伊犁州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，各地、州、市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，兵團(tuán)各師市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委：
為進(jìn)一步規(guī)范自治區(qū)、兵團(tuán)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，促進(jìn)成熟可靠、先進(jìn)有效的醫(yī)療新技術(shù)、新方法進(jìn)入臨床應(yīng)用，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，我們制定了《新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理辦法（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
自治區(qū)醫(yī)療保障局? 自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)
兵團(tuán)醫(yī)療保障局? 兵團(tuán)衛(wèi)生健康委員會(huì)
2021年11月27日
新疆維吾爾自治區(qū)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)
新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理辦法
（試行）
第一章總則
第一條為規(guī)范自治區(qū)和兵團(tuán)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)及時(shí)進(jìn)入臨床應(yīng)用，滿足各族群眾日益多元化醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條本辦法適用于自治區(qū)和兵團(tuán)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下如無特指，均簡稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）新增以項(xiàng)目為計(jì)價(jià)單元的醫(yī)療服務(wù)。
第三條本辦法所稱新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目（以下如無特指，均簡稱“新增項(xiàng)目”）是指未列入自治區(qū)和兵團(tuán)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范，需要單獨(dú)制定價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。包括以下兩種類型：
（一）A類項(xiàng)目是指已列入《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（以下簡稱《項(xiàng)目規(guī)范》），但自治區(qū)和兵團(tuán)未制定價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
（二）B類項(xiàng)目是指未列入《項(xiàng)目規(guī)范》，但經(jīng)臨床試驗(yàn)和科學(xué)認(rèn)證能明顯提高疾病診療水平，與自治區(qū)和兵團(tuán)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目相比具備一定的技術(shù)先進(jìn)性、臨床安全性、經(jīng)濟(jì)合理性，主要包括已完成備案管理的限制類技術(shù)，以及未納入禁止類和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)。
第四條新增項(xiàng)目遵循“依法合規(guī)、安全可靠、鼓勵(lì)創(chuàng)新、符合實(shí)際、各方均衡”的原則，實(shí)行分級管理、統(tǒng)一審核。自治區(qū)醫(yī)療保障局受理自治區(qū)直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)（解放軍、武警所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)）申報(bào)和各地、州、市醫(yī)療保障局報(bào)送的新增項(xiàng)目；兵團(tuán)醫(yī)療保障局受理兵團(tuán)直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)和各師市醫(yī)療保障局報(bào)送的新增項(xiàng)目；各地、州、市醫(yī)療保障局和各師市醫(yī)療保障局分別受理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的新增項(xiàng)目。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任，決定開展的新增項(xiàng)目應(yīng)與本機(jī)構(gòu)技術(shù)能力相適應(yīng)。
第二章新增項(xiàng)目構(gòu)成
第六條新增項(xiàng)目應(yīng)由項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、計(jì)價(jià)單位、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)說明等要素構(gòu)成。
（一）項(xiàng)目編碼暫按自治區(qū)現(xiàn)行規(guī)則進(jìn)行編碼。
（二）項(xiàng)目名稱是新增項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)稱謂，應(yīng)專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、簡潔、規(guī)范，高度概括項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容、功能和目的。
（三）項(xiàng)目內(nèi)涵是對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目常規(guī)內(nèi)容、功能、目的等全面清晰的說明，是固定項(xiàng)目邊界、消耗、產(chǎn)出的主要依據(jù)，是制定項(xiàng)目價(jià)格的基礎(chǔ)。
