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各區(qū)縣人力資源和社會保障局：

??? 根據(jù)《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案（試行）》的規(guī)定，從2011年7月1日起，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一按市級現(xiàn)行政策執(zhí)行，實現(xiàn)保障范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平統(tǒng)一。為確保市級統(tǒng)籌工作的順利實施，市局對黃山市市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)行政策有關(guān)規(guī)定進行了整理，現(xiàn)印發(fā)給你們，請各區(qū)縣按照市級現(xiàn)行政策規(guī)定做好相應(yīng)準(zhǔn)備，并認真貫徹實施。

二〇一一年六月二十日

黃山市市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

現(xiàn)行政策有關(guān)規(guī)定

一、實施范圍和對象：

本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位（含中央、省屬單位、外地駐黃單位），包括各類企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休（退職）人員、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員。

二、職工醫(yī)?；鸬幕I集：

1．職工醫(yī)保繳費基數(shù)：實行單位繳費基數(shù)和個人繳費基數(shù)分別申報核定，同一單位參加多項社會保險實行統(tǒng)一的繳費基數(shù)。

企業(yè)以上年度職工工資總額為基數(shù)繳納社會保險費，機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位等以參保職工上年度工資總額為基數(shù)繳納社會保險費，職工個人以本人上年度月平均工資為基數(shù)繳納社會保險費。個人繳費基數(shù)低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%計繳；超過300%的部分不計入繳費基數(shù)。

單位繳費基數(shù)不得低于全部參保職工當(dāng)期個人繳費基數(shù)之和。職工個人應(yīng)繳納的社會保險費由單位依法代扣代繳，職工本人每年要對單位為其申報的繳費基數(shù)予以確認。

2．職工醫(yī)保繳費費率：以單位參保的，繳費費率為8 %（單位 6%，個人2 %）；退休人員按每人每月25元的標(biāo)準(zhǔn)繳納調(diào)節(jié)金。退休人員個人不繳納職工醫(yī)保費。靈活就業(yè)人員退休后、參保單位臨時聘用人員退休后個人不繳調(diào)節(jié)金。

以靈活就業(yè)人員身份參加基本醫(yī)療保險的，建立個人帳戶的以上年度全省職工月平均工資的60%為基數(shù)，按8%的比例繳納基本醫(yī)療保險費；不建立個人帳戶的以上年度全省職工月平均工資的60%為基數(shù)，按5%的比例繳納基本醫(yī)療保險費。即：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)的通知》（黃人社秘〔2011〕391號）。

3．職工醫(yī)保最低繳費年限：

（1）職工醫(yī)保制度實施后參加工作的參保人員，最低繳費年限為男30年、女25年，職工醫(yī)保制度實施前參加工作的參保人員, 剩余工作年限(指距法定退休時間,下同)大于最低繳費年限的，執(zhí)行最低繳費年限的規(guī)定，小于最低繳費年限的，最低繳費年限為剩余工作年限。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到最低繳費年限的，退休后個人不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇；未達到最低繳費年限的，可以補繳費至最低繳費年限，補繳基數(shù)和繳費比例按辦理補繳手續(xù)時的標(biāo)準(zhǔn)確定。即：執(zhí)行《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家勞動和社會保障部〈城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定〉的通知》（黃勞辦字[2000]74號）。

（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施后參加工作的職工，醫(yī)療保險繳費年限達不到最低繳費年限的，可以選擇在參保時一次性補齊差額年限的費用，也可以選擇按統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定分次予以補齊。即：執(zhí)行《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施后參加工作的職工參加醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險〔2007〕34號）。

三、職工醫(yī)保基金的配置

在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部記入個人帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩個部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分按年齡分段記入個人帳戶。

1．職工醫(yī)保個人賬戶配置基數(shù)：在職職工按本人繳費基數(shù)作為其個人賬戶的配置基數(shù)；退休人員個人帳戶配置基數(shù)：屬社保經(jīng)辦機構(gòu)社會化發(fā)放基本養(yǎng)老金的退休(退職)人員，以社保部門發(fā)放的養(yǎng)老金為個人帳戶配置基數(shù)；機關(guān)事業(yè)單位的退休人員，（含已參加企業(yè)養(yǎng)老保險的機關(guān)事業(yè)單位在聘在崗勞動合同制工人退休的人員），以組織人事部門核準(zhǔn)的退休費為個人帳戶配置基數(shù)。

