈活就業(yè)人員身份享受醫(yī)療保險待遇，無等待期。間斷時間3個月以上的，非不可抗力因素外，原則上不能補繳，需重新繳費期滿后，按靈活就業(yè)人員身份享受醫(yī)療保險待遇。
（4）參保人連續(xù)2年（含2年）以上參加職工醫(yī)保的，因就業(yè)等個人狀態(tài)發(fā)生變化在職工醫(yī)保（含靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險金代繳基本醫(yī)療保險費人員）和居民醫(yī)保間切換參保關系的，且中斷時間不超過3個月的（含3個月），繳費后即可正常享受待遇，確保參保人待遇無縫銜接。補繳期間產生的政策范圍內醫(yī)療費用予以報銷。
（5）失業(yè)保險金代繳基本醫(yī)療保險的人員，自代繳當月起就享受職工醫(yī)保政策，無等待期。
（四）待遇支付政策
1、住院
目錄范圍：基本醫(yī)療保險按照醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付，其中乙類藥品及醫(yī)療服務項目由個人先行自付3%，乙類醫(yī)用耗材由個人先行自付3%（國產）、8%（特殊醫(yī)用耗材）、13%（進口醫(yī)用耗材）。丙類藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材全自費。
起付線：一級醫(yī)療機構：起付線100元。
二級醫(yī)療機構：起付線200元。
三級醫(yī)療機構：起付線600元。
年度內當住院起付線累積至1000元時，不再扣減起付線。
報銷比例：
一級醫(yī)療機構：起付線以上政策范圍內在職職工95%，退休職工98%。
二級醫(yī)療機構：起付線以上政策范圍內在職職工92%，退休職工95%。
三級醫(yī)療機構：起付線以上政策范圍內在職職工86%，退休職工90%。
年度限額：職工醫(yī)保的統(tǒng)籌年度按自然年度計算，在一個自然年度內（以出院時間為準），職工醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為10萬元。
參保職工急診、搶救醫(yī)療費用報銷不受定點醫(yī)療機構管理、異地就醫(yī)備案等限制。因急診、搶救在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用，由醫(yī)療機構出具相關證明，對政策范圍內醫(yī)療費用按就診醫(yī)療機構級別住院標準報銷。除此之外，在非定點醫(yī)療機構產生的費用不予報銷。參保職工在定點醫(yī)療機構急診產生的政策范圍內費用，按就診醫(yī)療機構級別住院標準報銷。
新生兒參保登記應使用本人真實姓名和身份證明。原則上新生兒出生90天內由監(jiān)護人按相關規(guī)定辦理參保登記。沒有及時辦理參保登記的，在繳費完成后，新生兒出生90天內所產生的政策范圍內費用給予報銷。
參?；颊甙凑粘鲈簳r間、出院時人員身份獲取待遇參數(shù)，業(yè)務核算年度同自然年度保持一致。
2、門診慢性病
（1）病種(31種）：有限額的門診慢性病19種，分別為高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外后并發(fā)癥后遺癥、糖尿病、肺源性心臟病、癲癇、慢性腎炎、類風濕性關節(jié)炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、帕金森氏綜合癥、阿爾茨海默?。ɡ夏晷园V呆）、風濕性心臟病、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）、糖尿病并發(fā)癥、前列腺炎、重癥肌無力、包蟲病、布魯氏桿菌癥；
無限額的門診慢性病12種，分別為耐多藥結核病(MDR-TB)、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤、門診放化療、肝硬化、慢性活動性肝炎、精神病、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、腎病綜合癥（含慢性腎功能衰竭、血液透析）、再生性障礙貧血、白血病。
（2）待遇標準：參保職工患門診慢性病發(fā)生的政策范圍內門診用藥、治療、檢查、檢驗費用，有限額的門診慢性病在支付限額內由基本醫(yī)療保險基金支付85%，無限額的門診慢性病按照同級定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行（附喀什地區(qū)職工門診慢性病支付比例、定額標準）。
有限額的門診慢性病，限額用完后產生的政策范圍內門診費用，依次按大額醫(yī)療補助（公務員醫(yī)療補助）、大病保險職工互助、醫(yī)療救助、個人賬戶進行結算。
無限額的門診慢性病，依次按統(tǒng)籌基金（限額內）、大額醫(yī)療補助（公務員醫(yī)療補助）、大病保險、職工互助、醫(yī)療救助、個人賬戶進行結算。
參加喀什地區(qū)職工醫(yī)?；几黝愰T診慢性病的患者，均可持定點醫(yī)療機構處方，在門診慢性病定點零售藥店購買慢性病藥品，超限價部分由患者自理。
在門診慢性病定點零售藥店購買無限額慢性病藥品，按照開具處方的定點醫(yī)療機構住院比例報銷。
職工門診慢性病年度內門診用藥、住院限額累計計算。
3、特殊藥品 ?????????????