（四）除外內(nèi)容是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目在診療過程中，除常規(guī)低值耗材外，需要使用且其規(guī)格、數(shù)量等無法確定，允許單獨(dú)收費(fèi)的其他醫(yī)用耗材。
（五）計(jì)價(jià)單位是項(xiàng)目計(jì)價(jià)收費(fèi)的基數(shù)，包括但不限于項(xiàng)、次、人、床和服務(wù)時(shí)長等。具體按照符合價(jià)格規(guī)律和臨床實(shí)際，便于記錄和監(jiān)管等要求綜合確定。
（六）計(jì)價(jià)說明是與規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)行為相關(guān)，確有必要在項(xiàng)目構(gòu)成中予以特別說明的其他事項(xiàng)，包括但不限于加收項(xiàng)、拓展項(xiàng)等。
第三章新增項(xiàng)目申報(bào)
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)新增項(xiàng)目應(yīng)提交以下材料，加蓋公章，對新增項(xiàng)目申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。
（一）《新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)書》。
（二）涉及的儀器、器械、試劑、一次性醫(yī)用耗材的生產(chǎn)許可證、資質(zhì)證明（醫(yī)療器械注冊證、許可證）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購發(fā)票；涉及大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療的，應(yīng)提供該設(shè)備的配置證明。
（三）擬定價(jià)格在3000元以上的申報(bào)項(xiàng)目，應(yīng)提交衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)報(bào)告或與現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的臨床效價(jià)比較報(bào)告。
（四）申報(bào)項(xiàng)目在其他省區(qū)已公布價(jià)格的，應(yīng)提供相關(guān)文件。
（五）申報(bào)的B類項(xiàng)目，未納入禁止類和限制類技術(shù)的，應(yīng)提供本機(jī)構(gòu)開展臨床應(yīng)用的技術(shù)名稱、臨床診療指南或在國家級正式刊物公開發(fā)表的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)，所具備的條件和有關(guān)評估材料，技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織和倫理委員會(huì)論證材料等，明確其創(chuàng)新性、可靠性和必要性。屬于限制類技術(shù)的還應(yīng)提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。
（六）相關(guān)的其他材料或需要特別說明的事項(xiàng)。
第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)新增項(xiàng)目有下列情形之一的，醫(yī)療保障部門不予受理為新增項(xiàng)目：
（一）與現(xiàn)行《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》所列項(xiàng)目近似，治療和檢查目的、手段及方法基本相同，通過變換表述方式拆分、拼接、組合已開展的項(xiàng)目，以及增加非醫(yī)療步驟而增設(shè)的項(xiàng)目。
（二）為解決設(shè)備、儀器、試劑收費(fèi)問題，并以設(shè)備、儀器、試劑命名的項(xiàng)目，或成本上升較大，但效果無明顯提高，不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求的項(xiàng)目。
（三）診療目的不明確、療效不確切或無實(shí)質(zhì)性治療作用的項(xiàng)目，學(xué)術(shù)界尚有爭議的項(xiàng)目，以及落后的、已被淘汰或正被淘汰的項(xiàng)目。
（四）屬于禁止類技術(shù)項(xiàng)目；未完成備案管理的限制類技術(shù)項(xiàng)目；未納入禁止類和限制類技術(shù)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的專門組織和倫理委員會(huì)沒有研究論證的項(xiàng)目；尚屬科研實(shí)驗(yàn)階段的項(xiàng)目。
（五）違反國家法律、法規(guī)、政策及政府有關(guān)規(guī)定的項(xiàng)目。
第四章新增項(xiàng)目受理和論證
第九條醫(yī)療保障部門受理新增項(xiàng)目，原則上每季度最后一個(gè)月的1—10日集中受理一次。
第十條各地、州、市醫(yī)療保障局和各師、市醫(yī)療保障局按照屬地管理原則，受理轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的新增項(xiàng)目，初步審查申報(bào)材料的符合性和完整性，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求補(bǔ)充完善其申報(bào)材料。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)未補(bǔ)齊申報(bào)材料的，或不符合申報(bào)條件的申報(bào)項(xiàng)目，應(yīng)予以退回。對于通過初審的申報(bào)項(xiàng)目，應(yīng)在每季度最后一個(gè)月的20日前分別報(bào)送至自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局。
第十一條新增項(xiàng)目實(shí)行專家論證制度。自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局會(huì)同自治區(qū)、兵團(tuán)衛(wèi)生健康委在專家?guī)靸?nèi)隨機(jī)選取臨床、中醫(yī)、醫(yī)技、物價(jià)等領(lǐng)域?qū)＜?。與該項(xiàng)目有直接利益關(guān)系的專家應(yīng)實(shí)行回避，不參與論證。專家在作出無利益沖突聲明、簽署保密和廉政承諾書后，組成專家組。專家組人數(shù)為不少于7人的奇數(shù)。
