甘醫(yī)保中心函〔2021〕8號
省直各有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu):
為積極推進醫(yī)保支付方式改革，有效提高醫(yī)院住院周轉(zhuǎn)率，提升醫(yī)?；鹗褂眯剩奖銋⒈Ｈ藛T就醫(yī)，減少患者住院天數(shù)，減輕參保人員醫(yī)療負擔，按照《關(guān)于將日間手術(shù)和日間診療納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2020〕86號）要求，在我省日間手術(shù)病種及術(shù)式和日間診療項目醫(yī)保支付推薦目錄的基礎(chǔ)上，結(jié)合省直醫(yī)保實際，確定48個日間手術(shù)和1個日間診療病種納入省直醫(yī)?；鹬Ц斗秶贫ㄖЦ稑藴?，實行按病種付費，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、醫(yī)療機構(gòu)范圍
根據(jù)甘肅省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于確定開展日間手術(shù)和日間診療工作的醫(yī)療機構(gòu)及病種的通知》（甘衛(wèi)醫(yī)政函〔2021〕50號）和蘭州市衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于18家醫(yī)院日間手術(shù)和日間診療病種核定結(jié)果的通知》（蘭衛(wèi)函〔2021〕3號）要求，省直醫(yī)保目前確定17家三級醫(yī)療機構(gòu)和11家二級醫(yī)療機構(gòu)為開展日間手術(shù)和日間診療工作的定點醫(yī)療機構(gòu)（附件1）。
二、醫(yī)保支付范圍
（一）按照“先易后難，整體推進”的原則，結(jié)合省直醫(yī)?；疬\行情況，提取歷史數(shù)據(jù)，聘請第三方專家團隊梳理臨床路徑及測算相關(guān)費用，并組織臨床醫(yī)學專家和醫(yī)保審核專家進行多輪論證，與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，確定慢性扁桃體炎等48個日間手術(shù)病種的77個臨床路徑和特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）1個日間診療病種的4個臨床路徑，其發(fā)生的醫(yī)療費用納入省直醫(yī)?；鹬Ц斗秶ǜ郊?）。
（二）本通知所述日間手術(shù)是指參?；颊甙凑赵\療計劃在1日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)操作（不包括門診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。
（三）日間手術(shù)醫(yī)療總費用包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的檢查、治療、化驗、病理檢驗、麻醉、手術(shù)、床位、護理、藥品、醫(yī)用耗材及術(shù)后帶藥、必要處置（換藥、拆線）等各種臨床路徑允許的全部費用。手術(shù)實施前1周內(nèi)的門診費用（與日間手術(shù)治療直接相關(guān)的術(shù)前檢查和化驗等費用）和術(shù)后1周內(nèi)必要處置費用（如換藥、拆線等）均納入日間手術(shù)結(jié)算。超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和服務設施范圍的醫(yī)療費用不計入其中。
（四）根據(jù)醫(yī)保支付實際情況及醫(yī)療水平發(fā)展情況，適時調(diào)整日間手術(shù)和日間診療病種的臨床路徑及支付標準。費用發(fā)生不合理增長的個別病種，可從日間手術(shù)醫(yī)保支付范圍中剔除。
三、結(jié)算方式
（一）納入省直醫(yī)保支付的日間手術(shù)在結(jié)算時，按醫(yī)?；鹬Ц稑藴式Y(jié)算。納入省直醫(yī)保支付的日間診療病種總費用不得超過費用總額標準，高于費用總額標準按基金支付標準結(jié)算，低于費用總額標準據(jù)實結(jié)算，年底不再清算?；颊叱鲈航Y(jié)算時，按現(xiàn)行醫(yī)保住院待遇政策結(jié)算，其起付標準按原標準的50%結(jié)算，與住院起付標準不累計，不遞減。三級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊橘M用總額標準的82%，二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊橘M用總額標準的78%。對將日間手術(shù)和日間診療納入省直醫(yī)保基金支付的定點醫(yī)療機構(gòu)不調(diào)減年度住院總額預算指標。
（二）日間手術(shù)和日間診療病種結(jié)算費用分醫(yī)?；鹬Ц顿M用和個人支付費用，個人支付費用包括政策范圍內(nèi)自付費用和政策范圍外自費費用。屬于醫(yī)保基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照按病種付費的辦法按月結(jié)算；屬于個人支付的，由參保人員直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