1953年底前參軍轉(zhuǎn)業(yè)和復(fù)員到企業(yè)工作退休人員的生活困難補助費，在企業(yè)退休的1953年底以后入伍的“參戰(zhàn)參試”退役戰(zhàn)士的生活困難補助費也列入配置醫(yī)療保險個人賬戶基數(shù)。

事業(yè)單位轉(zhuǎn)企前退休的人員按企業(yè)辦法增加的養(yǎng)老金與按事業(yè)單位辦法增加退休費的差額部分也列入配置醫(yī)療保險個人賬戶基數(shù)。

無養(yǎng)老金無退休費的達到法定退休年齡的參保人員，以上年度黃山市企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金為個人帳戶配置基數(shù)。

2．職工醫(yī)保個人賬戶記入比例。在職職工的個人帳戶（包括個人繳費和單位繳費劃入部分）以本人繳費工資為基數(shù)，45（含）歲以下的記入2.8%；45歲以上的記入3.6%，退休人員按本人養(yǎng)老金或退休費的4.2%記入個人帳戶。即：執(zhí)行《關(guān)于部分調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（黃勞社醫(yī)險〔2007〕37號）。

四、職工醫(yī)保待遇：

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開核算，分開管理，不得相互擠占。個人帳戶主要支付門診醫(yī)療費用，也可用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用及統(tǒng)籌基金支付時須個人自付的部分。統(tǒng)籌基金按照以收定支，收支平衡的原則，主要支付住院時起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下，個人自付部分以外的醫(yī)療費用，以及規(guī)定病種的大額門診費用。即：執(zhí)行《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（黃政[1999]16號）。部分內(nèi)容調(diào)整執(zhí)行以下文件：

1．住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額：

（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員年住院次數(shù)、入住醫(yī)院類別、參保人員類別確定、具體標(biāo)準(zhǔn)詳見下表：

即：執(zhí)行《關(guān)于公布市本級2005年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額的通知》（黃勞社[2005]11號）

（2）住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例：

即：執(zhí)行《關(guān)于黃山市醫(yī)療保險有關(guān)政策調(diào)整的通知》（黃政〔2002〕22號）

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬元。即：執(zhí)行《關(guān)于部分調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險〔2008〕30號）。

2、用藥范圍：

（1）參保人員住院治療使用乙類藥品的費用先由參保人員自付10%，其余再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的比例支付。即：執(zhí)行《關(guān)于部分調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（黃勞社醫(yī)險〔2007〕37號）。

（2）基本醫(yī)療保險藥品目錄：《安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》。即執(zhí)行《安徽省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)〈安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄〉的通知》（皖人社發(fā)〔2010〕70號）。

3、診療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)：

執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法〉的通知》（黃政辦[2001]17號）。部分內(nèi)容調(diào)整執(zhí)行以下文件：

（1）血液透析、腹膜透析，個人自付10%后，再由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于部分調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（黃勞社醫(yī)險〔2007〕37號）。

（2）應(yīng)用X-射線計算機體層攝影裝置（CT）……等其他單項收費每次超過150元的檢查項目，個人自付10％后，再由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整部分城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險〔2010〕8號）

（3）治療項目及醫(yī)用材料類中規(guī)定的：其他單項收費每次超過300元的治療項目個人自付10％后，再由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整部分城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險〔2010〕8號）

（4）心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置換材料（統(tǒng)稱醫(yī)用特殊材料）國產(chǎn)個人自付10%、進口個人自付30%，再由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整部分城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險〔2010〕8號）。

（5）應(yīng)用立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）進行治療的費用，個人自負20%，再由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于黃山市醫(yī)療保險有關(guān)政策調(diào)整的通知》（黃政〔2002〕22號）

（6）因病情需要輸血個人自付30%后，再由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。即：執(zhí)行《關(guān)于黃山市醫(yī)療保險有關(guān)政策調(diào)整的通知》（黃政〔2002〕22號）