（一）A類項(xiàng)目開展價(jià)格論證。申報(bào)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人向?qū)＜医M說明開展新增項(xiàng)目所具備的條件，擬定價(jià)格的測算、論證等情況。專家組就價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行論證，論證專家獨(dú)立提出試行價(jià)格建議。
（二）B類項(xiàng)目開展立項(xiàng)論證。申報(bào)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人向?qū)＜医M說明申報(bào)理由、所具備的條件，以及備案、論證等有關(guān)情況，就論證專家所提問題進(jìn)行現(xiàn)場闡述答辯。論證專家根據(jù)答辯內(nèi)容，對申報(bào)項(xiàng)目的安全性、必要性、經(jīng)濟(jì)性、預(yù)計(jì)療效等，獨(dú)立出具“建議立項(xiàng)”或“不建議立項(xiàng)”的意見。同意立項(xiàng)的，還應(yīng)對項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)說明等內(nèi)容提出修改建議和理由。取得三分之二及以上論證專家同意立項(xiàng)的視為通過專家論證，立為新增項(xiàng)目；否則不立為新增項(xiàng)目。
第十二條新增項(xiàng)目實(shí)行公示制度。自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局根據(jù)專家論證結(jié)果，綜合考慮新增項(xiàng)目的開展成本、社會(huì)和臨床實(shí)際、醫(yī)保基金承受能力等因素，經(jīng)集體審議通過后，制定A類項(xiàng)目試行價(jià)格，確定B類項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、計(jì)價(jià)單位、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)說明以及價(jià)格管理形式，申請國家賦碼，掛網(wǎng)向社會(huì)公示7個(gè)工作日。公示期間有異議的新增項(xiàng)目，經(jīng)核查屬實(shí)的將予以取消并在1年內(nèi)不得重復(fù)申報(bào)。
第十三條自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局對于填補(bǔ)重大疾病、罕見病診療手段、診療效果空白的，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門特批加速應(yīng)用的醫(yī)療新技術(shù)，可隨時(shí)組織新增項(xiàng)目受理并加快辦理；在重大疫情、嚴(yán)重災(zāi)情期間對于疫情疾病診斷救治急需的新技術(shù)，經(jīng)報(bào)請自治區(qū)人民政府、兵團(tuán)同意后，可增設(shè)臨時(shí)項(xiàng)目。疫情災(zāi)情應(yīng)對結(jié)束后，確有必要常規(guī)開展的，應(yīng)按規(guī)定程序申報(bào)。
第五章新增項(xiàng)目試行要求
第十四條自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局公布的新增項(xiàng)目實(shí)行分類管理，試行期一般為兩年。期間，如遇價(jià)格政策調(diào)整，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（一）A類項(xiàng)目實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)管理，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“上浮幅度為零，下浮幅度不限”的規(guī)定執(zhí)行。
（二）B類項(xiàng)目由申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循公開透明、合法合理、誠實(shí)信用原則，在充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的前提下自主確定試行價(jià)格。
第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立內(nèi)部價(jià)格管理委員會(huì)，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目評估制度。
（一）申報(bào)B類項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行必要的成本測算，結(jié)合市場競爭情況提出試行價(jià)格，經(jīng)內(nèi)部價(jià)格管理委員會(huì)審核通過后在院內(nèi)醒目位置進(jìn)行公示，時(shí)間不少于7個(gè)工作日。公示結(jié)束后同時(shí)報(bào)自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局備案。
（二）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展已公布的B類項(xiàng)目，未成立內(nèi)部價(jià)格管理委員會(huì)的，其試行價(jià)格原則上不應(yīng)超過申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格水平；成立內(nèi)部價(jià)格管理委員會(huì)的，可結(jié)合市場競爭情況自主確定試行價(jià)格，但超過申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格水平的，公示結(jié)束后應(yīng)同時(shí)報(bào)自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局備案。
第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新增項(xiàng)目試行期間，遇有下列情況，應(yīng)立即停止開展該項(xiàng)目，并逐級報(bào)送自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局。自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局將視情形予以暫?；虺蜂N該項(xiàng)目。
（一）涉及的醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生健康行政部門列為禁止臨床應(yīng)用。