按照《關于規(guī)范喀什地區(qū)特殊藥品使用管理的通知》（喀地醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）相關規(guī)定執(zhí)行。
4、異地就醫(yī)
（1）轉診轉院：職工醫(yī)保參保人員異地轉診就醫(yī)按照規(guī)定實行逐級轉診制度，對符合轉診條件的病人，須逐級轉診，由定點醫(yī)療機構辦理轉診轉院手續(xù)。為方便參保職工住院就醫(yī)，地區(qū)范圍內取消轉診轉院手續(xù)。
（2）非轉診轉院：未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)的，職工醫(yī)保、醫(yī)療救助（含二次救助）參照同級定點醫(yī)療機構住院費用報銷比例下降10%支付，大額醫(yī)療補助、公務員醫(yī)療補助、大病保險不下降支付比例。在新疆范圍內定點醫(yī)療機構就醫(yī)的可直接結算。
（3）異地就醫(yī)備案：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等參保職工，需通過參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構柜臺、網(wǎng)廳、“國家醫(yī)保服務平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，居住地城市的定點醫(yī)療機構均可就醫(yī)，按參保地政策、就醫(yī)地目錄支付醫(yī)療費用。異地就醫(yī)備案登記后返回參保地或變更就醫(yī)地城市時間間隔不得少于6個月。
二、補充醫(yī)療保險
（一）大額醫(yī)療補助
1、參保范圍：參加職工醫(yī)保的所有用人單位職工、靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險金代繳基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，均需繳納大額醫(yī)療補助。
2、籌資標準：參保職工個人每月繳納10 元，用人單位為職工每人每月繳納10元。靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險金代繳基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員個人每月繳納20元。
3、待遇標準：對職工醫(yī)保年度支付限額10萬元以上30萬元以下政策范圍內醫(yī)療費用進行報銷。10萬（不含10萬）至20萬（含20萬）按90%報銷；20萬（不含20萬）至30萬（含30萬）按95%報銷。
4、年度支付限額：大額醫(yī)療補助的統(tǒng)籌年度按自然年度計算，在一個自然年度內（以出院時間為準），大額醫(yī)療補助基金最高支付限額為20萬元。
（二）公務員醫(yī)療補助
1、參保范圍：
（1）國家行政機關公務員及其退休人員；
（2）經(jīng)人社部或自治區(qū)人民政府批準列入依照國家公務員制度管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員；
（3）經(jīng)中組部或自治區(qū)黨委批準列入?yún)⒄諊夜珓諉T制度管理的黨群機關、人大、政協(xié)機關，各民主黨派和工商聯(lián)機關以及列入?yún)⒄諊夜珓諉T管理的其他單位機關的工作人員和退休人員；
（4）審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員；
（5）已參加喀什地區(qū)職工醫(yī)保的各類事業(yè)單位，按照喀什地區(qū)公務員醫(yī)療補助籌資標準，由單位自愿繳納公務員醫(yī)療補助的工作人員。所需經(jīng)費由單位自行解決。
2、籌資標準：參保職工所在單位按職工醫(yī)保繳費基數(shù)（含退休退職人員退休金和退職生活費）的2%繳納公務員醫(yī)療補助，其中：繳費基數(shù)的1%劃入個人賬戶，個人不繳費。
3、待遇標準：參保職工發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，對個人自付超過本人年工資收入1％以上的政策范圍內醫(yī)療費用給予報銷，職工醫(yī)保和大額醫(yī)療補助限額30萬元以內按100%報銷，30萬元以上部分按90%報銷。公務員醫(yī)療補助不設年度最高支付限額。
公務員醫(yī)療補助可以用于報銷自治區(qū)人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧對象的人員在就診、住院時按規(guī)定補助的醫(yī)療費用。
4、離休人員住院床位費標準：
（1）離休人員中的處級干部(含縣處級以下離休人員和建國以前參加革命工作，享受原工資100%退休費的退休工人)，因病住院，可安排住普通病房多人間A類（三級20元、二級17元、一級14元）、B類（三級35元、二級27元、一級20元）床位,也可安排住普通病房雙人間A類（三級31元、二級24元、一級19元）、B類（三級52元、二級43元、一級34元）床位。住院每日床位費標準按不超過《價格規(guī)范》確定的同等級醫(yī)院普通病房雙人間B類床位價格執(zhí)行。
（2）離休人員中的廳級(正、副廳級)干部因病住院,確因治療需要，定點醫(yī)療機構可安排住普通病房雙人間A類（三級31元、二級24元、一級19元）、B類（三級52元、二級43元、一級34元）床位，也可安排住普通病房單人間A類（三級54元、二級45元、一級36元）、B類（三級99元、二級74元、一級69元）床位。住院每日床位費標準按不超過《價格規(guī)范》確定的同等級醫(yī)院普通病房單人間B類床位價格執(zhí)行。
離休人員因病住院發(fā)生的床位費符合上述規(guī)定的，在離休人員醫(yī)療費內據(jù)實結算報銷；超規(guī)定的床位費，由離休人員自理。
5、參加基本醫(yī)療保險人員床位費標準：
