各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）>的通知》（滬人社醫(yī)〔2017〕430號(hào)）和《關(guān)于本市試行部分藥品集中采購后納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付的通知》（滬人社醫(yī)〔2016〕496號(hào)）文件規(guī)定，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審定，現(xiàn)公布和調(diào)整部分納入本市醫(yī)保支付藥品參保人員個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)（見附件）。
本通知自2017年12月1日起執(zhí)行。
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心
2017年11月24日
附件：
部分納入本市醫(yī)保支付藥品的參保人員個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)
?
|
序號(hào) |
類型 |
藥品名稱 |
劑型 |
規(guī)格包裝 |
國家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)（元） |
備注 |
|
1 |
新增 |
尼妥珠單抗 |
注射劑 |
10ml：50mg/瓶 |
1700 |
680 |
? |
|
2 |
新增 |
利妥昔單抗 |
注射劑 |
500mg/50ml/瓶 |
8289.87 |
3310 |
? |
|
3 |
新增 |
厄洛替尼 |
口服常釋劑型 |
100mg/片 |
142.97 |
57 |
? |
|
4 |
新增 |
索拉非尼 |
口服常釋劑型 |
0.2g/片 |
203 |
81 |
? |
|
5 |
新增 |
拉帕替尼 |
口服常釋劑型 |
250mg/片 |
70 |
28 |
? |
|
6 |
新增 |
阿帕替尼 |
口服常釋劑型 |
250mg/片 |
136 |
54 |
? |
|
7 |
新增 |
阿帕替尼 |
口服常釋劑型 |
375mg/片 |
185.5 |
74 |
? |
|
8 |
新增 |
阿帕替尼 |
口服常釋劑型 |
425mg/片 |
204.15 |
81 |
? |
|
9 |
新增 |
硼替佐米 |
注射劑 |
1mg/瓶 |
2344.26 |
930 |
? |
|
10 |
新增 |
西達(dá)本胺 |
口服常釋劑型 |
5mg/片 |
385 |
150 |
? |
|
11 |
新增 |
阿比特龍 |
口服常釋劑型 |
250mg/片 |
144.92 |
57 |
? |
|
12 |
新增 |
氟維司群 |
注射劑 |
5ml：0.25g/支 |
2400 |
960 |
? |
|
13 |
新增 |
依維莫司 |
口服常釋劑型 |
5mg/片 |
148 |
59 |
? |
|
14 |
新增 |
依維莫司 |
口服常釋劑型 |
2.5mg/片 |
87.05 |
34 |
? |
|
15 |
新增 |
來那度胺 |
口服常釋劑型 |
10mg/粒 |
866 |
340 |
? |
|
16 |
新增 |
來那度胺 |
口服常釋劑型 |
25mg/粒 |
1101.99 |
440 |
? |
|
17 |
新增 |
吉非替尼 |
口服常釋劑 |
250mg*10片/盒 |
— |
630 |
齊魯制藥（海南）有限公司 |
|
18 |
調(diào)整 |
曲妥珠單抗 |
注射劑 |
440mg（20ml）/瓶 |
7600 |
3040 |
? |
|
19 |
調(diào)整 |
貝伐珠單抗 |
注射劑 |
100mg（4ml）/瓶 |
1998 |
790 |
? |
|
20 |
調(diào)整 |
利妥昔單抗 |
注射劑 |
100mg/10ml/瓶 |
2418 |
960 |
? |
|
21 |
調(diào)整 |
厄洛替尼 |
口服常釋劑型 |
150mg/片 |
195 |
78 |
? |
|
22 |
調(diào)整 |
硼替佐米 |
注射劑 |
3.5mg/瓶 |
6116 |
2440 |
? |
|
23 |
調(diào)整 |
重組人血管內(nèi)皮抑制素 |
注射劑 |
15mg/2.4×10^5 U/3ml/支 |
630 |
250 |
? |
|
24 |
調(diào)整 |
達(dá)沙替尼 |
口服常釋劑 |
20mg*60?片/瓶/盒 |
— |
2120 |
AstraZeneca Pharmaceuticals LP |
|
25 |
調(diào)整 |
達(dá)沙替尼 |
口服常釋劑 |
50mg*60?片/瓶/盒 |
— |
4270 |
AstraZeneca Pharmaceuticals LP |
|
26 |
維持 |
埃克替尼 |
口服常釋劑 |
125mg*21片/盒 |
— |
570 |
貝達(dá)藥業(yè)股份有限公司 |
|
27 |
維持 |
吉非替尼 |
口服常釋劑 |
250mg*10片/盒 |
— |
950 |
AstraZeneca UK Limited
（阿斯利康制藥有限公司分裝） |
|
28 |
維持 |
伊馬替尼 |
口服常釋劑 |
100mg*60?片/盒 |
— |
5060 |
Novartis Pharma Schweiz AG |
|
29 |
維持 |
伊馬替尼 |
口服常釋劑 |
100mg*60?粒/盒 |
— |
340 |
正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司 |
|
30 |
維持 |
伊馬替尼 |
口服常釋劑 |
100mg*12?粒/盒 |
— |
70 |
正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司 |
|
31 |
維持 |
伊馬替尼 |
口服常釋劑 |
100mg*60?片/盒 |
— |
390 |
石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司 |
|
32 |
維持 |
伊馬替尼 |
口服常釋劑 |
100mg*60?片/盒 |
— |
400 |
江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司 |
|
33 |
維持 |
伊馬替尼 |
口服常釋劑 |
100mg*12?片/盒 |
— |
80 |
江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司 |
|
34 |
維持 |
達(dá)沙替尼 |
口服常釋劑 |
20mg*7/盒 |
— |
80 |
正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司 |
|
35 |
維持 |
達(dá)沙替尼 |
口服常釋劑 |
50mg*7/盒 |
— |
170 |
正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司 |
|
36 |
維持 |
西妥昔單抗 |
注射劑 |
100mg/20ml/瓶 |
— |
2290 |
Merck KGaA |
|
37 |
維持 |
尼洛替尼 |
膠囊 |
150mg*120?粒/盒 |
— |
16270 |
Novartis Pharma Schweiz AG |
|
38 |
維持 |
尼洛替尼 |
膠囊 |
200mg*120?粒/盒 |
— |
20410 |
Novartis Pharma Schweiz AG |
|
39 |
維持 |
舒尼替尼 |
膠囊 |
12.5mg*28?粒/瓶 |
— |
6490 |
Pfizer Italia S.r.l. |
說明：“序號(hào)”1-17為新增個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；“序號(hào)”18-25為調(diào)整個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；“序號(hào)”26-39為維持個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)的藥品。