（二）涉及的關(guān)鍵設(shè)備、器械、試劑等相關(guān)注冊、批件等廢止失效。
（三）涉及的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切，或者存在重大質(zhì)量、倫理缺陷或者安全隱患。
（四）涉及的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)內(nèi)容、規(guī)范等不合理，患者投訴或醫(yī)患糾紛較多造成嚴(yán)重影響。
（五）自試行之日起，申報(bào)該項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)未發(fā)生實(shí)際服務(wù)。
（六）不適合繼續(xù)開展的其他情況。
第十七條B類項(xiàng)目試行期滿后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要繼續(xù)執(zhí)行的，應(yīng)在該項(xiàng)目試行期滿前一個(gè)季度申請制定正式價(jià)格，并將其試行情況和經(jīng)濟(jì)性評估報(bào)告等按隸屬關(guān)系報(bào)醫(yī)療保障部門。逾期未申請制定正式價(jià)格的B類項(xiàng)目，自試行期滿之日起停止執(zhí)行。
第六章附則
第十八條新增項(xiàng)目暫不納入醫(yī)保支付范圍。新增項(xiàng)目試行期滿，正式納入自治區(qū)和兵團(tuán)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范的，自治區(qū)和兵團(tuán)醫(yī)療保障局按程序明確醫(yī)保支付政策。
第十九條醫(yī)療保障部門在新增項(xiàng)目試行期間，應(yīng)對該項(xiàng)目的開展例數(shù)、實(shí)際成本、運(yùn)行效果等情況進(jìn)行監(jiān)測評估。對價(jià)格嚴(yán)重偏離項(xiàng)目成本，或比價(jià)關(guān)系不合理的，A類項(xiàng)目由自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)糾正，B類項(xiàng)目按屬地管理原則，由醫(yī)療保障部門指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)糾正。
第二十條醫(yī)療保障部門應(yīng)充分尊重和保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識產(chǎn)權(quán)，妥善保管申報(bào)資料。故意泄露相關(guān)信息造成不良后果的，應(yīng)按規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。
第二十一條論證專家違背利益沖突回避及保密承諾造成不良后果，經(jīng)自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障局核查屬實(shí)，三年內(nèi)不再邀請參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理相關(guān)研究論證工作，并視情形推送個(gè)人信用不良記錄。
第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有提供虛假材料、作虛假稱述等行為，經(jīng)醫(yī)療保障部門查實(shí)的，應(yīng)暫停該醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)新增項(xiàng)目資格，暫停期不得少于兩年，并在一定范圍內(nèi)通報(bào)。
第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行價(jià)格管理政策，嚴(yán)格落實(shí)明碼標(biāo)價(jià)規(guī)定，在提供服務(wù)的主要場所或顯著位置公布新增項(xiàng)目的名稱、內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及價(jià)格監(jiān)督舉報(bào)途徑、電話等信息，自覺接受社會(huì)監(jiān)督。
第二十四條本辦法由自治區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委，兵團(tuán)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委分別負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起30日后實(shí)施，試行期5年。凡與國家有關(guān)規(guī)定不一致的，以國家規(guī)定為準(zhǔn)。
附件：新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)書
附件：
新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)書
__________醫(yī)療保障局：
經(jīng)醫(yī)療倫理審查通過，我院已具備實(shí)施xxx等xx項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的條件。鑒于自治區(qū)尚未開展上述服務(wù)對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，根據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)精神和《新疆維吾爾自治區(qū)?新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理辦法（試行）》具體要求，特申請新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，具體情況如下：
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序號
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申報(bào)項(xiàng)目名稱
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1
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2
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3
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.....