（1）參加基本醫(yī)療保險的人員因病住院，除危重搶救病人外，基本醫(yī)療保險支付《價格規(guī)范》確定的同等級醫(yī)院普通病房多人間A類（三級20元、二級17元、一級14元）、B類（三級35元、二級27元、一級20元）床位費。
（2）參加基本醫(yī)療保險的縣處級干部和副高級職稱人員，屬于實行國家公務員醫(yī)療補助待遇的，可住普通病房雙人間A類（三級31元、二級24元、一級19元）、B類（三級52元、二級43元、一級34元）病床，每日床位費標準不超過《價格規(guī)范》確定的同等級醫(yī)院普通病房雙人間B類床位價格?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金按《價格規(guī)范》確定的同等級醫(yī)院普通病房多人間A類床位價格支付，剩余部分在規(guī)定范圍內由公務員醫(yī)療補助金支付。
（3）參加基本醫(yī)療保險的廳級公務員和參照執(zhí)行地廳級干部公務員醫(yī)療照顧政策的正高級職稱人員，可住普通病房雙人間A類（三級31元、二級24元、一級19元）、B類（三級52元、二級43元、一級34元）、單人間A類（三級54元、二級45元、一級36元）、B類（三級99元、二級74元、一級69元）病房。住院每日床位費標準不超過《價格規(guī)范》確定的同等級醫(yī)院普通病房雙人間B類床位價格。其中：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按《價格規(guī)范》確定的同等級醫(yī)院普通病房多人間A類床位價格支付，剩余部分在規(guī)定范圍內由公務員醫(yī)療補助金支付。
（三）大病保險
1、參保范圍：參加職工醫(yī)保的所有參保人員。
2、籌資渠道：參保職工個人不繳費，所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余中籌集，結余不足或沒有結余時，從當年籌資繳費中解決。
3、待遇標準：參保職工經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療補助（公務員醫(yī)療補助）報銷后，政策范圍內個人自付費用在1.6萬元以上的部分按80%報銷，不設年度最高支付限額。
大病保險可報銷門診慢性病政策范圍內醫(yī)療費用。
（四）在職職工互助
按照《關于印發(fā)<新疆維吾爾自治區(qū)在職職工互助保障（住院+意外）實施辦法>的通知》（新工發(fā)（2020）31號）、《新疆維吾爾自治區(qū)總工會關于在全區(qū)開展在職職工醫(yī)療互助保障活動的通知》（新工發(fā)（2020）32號）相關規(guī)定執(zhí)行。
（五）醫(yī)療救助
1、醫(yī)療救助對象范圍：困難職工（需民政部門認定）。
2、醫(yī)療救助政策：對符合條件的困難職工按規(guī)定給予醫(yī)療救助。對規(guī)范轉診且在疆內就醫(yī)的救助對象，經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療補助（公務員醫(yī)療補助）、大病保險、職工互助、醫(yī)療救助保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。
3、醫(yī)療救助住院待遇：
（1）困難職工發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療補助（公務員醫(yī)療補助）、大病保險、職工互助依次報銷后，經(jīng)個人申請并按照相關程序審批后，對符合條件的，給予醫(yī)療救助。對政策范圍內個人自付醫(yī)療費用超過3000元以上的部分，由醫(yī)療救助資金按80%給予救助，年度最高支付限額6萬元。對規(guī)范轉診且在疆內就醫(yī)的救助對象，經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療補助（公務員醫(yī)療補助）、大病保險、職工互助、醫(yī)療救助保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，按60%給予二次救助。
（2）對于特殊情形的，由縣市人民政府召開專題會議研究，納入縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員進行救助。
（3）起付標準、個人自付費用年度內累加計算。非轉診轉院、疆外在定點醫(yī)療機構就醫(yī)并符合救助條件的，也享受醫(yī)療救助。非轉診轉院基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（含二次救助）政策范圍內費用在正常報銷比例的基礎上下降10%報銷。經(jīng)職工醫(yī)保、大額醫(yī)療補助（公務員醫(yī)療補助）、大病保險、職工互助、醫(yī)療救助保障后，政策范圍內費用報銷比例不能超過95%。
（六）生育
1、生育津貼：單位女職工依法參加職工醫(yī)保，產假和獎勵假期間發(fā)放生育津貼。生育津貼按照國家和自治區(qū)規(guī)定的職工產假天數(shù)計發(fā)，計發(fā)標準為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。參加生育保險的，生育醫(yī)療費用仍由生育保險進行保障；參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險金代繳基本醫(yī)療保險費人員的生育醫(yī)療費用，納入職工基本醫(yī)療保險支付范圍。單位女職工待遇結算或報銷時連續(xù)繳費月滿9個月即可享受生育津貼。繳費未滿9個月的單位女職工、靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險金代繳基本醫(yī)療保險費人員只享受生育醫(yī)療費，不享受生育津貼。
2、生育醫(yī)療費：對參保職工符合國家、自治區(qū)計劃生育規(guī)定，住院分娩、實行計劃生育手術的職工，住院生育醫(yī)療費用、計劃生育手術費參照相應等級定點醫(yī)療機構住院比例報銷。屬于救助對象的，同等享受醫(yī)療救助待遇。 ?