（三）參?；颊呓?jīng)門診確診需行日間手術(shù)的，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制，由醫(yī)療機構(gòu)與患者簽訂手術(shù)知情同意書后，及時辦理日間手術(shù)登記手續(xù)，并在登記后1周內(nèi)進行日間手術(shù)治療。
（四）已簽訂知情同意書或辦理日間手術(shù)登記手續(xù)，但因各種原因未行日間手術(shù)的，相關(guān)費用仍按門診醫(yī)保待遇結(jié)算。對預先未確定實施日間手術(shù)，后經(jīng)診查進行日間手術(shù)的，確定實施日間手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生的費用不納入日間手術(shù)結(jié)算。
（五）實行日間手術(shù)后，因術(shù)后并發(fā)癥及其他意外情況，難以在入院48小時內(nèi)出院的患者，應轉(zhuǎn)出日間手術(shù)病房，轉(zhuǎn)入相應住院病房，其符合規(guī)定的日間手術(shù)費用與住院費用按照普通住院合并結(jié)算，納入定額結(jié)算管理。
四、清算管理
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)超支和結(jié)余的醫(yī)療費用，按比例分段，結(jié)余獎勵、超支分擔，年終統(tǒng)一清算。根據(jù)年度考核及審核情況，對年終考核不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)不進行結(jié)余獎勵和超支分擔，對其他定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定返還。
（一）超支分擔：高出基金支付標準10%以下的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)各分擔超支額的50%；高出基金支付標準10%-20%的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分擔超支額的30%，醫(yī)療機構(gòu)分擔超支額的70%；高出基金支付標準20%以上的部分，全部由醫(yī)療機構(gòu)負擔。
（二）結(jié)余獎勵：低于基金支付標準10%以內(nèi)的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獎勵結(jié)余額的70%；低于基金支付標準10%-20%的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獎勵結(jié)余額的50%；低于基金支付標準20%以下部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予獎勵。
五、工作要求
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)要加強自身醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，建立健全日間手術(shù)管理制度，嚴格掌握日間手術(shù)適應癥及入出院標準。要按規(guī)定為患者建立日間手術(shù)病案，充分利用信息化手段加強日間手術(shù)病歷管理。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)要配合醫(yī)保部門完成醫(yī)療機構(gòu)端信息系統(tǒng)改造、維護工作，明確專人負責，及時、準確上傳相關(guān)費用信息。要嚴格按照省、市衛(wèi)健部門對各自醫(yī)院審批的日間手術(shù)和日間診療的病種進行收治與治療，醫(yī)療費用嚴格按照經(jīng)辦機構(gòu)的費用結(jié)算流程和要求，建立與之對應的工作制度，實施一次性結(jié)算，不得要求參保患者多次結(jié)算費用。
（三）日間手術(shù)醫(yī)保支付已納入省直醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，原則上實行日間手術(shù)和日間診療的病種醫(yī)療總費用不得高于原住院治療總費用；醫(yī)療機構(gòu)不得將與日間手術(shù)無關(guān)的門診費用納入日間手術(shù)申報范圍，也不得將日間手術(shù)應包含的費用轉(zhuǎn)移到門診收費；不得以醫(yī)療費用超過結(jié)算標準等為由，縮短治療周期、減少診療項目、拒絕或降低標準為參保人員提供醫(yī)療服務；對于需使用基本醫(yī)療保險支付范圍外的藥品或診療項目時，要做好參保人員的告知工作，在征得參保人員同意并簽字確認后方可開展，不得擅自增加參保人員個人負擔。
（四）定點醫(yī)療機構(gòu)要切實做好日間手術(shù)的管理工作，要在提供安全、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的同時，建立健全醫(yī)療費用控制機制，合理檢查、合理用藥、合理治療，努力降低醫(yī)療成本，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。要加強對相關(guān)工作人員和臨床醫(yī)師的業(yè)務培訓，加大省直基本醫(yī)療保險政策宣傳，合理引導參保人員就醫(yī)，對符合條件的參?；颊唛_展日間手術(shù)并按規(guī)定予以結(jié)算相關(guān)費用。
本通知自新醫(yī)保系統(tǒng)正式上線起執(zhí)行。
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甘肅省醫(yī)療保障服務中心
2021年7月30日
（公開屬性:主動公開）