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附：申報(bào)項(xiàng)目1…的詳細(xì)情況
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（醫(yī)院蓋章）
年 月 日
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申報(bào)項(xiàng)目1：（項(xiàng)目名稱）
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一、申報(bào)目的
（一）已列入《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，但自治區(qū)和兵團(tuán)未制定價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目................................................□
（二）未列入《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》的項(xiàng)目......□
二、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)：（簽名）聯(lián)系方式：（手機(jī)）?
（二）科室負(fù)責(zé)人：（簽名）?聯(lián)系方式：（手機(jī)）?
（三）項(xiàng)目操作人：（簽名）?聯(lián)系方式：（手機(jī)）?
（注：以上技術(shù)負(fù)責(zé)人依次由項(xiàng)目申報(bào)醫(yī)院分管醫(yī)療的院領(lǐng)導(dǎo)、項(xiàng)目申報(bào)科室負(fù)責(zé)人以及項(xiàng)目的主要操作人填寫，如為同一人的，可重復(fù)填寫）
三、相關(guān)聲明
（項(xiàng)目名稱）使用于（如疾病名稱）等的診斷□/治療□/護(hù)理□/康復(fù)□（可多選），通常用于（學(xué)科名稱）等學(xué)科。
（一）新穎性聲明
項(xiàng)目申報(bào)方（醫(yī)院名稱）已檢索并確認(rèn)所申請新增項(xiàng)目屬于以下情況：
1.全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范無相同項(xiàng)目...........................□
2.自治區(qū)已設(shè)立項(xiàng)目中無相同項(xiàng)目......................................□
3.全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范無功能目的相同的類似項(xiàng)目.....................................................................□
4.自治區(qū)已設(shè)立的項(xiàng)目中，無功能目的相同的類似項(xiàng)目.....................................................................□
（二）倫理性聲明
1.（醫(yī)院名稱）醫(yī)療倫理委員會(huì)審查通過............................□
2.項(xiàng)目申請方（醫(yī)院名稱）委托（醫(yī)院名稱）醫(yī)療倫理委員會(huì)審查通過..................................................................................□
（注：另附倫理審查結(jié)論報(bào)告）
（三）安全性聲明
該項(xiàng)目已在xxxx等xxxx個(gè)?。▍^(qū)、市）立項(xiàng)收費(fèi)。該項(xiàng)目于xxxx年起，在我院xxxx科室開展臨床試用，試用期間未向患者收取服務(wù)費(fèi)用。截止目前，共試用xxxx例次，xxxx名患者。試用過程中，未發(fā)生醫(yī)療事故（如導(dǎo)致醫(yī)療事故，請列出具體例數(shù)，并附醫(yī)療事故鑒定結(jié)論），未導(dǎo)致并發(fā)癥（如導(dǎo)致并發(fā)癥，請列出具體癥狀）。
（四）有效性聲明
該項(xiàng)目主要作用是。該項(xiàng)目是否填補(bǔ)診療手段空白（是/否），或與（已開展項(xiàng)目）相比，臨床應(yīng)用方面表現(xiàn)出以下優(yōu)勢
（五）經(jīng)濟(jì)性聲明
綜合考慮項(xiàng)目成本價(jià)值、臨床需求等因素（新增項(xiàng)目參考成本報(bào)送表附后），本院擬將該項(xiàng)目價(jià)格定為 元/（計(jì)價(jià)單位）。
四、其他
項(xiàng)目申報(bào)方認(rèn)為有必要說明的其他事項(xiàng)： 。
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3. 項(xiàng)目本院臨床試用情況報(bào)告
4. 項(xiàng)目臨床對比情況報(bào)告
（注：同時(shí)申報(bào)多個(gè)項(xiàng)目須分別提交項(xiàng)目的詳細(xì)資料）