（七）人身意外傷害
1、參保范圍：具有新疆戶籍的居民、參加自治區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的非新疆戶籍居民和援疆工作人員。
2、籌資標準：人身意外傷害保險籌資標準為每人每年10元，個人不繳費，由自治區(qū)各級財政安排，財政困難地區(qū)由自治區(qū)給予補助。
3、待遇標準：
（1）人身意外傷害保險對被保險人在新疆境內發(fā)生意外身故、殘疾和住院醫(yī)療等給予補償，降低人身意外傷害風險。因意外傷害導致身故一次性賠付5萬元；因意外傷害導致傷殘按評殘等級賠付（賠付不超過5萬元）。
（2）人身意外傷害保險對因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，在經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷的基礎上再進行賠付，支付范圍與基本醫(yī)療保險一致，最高賠付1.5萬元（免賠額900元／次，賠付比例50％）。未參加基本醫(yī)療保險的人員因意外傷害發(fā)生醫(yī)療費用，對其合規(guī)的醫(yī)療費用按一定的比例予以賠付，賠付比例按照職工醫(yī)保參保人員發(fā)生意外后人身意外傷害保險對其醫(yī)療費用的賠付情況確定。
（3）因意外傷害住院的，每日賠付住院津貼20元（每次住院最高賠付15日，累計的最高賠付額度不超過90日），賠付額度不超過1800元。
（八）離休人員醫(yī)療保障
1、參保范圍：離休人員、老紅軍、建國以前參加革命工作的，并按照國家、自治區(qū)規(guī)定取得離休證書，享受離休待遇人員。
2、保障范圍及標準：離休人員政策范圍內費用享受實報實銷待遇。建立醫(yī)療周轉金制度，按參保歸屬地由地區(qū)本級和各縣市每年年初向離休人員發(fā)放一定數(shù)額的醫(yī)療周轉金，老八路每人每年1.6萬元，建國前參加革命工作人員每人每年1萬元。
（九）新疆退休回滬定居人員
1、基本醫(yī)療保險：由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成，統(tǒng)籌基金用于支付住院、門診大病所發(fā)生的費用。
2、大額醫(yī)療補助：新疆退休回滬定居人員在上海住院就醫(yī)，對統(tǒng)籌基金最高支付限額5萬元以上的政策范圍內費用予以報銷。
3、門診：重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療等，不設起付線，政策范圍內醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按一定比例支付，在一級、二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，按80%比例支付；在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，按85%比例支付。
4、住院（含急診觀察及留觀觀察）：
起付標準：第一次700元；第二次400元；第三次及以后200元/次。
報銷比例：在一級、二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，政策范圍內醫(yī)療費用按85%比例支付；在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，政策范圍內醫(yī)療費用按80%比例支付。
統(tǒng)籌基金年度最高支付限額：5萬元。
（十）企業(yè)補充醫(yī)療保險
1、參保范圍：各類企業(yè)的職工。
2、籌資標準：根據(jù)企業(yè)原勞保醫(yī)療費的實際支出、基本醫(yī)療保險的籌資水平和企業(yè)承受能力等情況合理確定。企業(yè)補充醫(yī)療保險費的提取標準，按不高于本企業(yè)職工上年度工資總額（含退休職工養(yǎng)老金、退職職工生活費）4%的標準從職工福利費中列支，福利費列支不足的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本，具體比例由企業(yè)自行確定。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門審批。
3、待遇標準：①酌情補助符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準范圍且超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，按規(guī)定需要個人支付的醫(yī)療費用。②補助年度內住院基本醫(yī)療保險最高支付限額以下，個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用。③補助享受醫(yī)療照顧的企業(yè)高級管理人員、高級專業(yè)技術人員、獲得省部級以上勞動模范榮譽稱號的人員，在就診、住院時按規(guī)定補助的醫(yī)療費用。具體使用辦法和補助標準，由企業(yè)按照收支平衡的原則自行確定，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。
三、基金報銷范圍
基本醫(yī)療保險按照醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目報銷范圍報銷。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內費用范圍執(zhí)行。
四、其他不予報銷的范圍
1、應當從工傷保險基金中報銷的。
2、應當由第三人負擔的。
3、應當由公共衛(wèi)生負擔的。
4、在境外就醫(yī)的。
5、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。
6、國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予報銷的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調整。
本政策自下發(fā)且系統(tǒng)上線之日起執(zhí)行，以前政策中與該政策不符的，以該政策為準。國家、自治區(qū)出臺新政策后，以國家、自治區(qū)新政策為準。
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附件（1）：
??????????喀什地區(qū)職工門診慢性病支付比例及定額標準
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序號
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病種
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支付比例
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定額標準（元）
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備注
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1
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高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
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85%
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4500
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?