4．醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)：

執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法〉的通知》（黃政辦[2001]16號）。

住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)：按照物價部門規(guī)定的普通住院病房雙人間床位費標(biāo)準(zhǔn)確定。即：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)住院床位費醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（黃醫(yī)管字〔2008〕7號）

5、特殊疾病門診管理：

執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付特殊門診費用管理規(guī)定〉的通知》（黃政辦[2001]15號）。部分內(nèi)容調(diào)整執(zhí)行以下文件：

（1）參保職工在門診治療特殊疾?。ú缓瑓⒄兆≡汗芾聿》N）的醫(yī)療費用，按年度結(jié)算報銷，在基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，個人在一個結(jié)算年度內(nèi)先自付500元后，統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%，統(tǒng)籌基金支付最高限額3000元。即：執(zhí)行《關(guān)于部分調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險〔2008〕30號）。

（2）特殊疾病病種：

惡性腫瘤（含白血?。┑姆暖?、化療； 慢性腎功能衰竭進行的血液透析或腹膜透析；器官移植術(shù)后抗排異治療。高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；慢性肺原性心臟病（出現(xiàn)右心衰竭的）；慢性心功能不全（出現(xiàn)心功能Ⅲ級表現(xiàn)）；冠心?。ǔ霈F(xiàn)心肌梗塞、缺血性心肌病表現(xiàn)，支架術(shù)后）；風(fēng)濕性心臟?。ǔ霈F(xiàn)心功能Ⅲ級表現(xiàn)，換瓣膜手術(shù)后）。腦血管意外后遺癥（出現(xiàn)偏身癱瘓，癱瘓側(cè)下肢肌力≤Ⅲ級）；慢性活動性肝炎（出現(xiàn)中度肝功能損害表現(xiàn)）；肝硬化（肝功能失代償期）；慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病綜合征（出現(xiàn)腎功能不全失代償期表現(xiàn)）；肺結(jié)核（出現(xiàn)慢性纖維空洞表現(xiàn)）；原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥；再生障礙性貧血（全血細胞減少，出現(xiàn)皮膚黏膜出血、口腔感染表現(xiàn)）；精神分裂癥；情感性精神??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（出現(xiàn)腎炎腎功能損害、嚴重貧血、心肌炎、心包炎表現(xiàn)）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，手足X光片改變表現(xiàn)）；強直性脊柱炎（出現(xiàn)脊柱強直、脊柱、骶髂關(guān)節(jié)X光片改變表現(xiàn)）；原發(fā)性震顫麻痹（帕金森綜合癥，60歲以上）；癲癇??；女性雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；重癥肌無力；銀屑?。B固性）。

即執(zhí)行：《關(guān)于印發(fā)〈黃山市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付特殊疾病門診費用管理規(guī)定〉的通知》（黃政辦〔2001〕15號）、《關(guān)于調(diào)整部分城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》（黃勞社醫(yī)險〔2010〕8號）

（3）特殊（慢性）疾病用藥及門診檢查項目范圍：執(zhí)行《關(guān)于調(diào)整黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付慢性疾病門診用藥及門診檢查項目范圍的通知》(黃人社秘[2011]35號)

五．就醫(yī)管理及費用結(jié)算

執(zhí)行關(guān)于印發(fā)《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理規(guī)定》、《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)和醫(yī)療管理規(guī)定》《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶管理規(guī)定》的通知》（黃勞字[2000]第8號）。

六．兩定單位管理

1．職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理: 執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈安徽省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法〉的通知》（勞社〔2008〕37號）

2．職工醫(yī)保定點零售藥店管理：執(zhí)行《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法〉的通知》（黃勞字[2000]5號）

3．職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)綜合考評：執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)綜合考評細則〉的通知》（黃勞社醫(yī)險〔2007〕28號）

4．．職工醫(yī)保定點零售藥店綜合考評：執(zhí)行《黃山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店綜合考評辦法》（黃勞社醫(yī)險〔2005〕30號）

5．．職工醫(yī)保“兩定”單位年審：執(zhí)行《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格年審辦法》和《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格年審辦法》（勞社字〔2002〕62號）