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2
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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
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85%
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6000
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?
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3
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腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥
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85%
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4200
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?
|
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4
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糖尿病
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85%
|
5700
|
?
|
|
5
|
肺源性心臟病
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85%
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3000
|
?
|
|
6
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癲癇
|
85%
|
4200
|
?
|
|
7
|
慢性腎炎
|
85%
|
4200
|
?
|
|
8
|
類風濕性關節(jié)炎
|
85%
|
4200
|
?
|
|
9
|
甲狀腺功能亢進
|
85%
|
2700
|
?
|
|
10
|
甲狀腺功能減退
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85%
|
1500
|
?
|
|
11
|
帕金森氏綜合癥
|
85%
|
5100
|
?
|
|
12
|
阿爾茨海默?。ɡ夏晷园V呆）
|
85%
|
7500
|
?
|
|
13
|
風濕性心臟病
|
85%
|
3000
|
?
|
|
14
|
慢性阻塞性肺疾病（含慢性支氣管炎）
|
85%
|
3000
|
?
|
|
15
|
糖尿病并發(fā)癥
|
85%
|
3900
|
?
|
|
16
|
前列腺炎
|
85%
|
3600
|
?
|
|
17
|
重癥肌無力
|
85%
|
2400
|
?
|
|
18
|
包蟲病
|
85%
|
2500
|
?
|
|
19
|
布魯氏桿菌癥
|
85%
|
2500
|
?
|
|
20
|
耐多藥結核病(MDR-TB)
|
門診100%、
住院90%
|
無限額
|
?
|
|
21
|
器官移植抗排異治療
|
住院比例
|
無限額
|
?
|
|
22
|
惡性腫瘤
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住院比例
|
無限額
|
?
|
|
23
|
門診放化療
|
住院比例
|
無限額
|
?
|
|
24
|
肝硬化
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住院比例
|
無限額
|
?
|
|
25
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慢性活動性肝炎
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住院比例
|
無限額
|
?
|
|
26
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精神病
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住院比例
|
無限額
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?
|
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27
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重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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住院比例
|
無限額
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?
|
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28
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血友病
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住院比例
|
無限額
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?
|
|
29
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再生性障礙貧血
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住院比例
|
無限額
|
?
|
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30
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白血病
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住院比例
|
無限額
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?
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31
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腎病綜合癥（含慢性腎功能衰竭、血液透析）
|
住院比例
|
無限額
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?
|
?
?
?
?
?
附件2：
?
關于調整規(guī)范喀什地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的通知
（征求意見稿）
?
各縣、市人民政府，地直各有關單位：
?
為了規(guī)范統(tǒng)一全地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策，不斷提高醫(yī)保部門依法行政水平，對照國家、自治區(qū)醫(yī)療保障待遇清單，地區(qū)醫(yī)保局對現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策進行了系統(tǒng)梳理，現(xiàn)將喀什地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策調整規(guī)范如下：
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
（一）參保范圍 ?
除職工醫(yī)保已參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民均應參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?。包括具有喀什地區(qū)戶籍或者居住證且未參加職工醫(yī)保的人員；喀什地區(qū)大中專高等院校、中等職業(yè)學校、中小學、特殊教育學校以及托幼機構在園幼兒；新生兒。
（二）繳費標準
居民醫(yī)保由個人繳費和政府補助相結合。
個人繳費：按照不低于自治區(qū)最低標準的要求確定本地區(qū)標準。普通城鄉(xiāng)居民全額繳納個人繳費部分；對特困人員、孤兒實行全額資助；對低保對象、扶貧監(jiān)測對象（邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶）、未納入扶貧監(jiān)測范圍的脫貧人口等困難群體實行定額資助。
政府補助：政府補貼資金分為中央財政補貼資金、自治區(qū)財政補貼資金，按照國家、自治區(qū)的標準給予補助，直接撥付到居民醫(yī)?；鹳~戶。
（三）繳費方式
????1、新參保人員在辦理參保手續(xù)時，需攜帶本人身份證（或戶口本）復印件，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）勞動保障所辦理參保登記。
2、已辦理參保登記的城鄉(xiāng)居民，可以通過銀行POS機、微信小程序“新疆稅務社保繳費”等方式完成繳費。 ?????????????????????????????????????
3、參保人連續(xù)2年（含2年）以上參加居民醫(yī)保的，因就業(yè)等個人狀態(tài)發(fā)生變化由居民醫(yī)保切換為職工醫(yī)保（主要指靈活就業(yè)人員、失業(yè)保險金代繳基本醫(yī)療保險費人員）參保關系的，中斷繳費時間超過3個月以上的（不含3個月），有6個月待遇享受等待期，待遇享受等待期內產生的政策范圍內醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險予以報銷。待遇享受等待期滿后暫停原居民醫(yī)保參保關系。
4、新生兒參保登記應使用本人真實姓名和身份證明。原則上新生兒出生后90天內由監(jiān)護人按相關規(guī)定辦理參保登記。自出生之日至90天內未及時參保的，產生的醫(yī)療費用（含死亡）跟隨母親身份給予報銷；90天后仍未參保的，產生的費用不予報銷。新生兒不受轉診下浮比例的限制。當年10月以前出生的新生兒，需繳納出生年度、預繳下年度的基本醫(yī)療保險費。
（四）待遇
1、住院
目錄范圍：基本醫(yī)療保險按照醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付，乙類藥品及醫(yī)療服務項目取消先行自付部分，乙類材料先由個人自付10%（國產）、20%（特殊材料）、30%（進口）。丙類藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材全自費。
起付線：一級醫(yī)療機構：起付線100元。
二級醫(yī)療機構：起付線300元。
三級醫(yī)療機構：起付線800元。
年度內當住院起付線累積至1000元時，不再扣減起付線。
支付比例：
一級醫(yī)療機構：起付線以上政策范圍內費用按90%比例支付。
二級醫(yī)療機構：起付線以上政策范圍內費用按80%比例支付。
三級醫(yī)療機構：起付線以上政策范圍內費用按60%比例支付。
65歲以上（含65歲）參保居民在一、二、三級定點醫(yī)療機構政策范圍內報銷比例的基礎上，統(tǒng)一提高5%。
年度限額：居民醫(yī)保的統(tǒng)籌年度按自然年度計算，在一個自然年度內（以出院時間為準），居民醫(yī)保最高支付限額為8萬元。
參保居民急診、搶救醫(yī)療費用報銷不受定點醫(yī)療機構管理、異地就醫(yī)備案等限制。因急診、搶救在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用，由醫(yī)療機構出具相關證明，對政策范圍內醫(yī)療費用按就診醫(yī)療機構級別住院標準報銷。除此之外，在非定點醫(yī)療機構產生的費用不予報銷。參保居民在定點醫(yī)療機構急診產生的政策范圍內費用，按就診醫(yī)療機構級別住院標準報銷。
參?；颊甙凑粘鲈簳r間、出院時人員身份獲取待遇參數(shù)，業(yè)務核算年度同自然年度保持一致。
2、普通門診
參保居民在門診就醫(yī)的，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按90%比例支付。村、站級定點醫(yī)療機構單次門診最高支付限額為60元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)服務中心）級定點醫(yī)療機構單次門診最高支付限額為70元；縣市級公立定點醫(yī)療機構單次門診最高支付限額為90元，年度內門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元。
3、門診慢性病、重特大疾病
（1）病種（33種）：有限額的門診慢性病20種，分別為高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥，糖尿病，肺源性心臟病，癲癇，慢性腎炎，類風濕關節(jié)炎，甲狀腺功能亢進，甲狀腺功能減退，帕金森氏綜合癥，阿爾茨海默?。ɡ夏晷园V呆），風濕性心臟病，慢性阻塞性肺疾?。ê灾夤苎祝?，糖尿病并發(fā)癥，前列腺炎、重癥肌無力，包蟲病，布魯氏桿菌癥，克汀病。
無限額的門診慢性病13種，分別為耐多藥結核病(MDR-TB)，器官移植抗排異治療，惡性腫瘤，門診放化療，肝硬化，慢性活動性肝炎，精神病，重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血友病、再生性障礙貧血，白血病，腎病綜合癥（含慢性腎功能衰竭、血液透析），苯丙酮尿癥。
重特大疾病37種，分別為艾滋病機會感染（艾滋病合并肺結核）、艾滋病機會感染（艾滋病合并細菌性肺炎）、胃癌、肺癌、肝癌、宮頸癌、骨肉瘤、結腸癌、乳腺癌、食道癌、直腸癌、神經(jīng)母細胞瘤、兒童淋巴瘤、兒童腫瘤、兒童先天性心臟病、兒童白血病、血友病、地中海貧血、兒童苯丙酮尿癥（PKU）、終末期腎病、急性心肌梗死、腦梗死、腦卒中、結核?。ê投嗨幗Y核病）、慢性阻塞性肺氣腫、塵肺病、重癥哮喘、尿道下裂、唇腭裂、高血壓（三期或中期合并并發(fā)癥）、白內障、包蟲病、膀胱癌 、卵巢癌、風濕性心臟病、腎癌、重性精神疾病。
（2）保障標準：參保居民患門診慢性病發(fā)生的政策范圍內門診用藥、治療、檢查、檢驗費用，有限額的門診慢性病在支付限額內由基本醫(yī)療保險支付50%，年度最高支付限額為2000元。無限額的門診慢性病、37種重特大疾病按照同級定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行。
有限額、無限額門診慢性病年度內門診用藥、住院限額累計計算。
4、特殊藥品
按照《關于規(guī)范喀什地區(qū)特殊藥品使用管理的通知》（喀地醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）相關規(guī)定執(zhí)行。
5、城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機制
（1）保障范圍：將規(guī)范化管理的和按診療規(guī)范確診的“兩病”人群全部納入“兩病”門診用藥保障機制。
（2）保障標準：在二級及以下定點醫(yī)療機構按70%報銷。
（3）年度支付限額：高血壓年度最高支付限額為200元，糖尿病年度最高支付限額為400元。高血壓和糖尿病的最高支付限額可合并累計計算。
6、異地就醫(yī)
（1）轉診轉院：參保居民異地轉診就醫(yī)按照規(guī)定實行逐級轉診制度，對符合轉診條件的病人，須逐級轉診，由定點醫(yī)療機構辦理轉診轉院手續(xù)。為方便參保居民住院就醫(yī)，地區(qū)范圍內取消一級定點醫(yī)療機構向二級定點醫(yī)療機構辦理轉診轉院手續(xù)。
（2）非轉診轉院：未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)的，居民醫(yī)保、醫(yī)療救助（含二次救助）參照同級定點醫(yī)療機構住院費用報銷比例下降20%比例支付（城鄉(xiāng)居民中的孕產婦除外），大病保險不下降支付比例。在新疆范圍內定點醫(yī)療機構就醫(yī)的可直接結算。
（3）異地就醫(yī)備案：外出務工、異地居住、就學等參保居民，需通過參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構柜臺、網(wǎng)廳、“國家醫(yī)保服務平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，居住地城市的定點醫(yī)療機構均可就醫(yī)，按參保地政策、就醫(yī)地目錄支付醫(yī)療費用。異地就醫(yī)備案登記后返回參保地或變更就醫(yī)地城市時間間隔不得少于6個月。
二、城鄉(xiāng)居民大病保險
1、參保范圍：參加居民醫(yī)保的所有參保人員。
2、籌資來源：參保城鄉(xiāng)居民個人不繳費，所需資金從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余中籌集，結余不足或沒有結余時，從當年籌資繳費中解決。
3、待遇標準：參保居民經(jīng)居民醫(yī)保報銷后，政策范圍內個人自付費用在6700元以上的部分按60%報銷，不設年度最高支付限額。特困人員、孤兒、低保對象、扶貧監(jiān)測對象（邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶）、未納入扶貧監(jiān)測范圍的脫貧人口等困難群體經(jīng)居民醫(yī)保報銷后，政策范圍內個人自付費用在3350元以上的部分按65%報銷。
三、醫(yī)療救助
1、醫(yī)療救助對象：特困人員、孤兒、低保對象、扶貧監(jiān)測對象、未納入扶貧監(jiān)測范圍的脫貧人口、低收入對象、高額醫(yī)療費用支出的大病患者。
2、醫(yī)療救助政策：對符合條件的醫(yī)療救助對象按規(guī)定給予救助。對規(guī)范轉診且在疆內就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。
3、醫(yī)療救助住院待遇
（1）特困人員、孤兒發(fā)生的政策范圍內費用，經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險依次報銷后，對政策范圍內的個人自付醫(yī)療費用，不設起付線，由醫(yī)療救助資金按照100%給予救助，年度最高支付限額6萬元。
（2）低保對象、扶貧監(jiān)測對象（邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶）、未納入扶貧監(jiān)測范圍的脫貧人口發(fā)生的政策范圍內費用，經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險依次報銷后，對政策范圍內的個人自付醫(yī)療費用，不設起付線，由醫(yī)療救助資金按照80%給予救助，年度最高支付限額6萬元。對規(guī)范轉診且在疆內就醫(yī)的低保對象、扶貧監(jiān)測對象（邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶、脫貧不穩(wěn)定戶）、未納入扶貧監(jiān)測范圍的脫貧人口，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，對政策范圍內費用由醫(yī)療救助資金按照80%給予二次救助。
（3）低收入對象（由民政部門認定）發(fā)生的政策范圍內費用，經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險依次報銷后，經(jīng)個人申請并按照相關程序審批后，對符合條件的，給予醫(yī)療救助。對政策范圍內個人自付醫(yī)療費用超過1000元以上的部分，由醫(yī)療救助資金按照75%給予救助，年度最高支付限額6萬元。對規(guī)范轉診且在疆內就醫(yī)的低收入救助對象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，對政策范圍內費用由醫(yī)療救助資金按照75%給予二次救助。
（4）高額醫(yī)療費用支出的大病患者（由鄉(xiāng)村振興部門認定）發(fā)生的政策范圍內費用，經(jīng)居民醫(yī)保、大病保險依次報銷后，經(jīng)個人申請并按照相關程序審批后，對符合條件的，給予醫(yī)療救助。對政策范圍內個人自付醫(yī)療費用超過3000元以上的部分，由醫(yī)療救助資金按照70%給予救助，年度最高支付限額6萬元。對規(guī)范轉診且在疆內就醫(yī)的因病致貧城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)困難居民救助對象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，對政策范圍內費用由醫(yī)療救助資金按照70%給予二次救助。
（5）對于特殊情形的，由縣市人民政府召開專題會議研究，納入縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員進行救助。
??????4、醫(yī)療救助門診待遇
（1）救助對象患有限額的門診慢性病發(fā)生的政策范圍內費用，由基本醫(yī)保按50%報銷，年度內統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元。救助對象經(jīng)居民醫(yī)保報銷后自付費用超過2000元以上的部分，對政策范圍內費用由醫(yī)療救助資金按照80%給予門診救助。 ???????
（2）救助對象患無限額的門診慢性病、37種重特大疾病發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，按照人員類別，參照同級定點醫(yī)療機構住院支付比例支付。
（3）非轉診轉院、疆外在定點醫(yī)療機構就醫(yī)并符合救助條件的，也享受醫(yī)療救助（含二次救助）。非轉診轉院居民醫(yī)保、醫(yī)療救助（含二次救助）政策范圍內費用在正常報銷比例的基礎上下降20%報銷。
（4）參?；颊咂鸶稑藴?、個人自付費用年度內累加計算。門診救助年度限額與住院救助年度限額累計計算，醫(yī)療救助（不含二次救助）年度最高支付限額為6萬元。
四、其他
（一）生育
對符合國家、自治區(qū)計劃生育規(guī)定，住院分娩、實行計劃生育手術的參保居民，住院生育醫(yī)療費用、計劃生育手術費，參照相應等級定點醫(yī)療機構住院報銷比例報銷。屬于救助對象的，同等享受醫(yī)療救助待遇。
（二）人身意外傷害保險
1、參保范圍：具有新疆戶籍的居民、參加自治區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的非新疆戶籍居民和援疆工作人員。
2、籌資標準：人身意外傷害保險籌資標準為每人每年10元，個人不繳費，由自治區(qū)各級財政安排，財政困難地區(qū)由自治區(qū)給予補助。
3、待遇標準：
（1）人身意外傷害保險對被保險人在新疆境內發(fā)生意外身故、殘疾和住院醫(yī)療等給予補償，降低人身意外傷害風險。因意外傷害導致身故一次性賠付5萬元；因意外傷害導致傷殘按評殘等級賠付（賠付不超過5萬元）。
（2）人身意外傷害保險對因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，在經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷的基礎上再進行賠付，支付范圍與基本醫(yī)療保險一致，最高賠付1.5萬元（免賠額900元／次，賠付比例50％）。未參加基本醫(yī)療保險的人員因意外傷害發(fā)生醫(yī)療費用，對其合規(guī)的醫(yī)療費用按一定的比例予以賠付，賠付比例按照職工醫(yī)保參保人員發(fā)生意外后人身意外傷害保險對其醫(yī)療費用的賠付情況確定。
（3）因意外傷害住院的，每日賠付住院津貼20元（每次住院最高賠付15日，累計的最高賠付額度不超過90日），賠付額度不超過1800元。
（三）家庭簽約醫(yī)生服務費
1、家庭簽約醫(yī)生服務費標準：2020-2021年，家庭簽約醫(yī)生服務費標準為每人每年12元，每人每次3元，每人每年4次。
2、籌資渠道：從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц丁?
五、基金報銷范圍
基本醫(yī)療保險按照醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目報銷范圍報銷。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內費用范圍執(zhí)行。
六、其他不予報銷的范圍
1、應當從工傷保險基金中報銷的。
2、應當由第三人負擔的。
3、應當由公共衛(wèi)生負擔的。
4、在境外就醫(yī)的。
5、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。
6、國家規(guī)定的基本醫(yī)保不予報銷的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調整。
本政策自下發(fā)且系統(tǒng)上線之日起執(zhí)行，以前政策中與該政策不符的，以該政策為準。國家、自治區(qū)出臺新政策后，以國家、自治區(qū)新政策為準。